XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 1: ÃœST EXTREMÄ°TE KIRIKLARI

<< | Ýçindekiler | >>

DİSTAL RADİUS KIRIKLARINDA AÇIK REDÜKSÎYON, PLAK ve/veya EKSTERNAL FİKSATÖR UYGULAMA

Distal radius kırıkları tüm kırıklar içinde en sık görülen kırıktır. Yüksek enerjili yaralanmalardan kaynaklanan aşırı parçalanma ayak bileğinin pilon kırıklarındakine benzer. El bileği yük taşımamakla birlikte, onun tam olmayan redüksiyonu radiokarpal eklemde yük geçişinde anormallikler oluşturmaktadır. Bu anormal yük geçişi sonucunda eklemde artroz daha çabuk gelişmektidir(9). Cerahın amacı kırık sonrası sorunları yok etmek için anatomiyi mümkün olduğunca normale yakın düzeltmektir(13).

Distal radius kırıklarında tedaviyi seçmek için temel ilke kırığın stabilitesinin anlaşılmasıdır. Önemli miktarda metafizyel parçalanma genellikle instabiliteyi işaret eder ve bu tip kırıklarda tek bir tedavi metodu redüksiyonu ve onun korunmasını sağlamak için yeterli değildir(9).

Bu çalışmamızda distal radius parçalı kırıklarında plak ve/veya eksternal fiksatör uygulamalarımızı ve sonuçlarımızı değerlendirdik.

Materyal ve Metod

1992-1994 yılları arasında kliniğimizde açık redüksiyon ve plaklı internal fiksasyon ve/veya dinamik elbileği eksternal fiksatörü uygulanmış parçalı distal radius kırıklı 25 hasta değerlendirildi. Yaş ortalamaları 45.2 (20-58) olan 15'i bayan 10'u erkek toplam 25 hasta çalışmaya dahil edildi.Hastalar AO, Fernandez ve Mayo sınıflandırmasına göre sınıflandırıldı. AO'ya göre, 1 (Tip A2), 1 (Tip A3), 2 (Tip B2), 2 (Tip B3), 3 (Tip C1 ), 4 (Tip C2), 12 (Tip C3), Mayo'ya göre 2 (Tip 1 ), 5 (Tip II), 5 (Tip III), 13 (Tip IV), Fernandez sınıflamısına göre ise, 1 (Tip 1), 2 (Tip II), 4 (Tip III)., 5 (Tip IV) ve 13 (Tip V) hasta vardı. Tüm hastalar en az iki yıl (ort. 31.2 ay) takip edildi. Klinik değerlendirme Modifiye Green-O'brien skorlama ve Gartland ve Werley kötü puanlama sistemlerine göre yapıldı.

Kapalı redüksiyonu takiben yapılan radyografik değerlendirmede 5°'den fazla dorsal ve 15°'nin üzerinde volar açılanma, eklem yüzünde 1 mm'den fazla basamaklanma ya da fragmanlar arası ayrılma, diğer el bileğine göre 2 mm'den fazla radial sapma ve 2mm'den fazla radial kısalık kabul edilemez redüksiyon kriterleri olarak alındı ve bu gruba giren radius distal uç kırıklı hastalarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulandı. Ameliyattan önceki ve sonraki radyografik izlemlerde bu kriterler değerlendirildi (Tablo 1 ). Bu 25 hastanın 9'unda yalnız volar plaklı ve 6'sında yalnız dorsal plaklı internal fiksasyon ve alçı tesbiti uygulanırken, kalan 10 hastanın 6'sında volar plaklı ve 4'ünde dorsal plaklı fiksasyona ilave olarak dinamik elbileği eksternal fiksatörü uygulandı (Şekil 1.2.3). Altı hastada metafizyel parçalanma nedeni ile internal fiksasyona greftleme ilave edildi. Eksternal fiksatör dördüncü haftada çıkartıldı.

