XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: ÃœST EXTREMÄ°TE KIRIKLARI

<< | Ýçindekiler | >>

DİSTAL RADİUS KIRIKLARINDA CERRAHİ ve KONSERVATİF TEDAVİ PROSPEKTİF KLİNİK ÇALIŞMA SONUÇLARI

Distal radius kırıkları çok sık görülen ve kalıcı şekil ve işlev kusurlarına neden olabilen kırıklardır. Abraham Colles'in yaklaşımı, uzun dönem sonuçlarının irdelenmesi ile yerini yeni arayışlara bırakmaktadır.

Radius distal uç kırıkları demografik özellikleri farklı iki grupta yoğunlaşmaktadır. Birinci ve daha geniş olan grup (6,7). Dekatta osteoporotik gruptur. Bu gruptaki kırıklar daha düşük enerjilerin absorbsiyonu ile oluşmaktadır. İkinci grup ise genç erişkin hastalardır. Bu grupta kırıklar trafik ve iş kazaları ve yüksekten düşmeler gibi daha yüksek enerjiler ile oluşmaktadır. Distal radius kırıkları çok sık görülmesine ve belki de travmatoloji literatüründe en çok üzerinde durulan konulardan olmasına rağmen anatomik özellikleri, en uygun tedavi seçenekleri ve sonuçlarının değerlendirilmesi yönleri ile halen zorluklar içermektedir. Frykman,(1) Melne,(2) AO(3) ve Rayhack(4) gibi çok sayıda sınıflandırma sistemi güncelliğini korumaktadır. Kliniğimizde araştırmaya ve bilgisiyar dökümantasyonuna uygunluğu nedeni ile AO sınıflaması yeğlenmektedir. Pek çok travma merkezinin kabul ettiği gibi sınıflamalar daha çok anlatım kolaylığı sağlamakta; cerrahi planlamayı ve sonraki değerlendirmeleri doğrudan etkilememektedir.(5)

Tedavi sonrası sonuçlarının değerlendirilmesi de yine pek çok sorunlar içermektedir.(6) Direkt radyolojik ölçümler, hareket sınırlarının belirlenmesi, güç ölçümleri,(7) ağrı ve fonksiyonların değerlendirilmesi(8) tedavi sonuçlarının değerlendirilmesine olanak sağlamakla birlikte standardizasyonları güç olmaktadır.

Biz bu yazıda distal radius kırığı olan hastalarımızda süregiden bir çalışmanın öğesi olarak elde ettiğimiz normal radyolojik değerleri ve güç ölçümlerini aktarıyor ve 14 aylık bir izlem süresi sonunda varılan sonuçları irdeliyoruz.

Materyal ve Metod

Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı, el ve Üst Ekstremite Cerrahisi ve Ortopedi Rekonstrüktif Mikrocerrahi Grubun'nda 15 Nisan 1995 ile 15 Temmuz 1996 tarihleri arasında 73 bayan ve 29 erkek olmak üzere 102 hasta distal redius kırığı tanısı ile tedavi gördü.

Lokomotor sisteme veya diğer sistemlere ait bulguları olan hastalar bu yönleri ile uygun tedaviye alınır iken distal radius kırıkları da klinik disiplinimiz dahilinde tedavi edildi.

Bu hastalarda başvuru anında zedelenmiş olan önkolun dirsek tam ekstansiyonda iken ön-arka ve dirsek 90 derecede fleksiyonda iken yan direkt radyogramları elde edildi. Hastanın mesleği, yaşı, hekimden beklentileri, kırığın redükte edilebilirliği, redüksiyonun korunabilirliği ve eklem yüzünün anatomik bütünlüğü gibi kriterler gözönünde tutularak tedavi konservatif veya cerrahi metodlara yönlendirildi. 2 hastada doku kaybı ve 3 hasta akut nöral disfonksiyon nedenleri ile mutlak cerrahi tedavi uygulandı. 102 hastanın bilateral kırıklı üçü ve karşı tarafta patolojik radyolojik bulguları olan ikisi popülasyon normallerinin belirlenmesi için yapılan ölçümlere alınmadı.

