XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

İNSTABİL PELVİS KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARIMIZ

Bucholz, Pennal, Tile ve Wadde L; pelvis halk ayaralanmalarının anatomi ve patomekaniğini ortaya koymuşlardır. Sakroiliak eklem; ön ve arka sakroiliak, sakrotuberal ve sakrospinöz ligament kompleksi ile kuvvetlendirilmiştir.

Pelvik kırıklarında çekilen A-P grafilerde, kırıkların lokalizasyonu ve instabilitesi değerlendirilmelidir. Hemipelvisin 1 cm'den daha fazla deplase olması halinde, kırığın potansiyel olarak instabil olduğu kabul edilmektedir. İnstabil kırıklar genellikle sakrum kanadı ve 5. lomber vertebranın spinoz prosesinin avulsiyonu ile birliktedir. Pennal ve arkadaşları; pelvis kırıklarında mekanik bir sınıflandırma (anteroposterior kompresyon, lateral kompresyon ve vertikal makaslama yaralanmaları) yapmışlardır. Daha sonra TILE bunu modifiye ederek cerrahi tedavi endikasyonlarına yol gösteren bir "alfanumerik sınıflandırma" geliştirmiştir.

Eğer, posterior pelvik halka yaralanması (sakro-iliak deplasman, sakroiliak, kırıklı-çıkık, sakral kırık) varsa satabilite değerlendirilmesini daha sağlıklı değerlendirebilmek için BT incelemesi yapılmalıdır.

Antero-posterior standart grafilerde; instabilite kriterleri hemipelvisin 0.5 cm'den fazla yukarı daplasmamı, sakro-iliak eklemin 1cm'den fazla genişlemesi, iliak ayrılmanın 5 mm'den fazla olmasıdır.

Materyal ve Metod

Temmuz 1990 - Ocak 1996 yılları arasında SSK İzmir Eğitim Hastanesi'nde 22 instabil pelvis kırığına cerrahi tedavi uygulanmıştır. Olguların 7'si bayan, 54'i erkektir. Yaş ortalaması 32.9 (18-51)'dir. Yaralanma nedeni 10 olguda (%86.37 trafik kazası, 3 olguda (%13.6) yüksekten düşmedir. Olguların 21'i kapalı kırık, 1'i açık kırık idi. 22 olguda toplam 24 ek sistem travması mevcuttu.

Kırıklar; TILE sınıflandırması kullanılarak değerlendirilmiştir. 11 olgu tip B (%50), 11'i tip C (%50)'dir. Tip B olgularının 4'üne anterior eksternal fiksatör, 6'sına 4 delikli plak vida ile internal fiksasyon, 1 Oluda da serkilaj ile internal fiksasyon uygulandı. Eksternal fiksatör uygulanan olgu ameliyat sonrası 2. günde koltuk değnekleri ile yürümesine izin verildi. Ortalama 6 hafta sonra eksternal fiksatörler çıkarıldı.

Plak-vida kullanılan 4 hastada ortalama hafta sonra koltuk değnekleri ile yürümesine izin verildi.

Tip C1 11 olgunun, 4'ünde Simpson ve arkadaşlarının tanımladığı yöntemle; hasta supin pozisyonda iken ön iliak kristanın üzerinden girilerek retroperitoneal olarak ekleme ulaşıp redüksiyondan sonra 2 adet 2 delikli dinamik kompresyon plağı paralel olarak yerleştirilerek tespit edilmiş ve anterior eksternal fiksatör ile kombine edilmiştir. 4'ünde yalnız anterior çift plak+vida uygulanmıştır. 1 olguda posterior sakro-iliak long. kesi ile açık redüksiyon ve 2 adet 45 mm. boyunda 6.5 mm'lik 2 adet spongioz vida ile transilioskral olarak tespit uygulandı. Sakral ala (kanat) kırığı ile birlikte sakro-iliak kırıklı çıkığı olan 2 hasta yüzüstü pozisyonda iki taraflı uzunlamasına sakro-iliak kesi ile girilip açık redüksiyon yapıldıktan sonra ortalama 12 cm. uzunluğunda 2 adet 6 mm. kalınlığında yivli rot ve iki tarafta uygulanan çift somunlarla tespit ve kompresyon uygulandı. Hasta sırt üstü çevrilip anterior eksternal fiksatör ile kombine edilmiştir.

Sonuç

Tip B bir olgu ameliyat sonrası akciğer embolisi nedeniyle kaybedildi. Tip C anterior çif-plak-vida uyguladığımız bir olguda derin enfeksiyon (%4.54) çıktı. 2 Oluda eksternal fiksatör çivi yolunda hafif enfeksiyon (%9) görüldü. Fakat her iki enfeksiyonda da eksternal fiksatör zamanında çıkarıldı.

