XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: ÃœST EXTREMÄ°TE KIRIKLARI

<< | Ýçindekiler | >>

ÇOCUK SUPRAKONDİLER HUMERUS KIRIKLARIN TEDAVİSİNDE PERKÜTAN ÇİVİLEME SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Distal humerus kırıkları çocuklarda dirsek çevresi kırıklarının en sık görülenidir. Bu bölgede kırık komplikasyon oranı yüksek olup bunlardan en korkulanı Volkmann iskemik kontraktürüdür. Bunun yanısıra deformite gelişimi de sanıldığından daha fazladır. Sonç deformitesini belirleyen etkenler başlangıç redüksiyonunun yeterliliği, bu redüksiyonun korunması ve epifiz remodelingidir. Özelikle fleksiyon tipi kırıklarda redüksiyonu korumak zor olduğundan veya distal fragmanı rotasyonunun fazla olup ideal redüksiyonun elde edilmediği hallerde deformite riski artmaktadır.

Cerrahi Morbiditeyi arttırmadan redüksiyonu korumanın en basit ve etkili yöntemi perkütan çivilemedir.

Materyal ve Metod

SSK Ankara Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Nisan 1992 ve Nisan 1993 tarihleri arasında suprakondiler humerus kırığı nedeniyle ameliyat edilmiş 53 hastadan kontrole gelen 40 hasta bu çalışmaya dahil edildi. Hastaların 22'si erkek, 18'i ise kızdı. Yaş ortalaması 6.5 idi (3.5.-9 arasında). Olguların 17'sinde açık redüksiyon ve perkutan tespit (ARPT), 23 tanesinde ise kapalı redüksiyon ve perkütan tespit (KRPT) uygulandı. Perkütan tespt için çapraz Kirchner telleri kullanıldı. Tellerin uçları bükülerek cilt dışında bırakıldı. İlk tercih edilen yöntem daima kapalı redüksiyon oldu. Ancak anestezi altında uygun kapalı redüksiyon elde edilememişse veya dolanım sorunu varsa açık redüksiyona başvuruldu. Açık redüksiyon yapılan olgularda triseps tendonu korundu. Hastalar herhangi bir sorun çıkmazsa ameliyat sonrası ikinci gün taburcu edildiler. Açık redüksiyon yapılan hastalardan beş tanesine hastanemize başvurmadan önce kırıkçı tarafından müdahale edilmişti ve dirsekleri ileri derecede ödemliydi. Bu nedenle kapalı redüksiyon hiç denenmeden doğrudan açık redüksiyon uygulandı.

Genel olarak ameliyat sonrası üçüncü haftada çapraz tespit telleri çıkarılıp harekete izin verildi (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Sonuçlar

Hastaların ameliyat sonrası 6. haftada, 6. ayda ve son kontrollerinde taşıma açıları, Bauman açıları ve hareket sınırları sağlam ekstremiteleri ile karşılaştırıldı. Bu sonuçlar aşağıdaki tablolarda sunulmuştur: Tablo 1

Üç olguda son kontrolde kubitus varus deformitesinin gelişmiş olduğu gözlenmiştir. iki olguda ise erken ameliyat sonrası dönemde bir tanesi sonradan kendiliğinden düzelen, iatrojenik ulnar sinir lezyonu görülmüştür.

Tartışma ve Sonuç

Perkütan tespit çocuk suprakondiler humerus kırıklarının tedavisinde kabul edilen bir yöntemdir. Çocuk hastalara tedavi yaklaşımında tercih edilen yöntemin morbiditesinin az olması yanısıra, büyüme üzerine etkisinin de en az olması büyük önem taşır.

Dirsek çevresi kırıklarından sonra Volkmann iskemik kontraktürü eskisi kadar sık görülmüyorsa da bu risk daima vardır. Bu nedenle immobilizasyon pozisyonu ve tesbit cihazının sıkılığı büyük önem taşır.

Perkütan fiksasyon dolanımı etkilemeyecek rahat bir pozisyonda tespite olanak sağlamaktadır. Kapalı redüksiyon ve perkütan fiksasyonun uygulanmış olgularda hastanede kalış süresi daha kısa ve kompartman sendromu riski daha düşüktür. (1,2,3) Ameliyatta yumuşak doku yaralanması da daha az olduğundan miyositis ossifikans riski de daha azdır(4). Başlıca dezavantajları ise çivinin neden olduğu nörolojik yaralanmalar ve çivi yolu enfeksiyonlarıdır.

