XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: ÃœST EXTREMÄ°TE KIRIKLARI

<< | Ýçindekiler | >>

RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE PLAK UYGULAMALARI

Colles'in 1814 yılında radius distal uç kırığını tanımlamasından bu yana bu kırıkların tedavisinde önemli değişiklikler olmamıştır. Ancak Colles'in bu kırıkların fonksiyonel bozukluk ve ağrı olmadan iyileştiği iddiası artık geçerliliğini yitirmiştir. Yapılan çalışmalar fonksiyonel sonuçların elde edilen anatomik bütünlük ile yakın ilişki içinde olduğunu göstermektedir.

Yanlış kaynayan ekstra-artiküler radius distal uç kırıklarından sonra el bileği hareketlerinde kayıp oluştuğu, radyokarpal ekleme gelen yük dağılımının değiştiği, radyokarpal instabilite geliştiği ve kavrama gücünün azaldığı bilinmektedir.l,5,7,9

İntra-artiküler radius distal uç kırıkları ise el bileği yaralanmaları ile ilgilenen ortopedistlerin tedavisinde en çok sorunla karşılaştıkları kırıklardır. Eklem yüzünde 2mm'den fazla basamaklaşma olması ileride el bileği osteoartriti ile sonuçlanmaktadır(3). Bu yüzden intra-artiküler radius distal uç kırıklarının da diğer intraartiküler kırıklar gibi tedavi edilmesi gerektiği fikri giderek daha fazla kabul görmektedir.

Bu çalışmada kliniğimizde açık redüksiyon ve plak-vida ile internal fiksasyon uygulanarak tedavi edilmiş 14 radius distal uç kırığının sonuçları sunulmuştur.

Materyal ve Metod

Kliniğimizde 20°'den fazla dorsal angülasyonu ve 5 mm'den fazla radyal kısalığı olan, dorsalde parçalı kırığı bulunan ve intra-artikaler komponenti olan kırıklar instabil kabul edilmekte ve cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ayrıca nörovasküler kusuru, defisiti olan, multipl kırıkları bulunan ve 60 yaşının üzerinde olan hastalarda da cerrahi tedavi tercih edilmektedir.

1995-1997 yılları arasında bu özellikleri olan 14 hastaya açık redüksiyon ve plakvida ile internal fiksasyon uygulandı. 8'i kadın, 6'sı erkek olan hastaların yaş ortalaması 51 (40-70) idi AO sınıflandırmasına göre kırıkların 4'ü A3, 2'si B3 ve 6'sı ise C1 tip kırıklardı. Kırığın açılanma gösterdiği taraf göz önüne alınarak 10 hastaya dorsalden, 4 hastaya volerden plak uygulandı. Kısalması olan 2 hastada otojen greftleme yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde ortalama 10 gün atel tesbitinde tutulan hastalara daha sonra el bileği hareketleri başlandı. Hastaların ortalama takip süresi 13 ay (5-618 ay) idi.

Sonuçlar

Hastaların hiçbirisinde ameliyat sonrası bir komplikasyonla karşılaşılmadı.

Anatomik Sonuçlar: Hastaların ameliyat sonrası yapılan radyografik ölçümlerinde ortalama 20° (16° - 26°) radyal inklinasyon, 4.2° (0° - 14°) voler eğim, 8.4 mm radyal uzunluk elde edilmiş olduğu tesbit edildi. Ortalama radyal kısalma 2 mm (1-6 mm) idi. 3 hastada eklem yüzünde 1 mm basamaklaşma mevcuttu. Hastaların hiçbirisinin takibinde bu değerlerde bir değişme gözlenmedi.

Fonksiyonel Sonuçlar: Gartland ve Weriey değerlendirme sisteminin Sarmiento modifikasyonuna göre 9 hasta çok iyi , 4 hasta iyi ve 1 hasta orta olarak değerlendirildi. Hastalarda hareket sınırları ortalama 53° (31 ° - 66°) dorsifleksiyon, 55° (40° - 68°) palmar fleksiyon, 35° (25° - 40°) ulnar deviyasyon, 17° (8° - 28°) radyal deviyasyon, 82° (80° - 90°) supinasyon ve 87° (85° - 90°) pronasyon olarak bulundu. Normal el bileği ile karşılaştırıldığında ortalama olarak dorsifleksiyon %83, palmar fleksiyon %77, ulnar deviyasyon %84, radyal deviyasyon %88, supinasyon %100 ve pronasyon %100 idi. Yakalama kuvveti %81 (%55 - 100), çimdik kuvveti se %91 (%78-100) olarak tesbit edildi.

