XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ASETABULUM KAYMIŞ (DEPLASE) KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

Asetabulum kırıklarının oluş nedenleri arasında 1. sırayı trafik kazaları, 2. sırayı ise yüksekten düşme alır. Bu yüksek enerjili travma sonucu meydana gelmelerdir. Hastaların çoğu genç erişkinlerdir.

1960'lı yıllara kadar konservatif yöntemlerle tedavi edilen bu kırıklarda sonuçların yeterli olmaması nedeni ile ilk defa Robert Judet tarafından deplasmanlı asetabulum kırığına cerrahi girişim uygulanmıştır. Bu kırıkların tedavisi; son 30 yıldan beri çok gelişmiştir. Judet ve Letournel'in katkıları ile redüksiyon ve fiksasyon teknikleri ile birlikte tanı, sınıflama ve cerrahi kırıkları için modern tedavinin temel ilkeleri; anatomik redüksiyon, stabil internal fiksasyon ve , erken harekettir (2,5,9,12,13).

Tedavide en önemli prognostik kriter; asetabulumun yük taşıyan çatısının eklem düzenliliğinin sağlanması ve femur başının asetabulum içindeki konsantrik redüksiyonu ve stabilitesidir. Bu iki amaç sağlandığında hastaların büyük bölümünde iyi sonuçlar alınacaktır.

Materyal ve Metod

Temmuz 1990 - Ocak 1996 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 57 hastadan ameliyat edilen 38 olgu değerlendirilmiştir. Yaralanma nedenleri; 31 olguda trafik kazası, 7'sinde ise yüksekten düşmedir. Yaş ortalaması 33.3 (19-54) idi. 35 hastada diğer ek sistem yaralanması, 3 olguda siyatik sinir lezyonu vardı.

Asetabulum kırıklarında cerrahi endikasyonlarımız;

1. Kırık hattının 3mm"den büyük deplasmanı

2. Eklem hareketlerini engelleyen eklem içi fragmanlar

3. Femur başının çıkığı ile birlikte olan posterior instabilite

4. Çok parçalı kırıklarda; eklemi total kalça protezine hazırlamak

Tüm olgular ameliyat öncesi A-P, iliak oblik ve obturator oblik grafiler ve BT çekilerek "Letournel ve Judet sınıflaması" na göre kırık tiplemesi yapıldı ve uygun giriş yolları planlandı. Femur başı subluksasyonu olan olgular iskelet traksiyonuna alındı. Rutin olarak derin ven trombozu profilaksisi uygulanmaya başlandı. Olgular, ortalama 5.3 gün (2-17 gün) de ameliyata alındılar. 38 olgunun 12'si erken duvar, 4'ü her iki kolon, 3'ü ön kolon, 4'ü transvers + arka duvar, 6'sı transvers, 8'i arka kolon, 1'i T kırığı idi.

Giriş yollarının belirlenmesinde kırığın tipi esas alındı. 33 olguya posterior Kocher-Langenbeck, 3 olguya ilio-inguinal, 1 olguya modifiye iliofemoral, 1 olguya da triradiat giriş uygulandı.

Kırık fragmanları; özel redüksiyon teknikleri ve özel redüksiyon klempleri kullanılarak redükte edildikten sonra 3.5 mm'lik kortikal veya spongioz vidalar ve düz veya eğri değişik boylarda rekonstrüksiyon plakları ile internal fiksasyon uygulandı. 12 olguda sadece vida, 26 Oluda plak-vida tespiti yapıldı. Ameliyatta 1 gün önce başlamak üzere 3 gün süre ile 1. kuşak sefalosporin + aminoglikozid kombinasyonu ile antibiyotik profilaksisi, hastaneye yattığı andan itibaren başlamak üzere indometasin (25 mg x 3 /gün) ile 6 ay süre heterotopik ossifikasyon profilaksisi uygulandı. Ameliyat sonrası 2. günde diren alındıktan sonra kalça pasif hareketlerine başlandı. Ameliyat sonrası 8. haftaya kadar yük verilmedi, bu süreden sonra kısmi yüklenme, 12. haftadan sonra tam yüklenme verilerek koltuk değnekleri ile yürümeye izin verildi. Olgular 1 "'er ay aralıklarla radyolojik kontrollere tabi tutuldu.

Sonuçlar

Ameliyat sonrası çekilen grafilerde redüksiyonlar değerlendirildi. Tam (1 mm'den küçük deplasman) ve tama yakın (1-2 mm. deplasan) redüksiyon elde edilen olgu oranı %84.1 idi.

