XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: ÃœST EXTREMÄ°TE KIRIKLARI

<< | Ýçindekiler | >>

DİRSEK ÇEVRESİ ÇOK PARÇALI AÇIK KIRIKLARI

Çok parçalı açık dirsek çevresi kırıklarında tedavi yöntemleri konusundaki belirsizlikler devam etmektedir. Çok sık rastlanmayan, progroz bakımından çoğunlukla kötü, tedavisinde çeşitli zorluklar içeren kırıklardır.(1,2) 1990-1996 yılları arasında 15 dirsek çevresi açık parçalı kırığı kliniğimize başvurdu. Bunlar acil olarak debridman ve irrigasyonları yapıldıktan sonra eksternal fiksatör ile tespit edildiler. Bu fiksatörler humerus ve ulnaya tespit edilen çivilere uygulanan ve gerektiğinde dirsek seviyesinde hareketli cihazlardır. Onbeş hastamızın 3'ünde eksternal fiksatör uygulanamadı. Bunlar öncelikle olekranondan iskelet traksiyonuna alınarak izlendiler. Ancak buradaki amacımız her iki yöntemin sonuçlarını karşılaştırmak yerine, bu tip sorunu kırıklarda eksternal fiksatörün sağladığı avantajları belirlemek olacaktır.

Materyal ve Metod

1990-1996 yılları arasında 15 dirsek çevresi açık çok parçalı kırığı olan hastanın 12'si eksternal fiksatörle, 3'ü konservatif (iskelet traksiyonu) yöntemle tedavi edildi. Bunlarda etyoloji; ateşli silah yaralanması, trafik kazası ve yüksekten düşmeydi. Hastaların 3'ünde radial sinir 1'inde ulnar sinir yaralanmıştı. Bir hastamızda brakial arter yaralanması vardı ve safen ven graftiyle revaskülarizasyon sağlandı. Tüm hastalarda humerus suprakondiler bölgede çok parçalı kırık vardı. Beş hastada olekranon, 2 hastada radius cisim kırığı, 5 hastada ise diğer ekstremite ve sistem yaralanmaları vardı.

1990-1996 yılları arasında 15 hastamız en uzun 57, en kısa 6 ay, ortalama olarak 30.5 ay takip edildi. Eksternal fiksatörler ortalama olarak yaralanmadan 2.8 ay sonra çıkartıldı. Hastalar ortalama olarak 3.4 ay rehabilitasyon programına alındılar. Hasta başına ortalama 3.2 cerrahi girişim gerçekleştirildi. Bunların çoğu debridman, diğerleri ise tendon transferleri, kaydırma osteotomileri, greftleme ve flep kaydırma idi.

Cerrahi Teknik

Hastalar acil serviste ekstremitenin vaskülaritesi yönünden değerlendirildikten ve ek yaralanmalar incelendikten sonra, debridman ve yıkama için ameliyathaneye alındılar. Nekrotik dokuların proksimal-1/3 orta kristasına genellikle 2 Steinman çivisi uygulandı. Fiksatör üzerindeki eklemin tam troklea hizasında yer alabilmesini sağlamak için eksternal fiksatörün gövdesinde multipl delikler vardır. Traksiyonla ligamentotaksis ve olabildiğince redüksiyon sağlandıktan sonra, oynar menteşe kilitlendi ve yumuşak dokular kapatıldı. Çok parçalı olmasına karşın yumuşak doku bağlantısı olan en küçük fragmanlar bile korundu. Kemiklerin üzeri yumuşak dokular ile örtüldü. Hastaların hepsinde genellikle ikinci bir debridmana (çoğunlukla enfeksiyon nedeniyle) gerek duyuldu. Bu nedenle açık kalan kısımların kapatılması, sekonder olarak cilt greftlemesi veya lokal flepler ile gerçekleştirildi (ikinci veya daha sonraki girişimlerde). İleri dönemde eğer sekestrektomi nedeniyle kemik defekti oluştu ise, yumuşak doku iyileşmesi sonrası proksimal humerustan osteotomi yapılarak kemik transferi (kaydırma) gerçekleştirildi. Kaydırma sonrası kırık uçları karşı karşıya gelmesine rağmen dirsek ankiloze ise, psödoartrozlu olarak kalması tercih edildi (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Üç hastamızda radial sinir, bir hastamızda ise ulnar sinir lezyonu vardı. Debridmanlar ve enfeksiyonlar sonrası gelişen geniş skar dokularının altındaki bu uzun sinir defektlerinin greftlenmesi yerine daha ileri dönemde tendon tranferleri ile önkol, el bileği ve el hareketlerini düzeltmeyi (restore etmeyi) tercih etmekteyiz.

Sonuçlar

Hastaların sonuçları radyografik ve klinik olarak incelendi. Burada ortaya çıkan sonuç, radyolojik ve klinik görüntülerin iyi olmamasına karşın, fonksiyonel sonuçların ilk yaralanma dikkate alındığında ortalama olarak yeterli oluşudur. Damar sinir yaralanması olmayan çok parçalı kırığı ve yumuşak doku defekti olan olgularda rehabilitasyon programı sonrası dönemde ortalama 70° fleksiyon-ekstansiyon ve ortalama 105° rotasyon genişliği vardı. Buradaki fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareketleri aktif olarak yapılan hareketleri belirtmektedir. Fonksiyonel olarak bu dirseklerle hastalar kişisel bakım ve günlük aktivitelerinde sorunla karşılaşmamaktadır. Tendon transferi yapılan olgularda pasif dirsek hareketleri bakımından sinir yaralanması olmayan gruptan farkı yoktur. (Ancak önkol el bileği ve el fonksiyonları bakımından tatminkar sonuçlar elde edilememiştir.)