Yaş ortalaması 51 olan konservatif tedavi grubunda başvuru anındaki direkt radyolojik incelemelere ek olarak redüksiyon sonrası, birinci hatta sonrası, beşinci hafta sonrası ve son kontrollerde de direkt radyolojik incelemeler yapıldı. Konservatif tedavi amacı ile 88 (69 bayan, 17 erkek) hastaya kırığa uygun redüksiyon sonrası atel veya alçı ile dış tesbit uygulandı. Kontrollerde pozisyon kaybı saptanan hastalarda yeniden menipulasyon ve dış tespit tekrarı yapıldı. Başvuru anında veya ilk kontrollerde yeterli pozisyonda olmasına rağmen erken dönemde pozisyon kaybı olan 4 hastaya cerrahi yöntemler ile tedavi uygulandı.

Yaş ortalaması 40 olan cerrahi tedavi grubunda da ilk grupta olduğu gibi radyolojik değerlendirme yapıldı. Cerrahi olarak 2 kapalı redüksiyon-per kutan çivileme, 7 kapalı redüksiyon-eksternal fiksasyon, 3 açık redüksiyon-per kütan çivileme, 6 açık redüksiyon-eksternal fiksasyon ve çivileme kombinasyonlarına ek olarak kemik kaybı görülen 11 hastaya otolog spongioz greftleme uygulandı. Bu çalışmada yer alan hiçbir hastada fiksasyon amacı ile plak ve vida kombinasyonu kullanılmadı. Eksternal fiksatör(9) olarak Orthofix küçük fiksatörü kullanıldı.

Ortalama 14 ay sonunda yapılan kontrollerde iki tarafın radyoloöik değerlendirmeleri ve güç ölçümleri bu çalışmada doğrudan görev almayan ve çalışmanın içeriği hakkında bilgi sahibi olmayan bir öğretim üyesi gözetiminde yapıldı. Bu son kontrolde radyolojik olarak radyal inklinasyon açısı, radyal yükseklik ve volardorsal palmar tilt,(10) klinik olarak da kavrama ve kıstırma gücü ölçümleri yapıldı. Son kontrolde konservatif izlenen hastaların 53'üne ve cerrahi tedavi gören hastaların tümüne ulaşıldı. Tedavi sonrası radyolojik ölçümler; tedavi öncesi değerler ve sağlıklı tarafın normal popülasyon değerleri ile, güç ölçümleri ise sağlıklı tarafın normal popülasyon değerleri ile karşılaştırıldı. İstatistik değerlendirmeye uygun objektif veriler elde edebilmek amacı ile son kontrolde Jamar dinamometresi (J.A. Preston, Clifton, NJ) ve pinchmeter (J.A. Preston, Clifton, NJ) ile sağlam ve tedavi görmüş tarafların kuvvet ölçümleri yapıldı. Cerrahi tedavi uygulanan hastalar da aynı yöntem ile değerlendirildi. Radyolojik ve klinik ölçümlerde elde edilen değerler StatView, Abacus Concepts 1992, P. Spector altında ANOVA ve t-testi ile analiz edildi.

Sonuçlar

Bu hastalarda distal radius kırıkları AO sınıflamasına göre 47'si "A", 41'i "B" ve 14'ü "C" grubunda yer aldı. Hastanın mesleği, yaşı, hekimden beklentileri ve tablo 1'de belirtilen ve ünversal kabul gören kriterler gözönünde tutularak 84 hasta konservatif 18 hasta cerrahi olarak tedavi edildi.