Tartışma

Radius distal uç kırıklarının tedavisinde amaç her yönde tam hareket sınırını oluşturmak, yeterli kuvveti sağlamak ve ağrıyı önlemektir. Bunun için radiusun 22°,'lik radyal inklinasyon, 11 °'lik voler eğim ve 9mm'lik radyal uzunluk şeklindeki normal anatomik redüksiyonu yapılmalı ve kırık iyileşene kadar bu redüksiyo korunmalıdır. Yoksa ağrılı, instabil ve osteoartritli bir el bileği oluşur.4,5

Dorsal açılaşma ile iyileşen radius distal uç kırıkları sonucu el bileği hareketlerinde kısıtlılık ve radyokarpal instabilite gelişmekte; radyal kısalma olduğunda ise radyokarpal ekleme iletilen yükler değişmekte ve osteoartrit oluşmaktadır.l,4,7,9 Kırığın intra-artiküler komponenti olması tedavide daha dikkatli olmayı gerektirmektidir. Eklem yüzünde 2 mm'den fazla basamaklaşma osteoartrit olasılığını çok arttırmaktadır.3 Doğru tedavi yöntemini seçmek için hangi kırıkların instabil olduğuna karar vermek gerekmektedir. Genellikle 20°'den fazla dorsal angülasyonu ve 5 mm'den fazla radyal kısalığı olan, dorsalde parçalı kırığı bulunan ve intra-artiküler komponenti olan kırıklar instabil kabul edilmekte ve cerrahi tedavi önerilmektedir.2,4,7 Bu tip kırıklar kapalı olarak redükte edilseler bile genellikle bu redüksiyon korunamamaktadır.

Cerrahi tedavi seçenekleri arasında kapalı veya açık redüksiyon sonrası perkütan çivileme veya eksternal fiksatör uygulaması, açık redüksiyon ve plak-vida ile internal fiksasyon bulunmaktadır.2,4,7 Bizim olgularımızı ekstra-artiküler (AO tipi A3), dorsal ve voler Barton (AO tip B2 ve B3) ve iki parçalı intra-artiküler (AO tip C1 ) tipte kırıklar oluşturduğu için kırık fragmanları plak-vida ile tesbit edilebilecek büyüklükte idi. Bu nedenle tedavide bu yöntemi tercih ettik ve literatür ile uyumlu fonksiyonel sonuçlar elde ettik (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Klinik deneylerimize göre tek başına perkütan çivileme stabil bir tiksasyon sağlamamakta ve eksternal fiksatör ile beraber kullanılması gerekmektedir. Eksternal fiksatör ise sadece el bileğine etki eden fleksör ve ekstansör kasların etkisini nötralize etmekte, kırık hattında stabil bir fiksasyon sağlamamaktadır. Bu nedenle redüksiyon kaybı görülebilmektedir. Erken hareket verilememesi ve plak-vidaya göre daha pahalı olması diğer dezavantajlarıdır. Bu nedenlerle eksternal fiksatörün parçalı intraratiküler kırıklarda (AO tip C2 ve C3) tercih edilmesi gerektiği düşüncesindeyiz.

Sonuç olarak instabil radius distal uç kırıklarında ve yaşlı hastalarda cerrahi tedavi ile fonksiyonel ve anatomik sonuçların daha iyi olduğunu düşünüyoruz. Özellikle intra-artiküler kırıkların tedavisinde, diğer intra-artiküler kırıklar için geçerli olan düzgün eklem yüzeyi oluşturma, stabil fiksasyon ve erken hareket ilkelerinden ödün verilmemelidir. Stabil fiksasyon sağlaması, erken harekete izin vermesi ve eksternal fiksatöre göre daha ucuz olması nedeniyle çok parçalı kırığı olmayan uygun vakalarda cerrahi seçenek olarak plak-vida ile internal fiksasyonu öneriyoruz.

Referanslar

1. Fernandez D.L.: Reconstructive procedures for malunion and traumatic arhritis. Orthop. Clin. North Am. 24: 341-363, 1993.

2. Hastings H., Leibovic S.J.: Indications and techniques of open reduction internal fixation of distal radius fractures. Orthop. Clin. North Am. 24: 309-326, 1993.

3. Knirk J.L., Jupiter J.B.: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young alduts. J. Bone Joint Surg. 68 (A): 647-659, 1986.

4. Leibovic S.J., Geissler W.B.: Treatment of complex intra-articular distal radius fractures. Orthop. Clin. North Am. 25: 685-705, 1994.

5. Lipton H.A., Wollstein R.: Operative treatment of intra-articular distal radius fractures. Clin. Orthop. 327: 110-11y, 1996.

6. Missakian M.L., Cooney W.P., Amadio P.C., Glidewell H.L.: Open reduction and internal fixation for distal radius fractures. J. Hand Surg. 17 (A) 745-755, 1992.

7. Rikli D.A., Regazzoni P.: Fractures of the distal end of the radius treated by intemal fixation and early function. J. Bone Joint Sur. 78 (B): 588-592, 1996.

8. Trumble T.E., Schmitt S.R., Vedder N.B.: Factors affecting functional outcome of displaced intraarticular distal radius fractures. J. Hand Surg. 19(A): 325-340, 1994.

9. Short W.H., Palmer A.K., Werner F.W., Murphy D.J.: A biomechanical study of distal radial fractures. J. Hand Surg. 12(A): 529534, 1987.