Ekstansiyon tipi kırıklarda redüksiyon dirseğin fleksiyona getirilmesi ile genellikle sağlanır, ancak anatomik değilse koronal tilt ve kubitus varus riski artar. Bu durum horizontal malrotasyonu olanlarda daha fazladır(3). Dolanım bozukluğu riski nedeniyle yeterli fleksiyon verilemezse genellikle redüksiyon kaybı ile sonuçlanır. Ayrıca fleksiyon tipi kırıkları atelle kontrol altına almakta zordur.(3,4)

Açık redüksiyon fleksiyon tipi veya redükte edilemeyen kırıklarla, dolanım bozukluğu olanlarda endikedir.(4,5,6) Bu durum özellikle posterior keside ve triseps tendonunun kesildiği olgularda daha fazla olmak üzere eklem sertliğine yol açar.5 Traksiyon ile tedavide de eklem sertliği riski yüksek olup, hastanede kalış süresi de daha uzundur.(2,5)

Suprakondiler humerus kırıklarının en önemli geç sekeli kubitus varus deformitesi olup bu oran farklı serilerde %20 ile %33 arasında değişmektedir.(1,2,5,7) Açık redüksiyonda da bu risk yüksek olup bunu önlemek için ameliyatta Bauman açısı ölçümü önerilmiştir.l Bauman açısı ve taşıma açısı arasında istatistiksel bir ilişki gösterilmiş olup, Bauman açısı arttıkça taşıma açısı da artmaktadır. Ancak Bauman açısına bakarak taşıma açısındaki değişiklikleri öngörmek olası değildir.(5) Ayrıca remodelling ile de Bauman açısında anlamlı bir değişiklik beklenilmemelidir.(8) Perkütan fiksasyon için tanımlanan çapraz tel kullanımırida ulnar sinirin zedelenme riski vardır.(5) Olekranonda olan transartiküler tespitte veya hemen lateralinde iki çivi ile tespitte ise ekstansiyon kısıtlılığı ve eklem enfeksiyonu riski bildirilmiştir. (3,9) Tek lateral çivi kullanımında ise fiksasyon kaybı olmaktadır.(10)

İki olgumuzda bir tanesi sonradan tamamen düzelen ulnar sinir lezyonu görülmüştür. Bunun cerrahi hataya bağlı olduğunu düşünüyoruz. Her iki hasta grubu arasında Bauman açısı farkı 6. haftada anlamlıyken (t = 1.515, p < 0.05), 6. ayda ve son kontrollerde anlamlı bulunmamıştır. Yine 6. haftada iki grup arasındaki taşıma açısı değişimleri anlamlıyken (t = 1.379, p < 0.05), altıncı ayda ve son kontrollerde anlamlı bir fark bulunamamıştır. Buna karşılık açık redüksiyon ve perkütan tespit yapılan olgularda geç dönemde fleksiyon ve ekstansiyon kısıtlılığı kapalı redüksiyon ve perkütan fiksasyon yapılan olgulardan daha fazladır.

Sonuç olarak her iki yönteminde sonuçları birbirine yakındır ancak eklem sertliğinin biraz daha az olması nedeniyle kapalı redüksiyon ve perkütan çivilemenin ilk tercih edilecek yöntem olması gerektiğini düşünüyoruz.

Referanslar

1. Aronson DD; Prager BL: Supracondylar fractures of the humerus in children. Clin. Orthop. 219: 174-83, 1987.

2. Boyd DW; Aronson DD: Supracondylar fractures of the humerus, a prospective study of the percutaneous pinning. J. Pediatr. Orthop. 12: 789-94, 1992.

3. Fowles JV; Kassab MT: Displaced supracondylar of the elbow in children. J. Bone Joint Surg. 58: 490-500, 1974.

4. Wilkins KE: Fractures and dislocations of elbow region. Fractures, Volume 3, JB Lippincott Co.: p.363, 1984.

5. Kallio PE; Foster BK; Paterson DC: Difflcult supracondylar elbow fractures in children, analysis of percutaneous pinning technique. J. Pediatr. Orthop. 12:11-15, 1992.

6. Kekomaki M; Luoma R; Rikalainen H; Vilkki P: Operative reduction of a difficult supracondylar extension fracture of the humerus. J. Pediatr. Orthop., 4:13, 1984.

7. Arino VC, Lluch EE; Ramirez AM et al: Percutaneous fixation of supracondylar fractures of the humerus in children. J.Bone Joint Surg. 59-A: 914, 1977.

8. France J; Strong M: Deformity and function in supracondylar fractures of the humerus in children. J. Pediatr. Orthop., 12: 398, 1992.

9. Childress HM: Transarticular pin fixation in supracondylar fractures in children. J. Bone Joint Surg. 54A: 548-552, 1972.

10. Danielson L; Petterson H: Open reduction and pin fixation of severly displaced supracondylar fractures of the humerus in cildren. Acta Orthop. Scand. 51: 289, 1980.