Ortalama izleme süresi 22.3 aydır. Tip B 2 olguda sadece aşırı eksersizden sonra hafif pelvik ağrı (%5) vardı. Diğer 9 olgu eski işlerine döndüler (%95.5). Tip C 11 Olunun 5'inde sonuç çok iyi (%45.4), 3 Oluda sadece aşırı egsersizden sonra orta şiddette pelvik ağrı (%27.2) 2 olguda (%18.2) hafif ağrı, 1 olguda da hafif aktivitede ağrı vardı.

Tartışma

Pelvik instabilite, özellikle politravmatize bir hastada agresif ve iyi planlamanın bir tedavi programı gerektirir. Bütün politravmatize hastaların tedavi protokollerinde, ilk aşamayı resusitasyon oluşturmaktadır. Pelvik kırıklı hastada erken fizik muayene ve radyolojik değerlendirmeler yapılmalıdır. Çeşitli sınıflandırma sistemler vardır(1,2,3,6). Pelvisin farklı bölgelerindeki farklı yönlere doğru olan instabilite yaralanma mekanizması ile ilgilidir. Yaralanmanın tipini (TypA, B veya C) ve anatomik lokalizasyonun belirlemek tedaviye yön verir. Bu bulgular, ameliyat endikasyonunun konulması ve yerinde stabilizasyon için seçilecek materyalin seçiminde fayda sağlar.

Pennal ve Massiah; 42 olguluk serisinde yüksek oranda kaynama gecikmesi ve kaynamama bildirmiştir. Holdswarth 1948'de yayınladığı sakro-iliak dislokasyonlu 27 olguluk serisinde 15 (%55.5) hastasının şiddetli pelvik ve bel ağrısı nedeni ile eski aktivitesine dönemediğini bildirmiştir. Yine Huittinen ve Slatis,(11) olgularının %32'sinde belirgin yürüme bozuklukları ve %70 ciddi ağrı bildirmiştir.

İnstabil pelvis kırıklarında; konservatif tedavi ile elde edilen tam olmayan anatomik redüksiyonuna bağlı gelişen geç sekellerin oranının yüksekliği(4,5) nedeniyle son on yıldan beri tedavi cerrahi stabilizasyona doğru yönelmiştir(4,8,10) ve yıllarla artan sayıda cerrahi tedavi uygulanmaya başlanmıştır.

Mears ve Fu, Tile ve diğer yazarlar (12,13); farklı eksternal fiksasyon cihazları ile yaptıkları uygulamalarda, hiçbir eksternal fiksatörün tek başına vertikal instabil kırıklarda yeterli stabilizasyon sağlamadığını görmüşlerdir. Bu nedenle anterior internal veya eksternal fiksasyona kombine edilen posterior sakro-iliak kompleksin stabilizasyonu için internal fiksasyon teknikleri geliştirmişlerdir.

İnstabil kırıklarda, pelvisin anatomik redüksiyonu ve stabil fiksasyonunun, hem primer mortaliteyi azalttığı, hem de geç sekellerin azaltılmasında çok etkili olduğu çeşitli yayınlarla(4,5,7,9) bizim 22 olguluk serimiz paralellik göstermektedir. Kaynaklar

Referanslar

1. Bucholz R: The pathological anatomy of Malgeigne Fracture-dislocations of pelvis. J Bone Joint Surg. 63.A.400. 1981.

2. Burgess A, Eastridge B. Young J. et al: Pelvic ring disruption: Effective classification systems and treatment protocols. J Trauma 30: 848, 1990.

3. Ganz R, Krushell R, Jakob R, Kizffer J: The anti-shock pelvic clamp. Clin. Orthop 267, 1991 .

4. Henderson R: Long-term result of nonoperatively treated pelvic disruption. J Trauma 3: 41, 1989.

5. Matta J. saucedo T: intemal Fixation of Pelvic Ring Fractures. Clin Orthop 242: 83, 1989.

6. Pennal G, Tile M, Waddel J.: Pelvic disruption. Assesment and classification. Clin. Orthop 151: 12, 1980.

7. Ragnarsson B, Olerud C.: Anterior squareplate fixation of sacroiliac distruption. Acta Orthop. Scand 64: 138, 1993.

8. Rothenberger D, Velasco R: Open pelvik fractures: A lethal injury J Trauma 18: 184, 1978.

9. Simpson LA, Waddel JP: Anterior approach and stabilization of the disrupted sacro-iliak joint. J Trauma 27: 1332, 1987.

10. Sinnott R, Rhodes M, Brader A: Open pelvic fractures Am J. Surg. 163: 283, 1992. 11. Slatis P, Kraharj E: Extemal fixation on unstable pelvic fractures. Clin. Orthop. 151: 173, 1980.

12. Tile M: Pelvic ring fractures: Should they be fixed? Bone Joint Surg. 708: 1, 1988.

13. Mears D, Fu F: Modern cancepts of extemal skeletal fixation of pelvis. Clin. Orthop 151: 65, 1980.