XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: UZUN KEMİKLERDE KİLİTLİ ÇİVİLEME Moderator: Doç.Dr. Metin TÜRKMEN

<< | Ýçindekiler | >>

NEDEN İNTRAMEDULLER ÇİVİLEME

Uzun tubuler kemik kırıklarının tedavisinde, ana presip, tüm kırıklarda olduğu gibi, kırığın kaynaması, fonksiyonel ve estetik kusur kalmamasıdır. Konservatif tedavi dışında cerrahi tedavi olarak; plakvida ile tesbit, intrameduller çivileme ve ekstrenal fiksatörler sayılabilir. Tedavide kırığın stabil bir kırık olması temel ilkedir. Stabil bir kırıkta, tedavide başarı oranı yüksektir, komplikasyon oranı düşüktür. Transvers kırıklar, %50'den fazla akortikal teması olan küçük kelebek parçalı kırıklar ve kısa oblik kırıklar stabil kırık kabul edilirler. Kapalı ve Gustillo-Anderson Tip I, Tip II ve Tip IIIA açık stabil kırıklarda kapalı intrameduller çivileme ameliyatı yapılabilir. Böyle bir cerrahi girişim seçildiğinde, kırık hematomunun boşaltılmaması, ilave yumuşak doku hasarı verilmemesi, periosteal kan dolaşımının bozulmaması, kan kaybının, enfeksiyon riskinin, kaynama gecikmesi ve kaynamamanın çok az olması, ayrıca ameliyat sonu erken hareket ve erken rehabilitasyona hazır olunması avantajdır.

Yukarıda sayılan nedenlerin her biri kendi başına tercih nedenidir. İntrameduller çivilemede tartışma oyma sırasında ilave olarak, kırık sahasında kanlanmanın bozulmasıdır. Bu konudaki çalışmalar göstermiştir ki, oyma sırasında korteksin 2/3 iç tarafının kanlanması bozulmaktadır, yine gösterilmiştir ki meduller kanal kısa zamanda revasküle olur. Bu arada periosteal kanlanma başlangıçtaki intrameduller kan akımının bozulmasını kompanse eder. Bu tablo kapalı kırıklarda yumuşak doku örtülmesi iyi olduğundan hiç sorun değildir. Tip III B ve C açık kırıklarda periosteal dolaşım bozulmuşsa ek olarak endosteal dolaşımı da bozmak kırık kaynaması ile ilgili risk getirir.

Oyarak intrameduller çivileme sonucu yeterli kalınlıkta konulan çivi kemiğin tüm fonksiyonlarına iştirak ederek erken mobilizasyona izin verir. Endosteal çivi ile kemik arasındaki kontakt yüzeyi artması ve uyumun sağlanması rijit bir fiksasyon sağlar. İntrameduller çivilerin biyomekanik karekterleri kırık sahasında hemen hemen normal yük dağılımını sağlamasıdır. Özellikle Tıp I ve Tip II hatta Tip IIIA açık kırıkta intrameduller çivileme ile plak vida ile tesbit karşılaştırıldığında; ek yumuşak doku hasarı vermemesi ve enfeksiyon riskinin çok aza inmesi çok önemli avantaj getirmektedir. Merle d'Aubigne oyularak intrameduller çivi ile tedavi edilen 384 kapalı kırıkta 3 ayda %95 solid kaynama, %0.5 enfeksiyon oranı tesbit etmiştir. 256 açık tibia kırığında ise %89 kaynama, %7 enfeksiyon tesbit etmiştir. Lottes ise; enfeksiyon oranını %0.8 olarak bildirmiştir. Brumback ise; kapalı tibia kırığında kaynama %99, enfeksiyon %1 olarak bildirmiştir. Winquist ise 520 femur kırığının kapalı intrameduller çivileme sonucu 3 ayda solid kaynama oranı %87, enfeksiyon oranı ise %0.9, kaynamama %0.9, malunion ise %2 olarak bildirmiştir.

Yaklaşık bir yüzyıldır kırık tedavisinde kullanılan intrameduller çiviler; uzun oblik, segmenter, parçalı ve %50'den az kortikal teması olan anstabil kırıklarda; kısalığa, açılaşmaya ve rotasyonel kusura mani olamamaktadır. 1968 sonrası Küntscher' den çok etkilenen Klaus Klemm ve Schellman sonra Grosse ve Kempf kilitli intemeduller çiviyi geliştirdiler. Bu çivi femurun normal rekurvatumuna uygun, proksimal ve distalde vidalarla kortekse tesbit edilen ve bu sayede uzunluğu muhafaza edip, açılaşma ve rotasyona engel olmaktadır. 1970'li yıllarda geliştirilen bu dizayn vidaların yeri ve açısı değişmekle birlikte günümüzde hala geçerliliğini korumaktadır.

İşte kilitli intrameduller çivilerin gelişmesinin altında yatan etken anstabil kırıklarda standart intrameduller çivilerin yetersiz kalmasıdır ve günümüzde anstabl kırıklarda tartışmasız en iyi tedavi yöntemi; kapalı kilitli intrameduller çivilemedir.

Femur cisim kırıklarında oyularak konua bir intrameduller çivi yüksek enerjili femur kırıklarında dahi başlangıçtaki yaralanmanın şiddeti düşünülürse; kırığı tesbit etmesi, pulmoner kompliasyonları azaltması, düşük enfeksiyon oranı ve multpl yaralanması olan hastalarda mortaliteyi düşürmesi tercih nedenidir. Templeman; %99 kaynama oranı, %90 eski işine dönme oranı vermektedir. Böylesine büyük bir travma sonucu, böylesine iyileşme oranını başa bir tedavi metoduyla elde etmek düşünülemez.

Açık femur kırıklarında; Tip I, Tip II ve Tip IIIA açık yaralanmalarda, hatta yumuşak doku örtüsü kırık hattını örtüyorsa Tip III B ve C yaralanmalarda; oyarak ya da oymayarak intrameduller çivileme yapılabilir. Diğer tedavi metodları olarak; iskelet traksiyonu ile konservatif tedavi, açık reduksiyon, plak-vida ile tesbit, ya da eksternal fiksasyonla kıyaslandığında intrameduller çivilemenin avantajları ve tercih nedeni açıktır.

Kilitli intrameduller çivi ile anstabil kırıklarda proksimal ve distal fragmanlar fikse edilerek stabilizasyon sağlanır. Statik bir çivilemede kırık hattı tam kontrol edilir, aksiyel (kısalık), rotasyonel ve anguler deformite olmaz. Böyle durumda yük taşımaya izin verilmez, verilirse implant yetersizliği oluşur. Ancak kırıkta kaynama bulguları olunca yük verilir.

Femurda istmusun proksimalindeki transvers kırıklarda kısalık riski olmamasına karşın, standart intrameduller çivileme yapılırsa, rotasyon kusuruna hatta açılaşmaya engel olamayız. Böyle durumlarda kısa segment fikse edilerek dinamik kilitli çivi uygulamak doğru tedavidir ve kilitli çivinin avantajıdır.