Ameliyattan sonra birinci ayda haftalık, 3. aya kadar aylık ve daha sonra 6., 12. ve 24. aylarda radyografik kontroller yapıldı. Klinik değerlendirmeler 10. haftada, 6., 12., 24. aylarda yapıldı (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Sonuçlar

Modifiye Green ve O'Brien skorlama sistemine göre 13 hastada çok iyi, 8 hastada iyi ve 2 hastada orta ve 2 hastada yetersiz sonuç elde edilirken Gartland ve Werley'e göre 12 hastada çok iyi, 7 hastada iyi, 4 hastada orta 2 hastada yetersiz sonuç elde edilmiştir. İki yıllık izlem sonunda hareket genişliği değerlendirmesinde tüm hastalarda ortalama 65.2° volar fleksiyon, 62.2° ekstansiyon. 70.8°süpinasyon, 82.4° pronasyon, 25.8° ulnar deviasyon ve 15.8° radial deviasyon saptanmıştır. Yaralanmış tarafta kavrama gücü diğer tarafa göre ort. %79 olarak saptandı. Eksternal fiksatör ve plak uygulanan hastalarda eklem hareket genişliğinin ve kavrama gücünün daha kısa sürede, daha yüksek değerlere ulaştığı saptandı. Ayrıca radyografik izlemlerde başlangıçta elde olunmuş redüksiyon, eksternal fiksasyon ve alçılı tesbit edilen iki grupta 2 yılık izlem sonunda, belirgin kaybolmamakla birlikte alçı ile tesbit edilenlerde eksternal fiksatör uygulananlara göre daha fazla redüksiyon kaybı gözlendi. 2 yıl sonunda tüm hastalardan 3'ünde (%12) radyografik olarak artritik değişiklikler saptandı.

Komplikasyonlar

Eksternal fiksatör uygulanan 2 hastada oral antibioterapi ile gerileyen çivi yolu enfeksiyonu gözlendi. Birinde 4 haftada gerıleyen 2 hastada ise devam eden ve dekompresyon gerektiren toplam 3 hastada karpal tünel sendromu bulguları gözlendi. Tüm hastaların 4'ünde (%16) refleks sempatik distrofi gelişti.

Tartışma

Distal radius kırıklarında tedavinin amacı normal anatomiyi ve fonksiyonu sağlamaya yönelik olmalıdır. Önemli oranda parçalanma genellikle instabiliteyi işaret eder. Metafizyel çapın %50 veya daha fazlasını kapsayan parçalanma sıklıkla kollapsı belirtir ve eklem yüzeyinin dorsal tilt artışına neden olur. Aşırı parçalanmalı kırıklarda redüksiyon mümkün olmakla birlikte, bunun korunması güçtür. Bu nedenle belirgin instabiliteli olgularda stabiliteyi sağlayan bir kırık fiksasyon metodu seçilmelidir(9).

Fischer ve Putnam (4) kompleks eklem içi ve dışı distal radius kırıklarını tama yakın fonksiyonel sonuçlu tedavi etmek için açık redüksiyon, plak fiksasyonu ve eksternal fiksasyonla nötralizasyon tekniğini bildirmişlerdir.

Bradway ve ark.(3) 16 hastalık deplase, parçalı distal radius kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyonun veya bu tekniklerin eksternal fiksasyonla kombine edilmesi gerektiğini destekleyen sonuçlar bildirmiştir.

Nötralizasyon cihazları kırık sahasını çaprazlayan stresleri etkisiz kılar ve küçük, instabil fiksasyon ekniklerini yeterli kılmayı sağlar. Ekstrinsik elbileği motor stresleri elbileği kırıklarını zorlar ve kollapsa katkıda bulunur. Bu kuvvetler, elbileği eksternal fiksatörü ile nötralize edilebilir. Eksternal kuvvetlerin nötralizasyonu olmaksızın, küçük fiksasyon cihazları kollapsa karşı koymak için çok yetersiz kalabilecektir.(9) Ayrıca eksternal fiksasyonun kırığın redüksiyonunun korunmasında alçılı immobilizasyona oranla daha effektif olduğu ve elin fonksiyonlarının daha iyi olduğu karşılaştırmalı çalışmalarla gösterilmiş (6,7). Bizim çalışmamızda da eksternal fiksatör uygulananlarda alçı tesbitine göre elin kavrama gücünün %12 ve elbileği ekleminin hareket genişliğinin ortalama %10 daha fazla olduğu gözlendi.