Bu çalışmaya katılan tüm hastalar ele alındığında bu popülasyonda sağlam tarafta normal radial yükseklik 12 mm (8-15 mm, 5D:2), normal radial eğim 23.5 derece (13-30 derece, 5D:3.5), normal palmar eğim 6 derece (-10-20 derece, 5D:7.5), normal kavrama gücü 37.4 kg (14-62 kg, 5D:12) ve normal kıstırma gücü 9.5 kg (415 kg, 5D:2.5) olarak bulundu.

Konservatif tedavi öncesi ortalama 8.6 mm olan radius'ta uzunluk, kırıktarafın son kontrolünde ortalama 10 mm bulundu. Normal değere göre bu fark anlamsızdı. Konservatif tedavi öncesi ortalama 17.5 derece olan radyal inklinasyon, kırık tarafın son kontrolünde ortalama 21 derece bulundu. Normal değere göre bu fark anlamsızdı. Konservatif tedavi öncesi ortalama -11 derece olan volar eğim, kırık tarafın son kontrolünde ortalama 3 derece bulundu. Normal değer olan 6 dereceye göre bu fark %99 güven aralığında anlamlı bulundu.

Cerrahi tedavi öncesi ortalama 1 mm olan radiusta uzunluk, kırık tarafın son kontrolünde ortalama 12.8 mm bulundu. Normal değere göre bu fark anlamsızdı. Cerrahi tedavi öncesi ortalama 18.6 derece olan radyal inklinasyon, kırık tarafın son kontrolünde ortalama 24.7 derece bulundu. Normal değere göre bu fark anlamsızdı. Cerrahi tedavi öncesi ortalama 18.6 derece olan radyal inklinasyon, kırık trafın son ontrolünde ortalam 24.7 derece bulundu. Normal değere göre bu fark anlamsızdı. Cerrahi tedavi öncesi ortalama -12 derece olan volar eğim, kırık tarafından son kontrolünde ortalama 2.2 derece bulundu. Normal değere göre bu fark anlamsızdı.

Konservatif tedavi yapılan hastalarda kırık tarafın 14 aylık izlem sonrası kavrama gücü ortalama 27.7 kg idi. Kavrama gücündeki bu düşme %99 güven aralığında anlamlı bulundu. Bu grupta kıstırma gücü 14 aylık izlem sonrası 7.7 kg idi. Kıstırma gücündeki bu düşme %95 güven aralığında anlamsızdı.

Cerrahi tedavi yapılan hastalarda kırık tarafın 14 aylık izlem sonrası kavrama gücü ortalama 24 kg idi. Kavrama gücündeki bu düşme %99 güven aralığında (t-testinde p < 0.001 ) anlamlı idi. Bu grupta kıstırma gücü 14 aylık izlem sonunda 7.5 kg idi. Kıstırma gücündeki bu düşme %95 güven aralığında anlamsızdı.

Radyal uzunluktaki, radyal inklinasyondaki ve palmar eğimdeki kayıplar ile kavrama gücündeki ve kıstırma gücündeki kayıpların korelasyon analizleri yapıldığında kavrama gücündeki kayıba palmar eğimdeki kayıbın eşlik ettiği görüldü. (Pearson korelasyon katsayısı 0.30, p < 0.05). Diğer değişkenler arasındaki korelasyon daha düşüktü.

Tartışma

Bu bildiri distal radius kırıkları üzerine kliniğimizde süreğiden daha geniş bir çalışmanın ara değerlendirmelerini içermektedir.

Ankara popülasyonunda distal radyus kırığı nedeni eli ardışık olarak başvuran 102 hastanın normal radyolojik ve güç ölçümleri belirlenmiştir. Bu değerler halen devam eden çalışmamız nedeni ile çok az da olsa değişebilecektir.

Konservatif tedavi gören grupta 14 aylık kontrollerde palmar eğimde normale göre oldukça belirgin bir kayıp olduğu görüldü. Radius yükseklik ve radyal inklinasyonlar yeterli ölçüde geri kazanılmıştı. Bu grupta kıstırma gücünde anlamlı bir kayıp gözlenmemesine rağmen kavrama gücünde önemli bir düşme vardı. Kavrama gücündeki bu düşmenin palmar eğimdeki kayıp ile birlikte gözlendiği dikkat çeken bir özelliktir.