Klinik görünüm bakımından dirsekler skatrize ve atrofiktir. Görünüm olarak tatminkar değildir. Radyolojik olarak hastalarda dirsek ankilozu, psödoartroz, myozitis ossifikans, osteoporoz ve kötü kaynama (malunion) vardır. Bunların fonksiyonel açıdan daha iyi bir kazanç sağlayacağı düşünülmediği sürece bize göre düzeltilmeğe gerek yoktur. Psödoartrozsuz olgularda hareket sınırların arttırmak amacıyla ileri dönmede total protez girişimleri düşünülebilir. (Ancak yumuşak doku bakımından buna uygun bir hastamız olmadı.)

Tartışma

Dirsek çevresi çok parçalı açık kırık halen ortopedide tartışılan bir konudur. Beraberinde, çoğunlukla yumuşak doku sorunu da içermektedir. Genellikle tedaviye rağmen iyi bir rehabilitasyon programı takip edilmediğinde prognozu kötüdür.l,2 Bu nedenle psödoartrozlu hareketli bir dirsek, çoğu zaman hareketsiz fakat tam kaynama elde edilmiş dirseğe tercih edilmelidir.

Açık çok parçalı dirsek çevresi kırıklar yüksek enerjili travmalar (ateşli silah, trafik kazası, iş kazası) sonucunda oluşmaktadır.(1) Damar sinir ve kas yapılardaki ağır yaralanmalar çoğunlukla eşlik etmektedir.(3) Cilt genellikle oldukça parçalanmıştır ve genellikle kemik yapıları kapatamaz. Eklem kapsülü parçalanmışsa eklem dış ortamla ilişki halindedir ve enfeksiyon riski oldukça yüksek olup, ileride ankiloza neden olmaktadır. Parçalanma çoğunlukla suprakondiler bölgeyi içermesine rağmen, sıklıkla olekranon ve 1/3 proksimal radius cisim kırıkları da eşlik etmektedir.3,4 Acil koşullar altında bu tip yaralanmalar ameliyathanede debridman ve yıkama yapıldıktan sonra, ek yumuşak doku hasarları değerlendirilir. Damar yaralanma dışında sinir yaralanmasına acil olarak girişimde bulunmuyor, etraf dokular tamamen iyileştikten sonra değerlendiriyoruz. Önkol, el bileği ve el fonksiyonları için sinir rekonstrüksiyonu yerine tendon transferlerini tercih etmekteyiz.

Bu tip kırıkların tedavisinde yapılabilecek girişimler içinde tercihimizi eksternal fiksatörden yana kullanıyoruz. Bu alternatif girişimler şunlar olabilir: Tablo 1

1) multipl çivilerle tesbit

2) plak-vida tesbiti

3) iskelet traksiyonu ve konservatif yöntemler

4) eksternal fiksatörler.

Multipl çivilerle tespit yeterli stabilizasyon sağlayamaz. Plak ve vida tesbitleri açık ve çok parçalı olan bölgede, üzeri de çoğunlukla kapatılamadığından sorunlara sebep olabilir. İskelet traksiyonu olekranon kırığı eşlik ettiğinde uygulanabilecek bir yöntem değildir. Ayrıca uzun süreli olarak hastayı yatağa bağlar ve hastane enfeksiyonlarına sebep olur. Eksternal fiksatör kullanmakta amaçladığımız noktalar şunlardır:

1 ) Kaynama süresi boyunca dirsek dışındaki eklemleri tesbit etmemek.

2) Yara iyeleşmesini kolay takip etmek ve çoğunlukla gelişen enfeksiyon tedavi edebilmek.

3) Nasıl olursa olsun dirsekte bir hareket kalması için iyileşme boyunca dinamizasyon sağlamak.

4) Kısa süreli hastanede kalma.

5) Daha sonra yapılacak yumuşak doku ve klinik rekontrüksiyon şansını korumak.(2,4,5)

Takipler boyunca çoğu hastada enfeksiyon gelişti. Bunlara sekestrektomi ve tekrarlayan debridmanlar yapıldı. Bu arada dinamizasyona devam edildi. Gelişen defektlerden sonra 4 hastamızda yapılan kaydırma osteotomileri ile kemik desteği sağlanmaya çalışıldı. Bu hastalarda dirsek ekleminden çok bu psödoartroz hattından hareket olmaktadır. Enfekte olan olgularda dirsekler çoğunlukla ankilozedir. Ankiloze dirsek varlığında bu psödoartrozların tedavi edilmemesi görüşündeyiz.(5)

Sonuç olarak dirsek çevresi çok parçalı açık kırıklarda eksternal fiksatörle, iyileşme ve prognoz bakımından daha olumlu sayılabilecek sonuçlar alabilmekteyiz.

Referanslar

1. Amis AA; Miller JH The mechanisms of elbow fractures: an investigation using impact tests in vitro. Injury. 1995 Apr. 26(3). P. 163-8.

2. Jupiter JB; Mehne DK Trauma to the adult elbow and fractures of the distal humerus Skeletal Trauma W.B. Sauders Co. 1992 P. 1125

3. Moneim MS; Garst JR Vascular injuries associated with elbow fractures and dislocations Int Angiol. 1995 Sep. 14(3). P 307-12.

4. Pouliquen JC Supracondylar elbow fractures J Pediatr Orthop. 1993 Mar-Apr. 13(2). P 270.

5. Turan s; Girgin O; Onbaşıoğlu Ş; Aydemir A Eklem içine uzanan kırıklarda eksternal fiksatör uygulamalarımız Eksternal Fiksatörler, Damla Matbaacılık İstanbul 1995 P. 224.