Distal radius kırıklarında anatomik redüksiyonu sağlamanın, sonucu belirgin derecede etkilediğinin anlaşılmasından sonra parçalı, eklem içi kırıklarda sadece kapalı manipülasyonun yetersiz kaldığı birçok çalışmada belirtilmiştir(2,8,11). Porter ve Tollman eklem içi kırık fragmanlarının kapalı distraksiyon ile redüksiyonunun güçlüğünü deneysel olarak tanımlamışlardır(11). Böylece eklem içi fragmanların açık redüksiyonunun artan önemi kabul görmektedir. Hastings ve Leibovic(5) son yıllarda açık redüksiyon tekniklerinin endikasyonlarını tanımlamışlardır. Bu teknikler yalnız veya eksternal fiksasyon ile kombine kullanılabilir.

Bradway ve ark. (3) açık redüsiyon ve internal fiksasyonla tedavi ettikleri deplase eklem içi kırıklı 16 hastada Gartland ve Werley sistemine göre %81 iyi ve çok iyi klinik sonuç bildirmişlerdir. Bu hastaların 10'unda internal ve eksternal fiksasyonu kombine olarak kullanmışlardır. Bu sonuçların deplase, parçalı, eklem içi distal radius kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyon ve/veya eksternal fiksasyon gözönünde bulundurulmasını desteklediğini belirtmişlerdir.

Bass (1 ) AO klasifikasyonuna göre C3 kırıklı 12 hastaya kombine internal ve eksternal fiksasyon uygulanmış ve 10 hastada Green-O'brien sistemine göre iyi ve çok iyi sonuç bildirmiştir.

Missakian ve ark.(10) açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi ettikleri 32 hastada Gartland ve Werley'e göre %87 iyi ve çok iyi sonuç ve %80 normal hareket genişliği ve yaralanmış tarafta yakalama kuvvetinin karşı tarafa göre ortalama %73 olduğunu belirtmişlerdir.

Bizim sonuçlarımız da, literatürle uyumludur ve distal radius parçalı, kaymış eklem içi kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyon ve bunun eksternal fiksasyonla kombinasyonu anatomik restorasyonu oluşturmada ve bunun devamlılığının sağlanmasında başarılı bir yöntemdir. Ayrıca son yıllarda artroskopik yardımlı redüksiyonun da, distal radius parçalı eklem içi kırıklarında eklem yüzeyinin tam restorasyonu ve stabilitenin korunması için bu tekniklerle kombine ya da tek başına kullanımı yaygınlaşmaktadır.

Referanslar

1. Bass RL, Blair WF, Hubard PP. Results of combined internal and external fixation for the treatment of severe AO-C3 fractures of the distal radius. J hand Surg 1995: 20-A: 373-81.

2. Basset R. Displaced intraartricular fractures of the distal radius. Clin Orthop 1987; 214: 148-52.

3. Bradway JK. Amadio PC, Cooney WP. Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intra articularfracturesof the distal end of the radius 1989 71-A(6): 839-47.

4. Fischer MD, Putnam MD. Complex distal radius fractures. Orthop Consult 1990: 11:1.

5. Hastings H, Leibovic SJ. Indications and techniques of open reduction, internal fixation of distal radius fractures. Orthop Clin North Am 1993; 24: 309-26.

6. Howard PW, Stewart HD, Hind RE, Burke FD. External fixation or plaster for severly displaced comminuted Colles' fractures. J Bone Joint Surg 1989; 71-B(1): 68-73.

7. Jenkıns NH, Jones DG. External fixation of Colles' fractures. J Bone Joint Surg 1987; 69-B(2): 207-1 1.

8. Knirk JL, Jüpiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986: 68-a: 647-59.

9. Leibovic SJ, Geissler WB. Treatment of complex intra-articular distal radius fractures. Orthop Clin North Am 1994: 25(4): 685-706.

10. Missakion ML. Cooney WP, Amadio PC, Glidewell HL. Open reduction and internal fixation for distal radius fractures. J Hand Surg 1992; 17-A:/45-55.

11. Porter ML, Tollman RM. Peilon fractures of the wrist: Displaced intraarticular fractures of the distal radius. J Hand Surg 1992: 17-B: 63-68.

12. Putnam MD. Changing indications for surgical stabilnation of complex distal radius fractures. Current Opinion in Orthopedics 1994: 5. 35-42.

13. Seitz WH. Complications and problems in the management of distal radius fractures. Hand Clin 1994; 117-23: 10(1).: 117-23.