Cerrahi tedavi gören grupta radyolojik değerlerde 14 aylık izlem sonunda normal değerler ile belirgin bir tarklılık olmaması, daha yüksek enerji ile kırık oluşan bu grupta uygulanan cerrahi yöntemlerin etkili olduğunu düşündürmektedir. İstatistik olarak anlamlılığı ifade edilememekle birlikte eksternal fiksasyon yapılan hastalarda özellikle bu çalışmanın başlangıç döneminde palmar eğimdeki korreksiyon diğer incelemeyi engellemesine bağlı olduğu düşünülerek, çalışmanın daha sonraki aşamalarında bu noktaya dikkat edildi. Bu amaçla fiksatör offseti yükseltilerek film kaseti fiksatör ile el bileği arasına yerleştirilerek radyolojik inceleme yapıldı. Cerrahi tedavi grubunda da kıstırma gücünde anlamlı bir kayıp olmamasına rağmen kavrama gücündeki kayıp oldukça belirgindi. Bu kayıp konservatif tedavi grubundakinden daha fazla idi. Travmanın daha şiddetli olması ve eşlik eden yumuşak doku yaralanmalarının varlığına ek olarak aşırı distraksiyon da bu kayıpta etkili olabilir.

Distal radius kırıkları sonrası elde edilen olumsuz sonuçların nedenleri ile ilgili olarak farklı görüşler vardır.(11) Jupiter eklem bütünlüğünün önemi üzerinde dururken,(12) Villar radiusdaki kısalmanın komplikasyonlara neden olduğu görüşündedir(13).

Sonuç olarak distal radius kırıklarının tedavisinde volar-palmar eğim özellikle dikkat edilmesi gereken ve olasılıkla uzun dönemde fonksiyonel açıdan önem taşıyan bir parametredir.

Referanslar

1. Frykman G. Fractures of the distal radius including sequelae-shoulder-hand-finger sydrome, disturbance in the distal radio ulnar joint and impairment of nerve function: A clinical and experimental study. Acta Orthop Scand 108 (suppl):1, 1967.

2. Melone CP Jr. Articular fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 15:217, 1984.

3. Mueller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO der Fracturen. Berlin, Springer, 1987.

4. Rayhack JM, Langworthy JN, Belsole RJ. Transulnar percutaneous pinning of displaced distal radius fractures: a preliminary report. J Orthop Trauma, 3(2): 107-114, 1989.

5. Sanders WE. Distal Radius Fractures, Hand Surgery Update, ASSH, 1994 Vol I, 117-123.

6. Altissimi M, Antenucci R, Fiacca C, Mancini G. Long term results of conservative treatment of fractures of the distal radius. Clin Othop 206: 202-210, 1986.

7. Koplylov P, Johnell O, Redlund-johnell I, Bengner U. Fractures of the distal end of the radius in young adults: a 30 year follow-up. J Hand Surg 1993: 18b:45-49.

8. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP. Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intraarticular fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg 1989: 71: A: 839-847.

9. Cooney WP. External fixation of distal radisus fractures. Clin Orthop 180: 44, 1983.

10. Szabo RM, ve Weber SC. Comminuted intraarticular fractures of the distal radius. Clin Orthop 230: 39, 1988.

11. Steward HD, Innes AR, Burke FD, Factors affecting the outcome of Colle's fracture: An anatomical and functional study. Injury 16: 289. 1985.

12. Jupiter JB, Knirk JL. Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 68: 647, 1986.

13. Vilar RN, Marsh D, Rushton N, Greatorex RA. Three years after Colles' fractures. A prospective review. J. Bone Joint Surg 698: 635, 1987.