PANEL 1: UZUN KEMİKLERDE KİLİTLİ ÇİVİLEME Moderator: Doç.Dr. Metin TÜRKMEN

UZUN KEMİKLERDE İNTRAMEDÜLLER ÇİVİ UYGULAMASI

Doç.Dr. Metin TÜRKMEN

Uzun kemiklerin diafiz kırıklarında hastayı biran önce aktif hale getirmek, eklem sertliklerinden korumak ve mümkün olan en kısa sürede yürütebilmek için bugün en etkili tedavi yöntemi, intramedüller çivilemedir ve kırık tedavisinde yüzyılımızın en seçkin yöntemidir.

İlk uygulama örnekleri Aztek ve İnka'lar zamanında görülmüş olan intramedüller çivileme ilk olarak 16. yüzyılda yayınlanmıştır. Sporadik uygulamalar devam edegelmiş ve çivilerin medüller kanal boyunca konulması gerektiği ilk olarak Norveç'li Nicolaysen tarafından vurgulanmıştır. Medüller kanalın intramedüller çivilerle ve kemik boyunca doldurulmasını da Alman Schöne yapmış ve 1913'deki bu çalışmasında amacının rotasyonu kontrol etmek olduğunu belirtmiştir. Birinci dünya savaşı sırasında İngiliz Hey Groves ateşli silah yaralanması ile olan femur kırıklarını intramedüller tesbitlere tedavi etmiş, ancak çok başarılı olamamıştır. Bu konuda ki ilk Amerikan yayını, ulna kırıklarının intramedler tesbiti ile ilgili olarak 1937'de Rush tarafından yapılmış ve onu 1939'da femur kırıkları ile ilgili yayın izlemiştir. L.V. Rush daha sonra, 4 değişik çaptaki çivilerinin vücutta yaygın kullanımı ile ilgili yayınını yapmıştır(1956).

İntramedüller çivilemenin en başarılı örnekleri ikinci dünya savaşı sırasında Küntscher tarafından yapılmış ve 1904'de yayınlanmıştır. Bu metod başta Avusturya, Fransa ve İtalya olmak üzere Avrupa'da çabuk benimsenmiştir. Küntscher'in bu konudaki kitabı savaş nedeni ile ancak 1944' de ve 1000 adet olarak basılabilmiştir. Kapalı redüksiyondaki zorluk, birtakım yardımcı araçların ortaya çıkmasına sebep olma ve 1943'den itibaren de çivinin kesiti yonca yaprağı şeklini almıştır. Bütün uzun kemiklerde yaygın kullanım alanı bulan bu yöntem, kapalı olarak uygulanmasının avantajlarını da ortaya koymuştur.

1950'den sonraki dönemde Stryker, yonca yaprağı kesitli çiviler yerine baklava dilimi kesitli çivileri kullanmağa başlamış, bunların özellikle dönme zorlanmalarına karşı daha dayanıklı olduğunu vurgulamıştır. Nitekim yine bu yıllarda, baklava dilimi kesitli çivilerde görülen kırılmaların, yonca yaprağı kesitli olanlara nazaran yarı yarıya daha az olduğunu anlatan yayınlar görülmüştür. Buna karşın, çivilerin bükülmesi, yonca kesitlilerde daha az görülmüştür. Kilitli intramedüller çivilerin ilk örnekleri yine bu yıllarda görülmektedir.

1957 yılındaki AAOS toplantısına katılan Küntscher, kanal içinin fleksibl oyucular ile oyulmasını ve daha kalın çiviler ile çivi-kemik temasının arttırılması gerektiğini ileri sürmüş ve 1962'de kitabını da yayınlamıştır. Bir ucu kanal içinde açılarak genişleyen çiviler ile ilgili çalışmaları ilk olarak 1962'deki AAOS toplantısında görmekteyiz.

1960'lı yılların başlarında skopinin yaygılaşması sayesinde kapalı yönteme ola çivilemeye ilgi artmış ise de, bu dönemin sonuna doğru, plak sistemleri moda olmuştur. Kompresyonu, intramedüller çivide Huckstep denemiştir. Femur kırıklarında özel geliştirdiği aparat ile distalde kilitleme yapmış ve proksimalden de çektirme ile kırık sahasındaki kompresyonu arttırmıştır.

1970'den sonraki yıllarda, Ender'in kondilosefalik çivileri ile Grosse ve Kempf'in kilitli çivileri yaygın olarak kullanılmağa başlamıştır. 1980'den sonra, kilitli çivilemelerde hızlı ilerlemeler olmuş, çiviler femurun anatomik eğimine uydurulmuştur. Kilitli intramedüler çivilemenin isim babası yine Küntscher iken, ilk uygulayıcısı 1950'lerde Maatz'dır.

Zamanımızda artık gerek çeşitli ve gerekse uygulamaya kolaylık getiren yardımcı araçları ile çok kullanılan bu metod ile ilgili ilk yerli yayın 1982 yılında, Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica'da Mehmet Çakmak ve arkadaşlarına aittir ve 3 olgu ile ilgilidir. Daha sonra yine aynı mecmuada 1990 yılında M. Canikoğlu ve arkadaşları 8 olgu bildirmişlerdir.

Benim de uygulama imkanı bulduğum bu çiviler elimizdeki klasik Küntscher çivilerine, kırığın yeri ve tipine göre delikler açtırılarak kendi imkanlarımız dahilinde üretilmekteydi. Hatta zaman deliklerin ameliyat sırasında bulunamadığını ve kilit vidalarının Küntscher çivisinin ön veya arkasından geçtiğini, ancak buna rağmen yine kaynamanın elde edilebildiğini hatırlarım. Ancak daha sonraları, çivilerde, delik yerlerinden kırılmalar görüldü ve zamanla uygulamadan vazgeçildi. Yakın geçmişte ve zamanımızda artık tüm kliniklerde yaygın olarak kullanılmakta ve hemen her kongrede sonuçlar bildirilmektedir.

Bugün, değerli meslektaşlarımla birlikte, kendi klinik materyallerimiz doğrultusunda, intramedüller çivilemenin avantajları, çivilerin tipleri, uygulama şekilleri, oyulup veya oyulmadan çakılabilmeleri, açık kırıklardaki uygulama prensipleri ve bu sistemin gerek hasta ve gerekse hekimi ilgilendiren belli başlı komplikasyonlarını tartışacağız.

Referanslar

1. Browner, B.D.: The Science and Practice of Intramedullary Nailing. Second Edt. Williams-Wilkins, Bltimore, 1996.

2. Caniklioğlu, M., ve ark.: Çok parçalı femur cisim kırıklarında vidalı Küntscher uygulaması. Acta Orthop. et Traum. Turcica, 24: 148-152, 1990.

3. Çakmak, M., ve ark.: Küntscher endikasyonu dışında kalan femur kırıklarında vidalı Küntscher uygulaması. Acta Ortop. et Traum. Turcica, 17: 93-100, 1992.