Ameliyat sonrası ölüm, derin ven trombozu iatrojenik siyatik sinir lezyonu oluşmadı. Bir olguda %2.6 derin enfeksiyon görüldü. Olguların ortalama takip süresi 2.1 yıl (18 ay -42 ay)'dır. Son kontrollerde klinik sonuçlar; hastaların aktivitesi, yürüme kabiliyeti, eklem hareket sınırları ve ağrı kriterleri ile değerlendirildi. %63.1 çok İyi, %26.3 iyi, %7.8 Orta, %2.6 kötü bulundu. Kötü olarak değerlendirilen 1 olgu derin enfeksiyon gelişen olguydu. 1.5 yıldan sonraki röntgen kontrollerinde 8 (%24) olguda postravmatik artroz, 3 olguda (%7.8) heterotopik ossifikasyon görüldü.

Tartışma

Deplasmanlı asetabulum kırıklarının cerrahi tedavisindeki klinik ve fonksiyonel sonuçların kalitesi; ameliyatta elde edilen redüksiyonun kalitesi ile doğru orantılı olduğu tüm yayınlarda belirtilmiştir. Bu nedenle asıl amaç tam anatomik redüksiyon elde etmektir. Asetabulum ve pelvisin üç boyutlu anatomisi nedeniyle anatomik redüksiyonu sağlamak oldukça zordur. Bu tamamen; ameliyattan önce kırık tipinin iyi tanımlanmasına ve buna en uygun giriş yolunun saptanmasına, ayrıca direkt ve indirekt özel redüksiyon tekniklerini iyi bilen bu konuda oldukça deneyimli cerraha gerek vardır. Arka kolon, arka duvar, transvers +arka duvar kırıkları için lateral dekubitus pozisyonun Kocher-Langenbeck girişi, ön kolon, ön duvar kırıkları için supin pozisyonunda ilio-ingiunal giriş arasında tam bir uyum vardır. Fakat hem ön hem de arka kolonu tutan kompleks kırık tipleri için optimal giriş yolu üzerinde yazarlar arasında ayrılıklar vardır(1,2,3,4,7,8,10,11,14) Her iki kolonu aynı anda ortaya koymak için değişik "geniş girişler" kullanılmıştır. Bunların ilki Letournel ve Judet(4,6,8,12) genişletilmiş iliofemoral giriş", daha sonra Mears(13,14) ve arkadaşları "triradiate giriş" ve Reinert ve arkadaşları tarafından "Marylanda girişi" tanımlanmıştır.

Bunların hepsi, çoğu olguda her iki kolunun direkt görülmesini ve asetabulumun anatomik redoksiyonuna izin verir. Fakat, bunların hepsinde iliak kanadın dış yüzünün ortaya konması için, abduktor kasların sıyrılmasına veya büyük trokanterin osteotomisini gerektirir. Bu nedenlerle, izole anterior veya posterior girişleri göre morbiditenin (kanamanın çokluğu, enfeksiyon, myositis ossitikons, eklem sertliği gibi) görülme sıklığını artırır.

Morbidite riskini düşük tutmak için gerek posterior, gerek anterior tek bir kesi ile, kompleks kırıklarda karşı taraftaki kırık fragmanlarını redükte etmek "inderek redüksiyon teknikleri" ile mümkün olabilmektedir.

Referanslar

1. Bray TJ, Esser M, Fulkerson L: Osteotomi of the trochanter in open reduction and internal fixation of acetabular fractures. J Bone Joint Surg 69 A: 711 , 1987.

2. D'Aubigne M: Management of acetabular fractures in multipl trauma. J. Trauma 8:333, 1968.

3. Goulet JA, Bray TJ: Complex acetabular fractures Clin. Orthop. 240:9, 1989.

4. Judet R, Judet J, Letournel E: Fractures of the acetabulum: Classification and surgical approach for open reduction. J Bone Joint Surg 46 A: 1615. 1964.

5. Letournel E: Acetabuler fractures: Classification and management. Clin. Orthop 151:81, 1980.

6. Letournel E: The results of acetabular fractures treated surgically: 21 years experience. In Sledge CB. The Hip: Proceedings of 7th Open Scientific Meeting of Hip Society. St. Louis. CV Mosby 42-85. 1979.

7. Letournel E, Judet R: Gractures of acetabulum. 2nd ed. In Elson RA (ed). Berlin, Springer Verlag 1993.

8. MLetournel E: Acetabuler Fractures: Classification and management. Clin. Orthop 151:81. 1980.

9. Matta JM, Mehne DK, Roffi R: Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Orthop. 205: 241. 1986.

10. Matta JM: Operative indications and choice of surgical approach for fractures of acetabulum. Tech Orthop 1:13. 1986.

11. Matta JM, Merrit PO: Displaced acetabular fractures. Clin Orthop 280: 83, 1988.

12. Maya KA: Fractures of acetabulum. Orthop Clin. North Am. 18:43. 1987.

13. Mears D, Skura DS, Gordon R, MC Kernan S: Long term follow-up of operatit managed acetabuler fractures. Orthop Trans. 16:221, 1992.

14. Mears DC, Rubash H: Pelvic and acetabular fractures. Throfare NJ, Charles B Slack. 1986.