XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ANTERO - POSTERÄ°OR PELVÄ°K Ä°NSTABÄ°LÄ°TELERÄ°N TEDAVÄ°SÄ°

Pelvis halkasının kırıkları tüm kırıkların %1-3'ünü oluşturur (3, 4, 6, 12, 18, 23). Pelvik boşluk içinde önemli yumuşak organ, damar ve sinir yapılarının bulunması, pelvik yaralanmalar sonrasında yüksek mortalite ve morbidite görülmesine neden olur (1, 3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 18, 22, 26, 27, 29, 30, 31, 33, 35, 38, 41, 42, 43).

Mortalite; yeni teknik ve cerrahi yaklaşımlarla azalmaktadır. Ancak halen %10-30 oranında seyretmektedir (1,3,6,8,14,29, 30,31,43).

Pelvis halkasının stabil olmayan kırıklarını 1859 yılında ilk kez Malgaigne tanımlamıştır. Daha sonra Peltier, Dommise, Sullivan posterior pelvisin önemini vurgulamışlardır(16). Pelvis instabilite kavramını ilk kez Slatis ortaya atmıştır(35). Pelvis kırıklarındaki güncel bilgilere ise Pennal ve Tile'nin çalışmaları ile ulaşılmıştır(28,39,40, 41).

Vertikal pelvis kırıklarında hamak tedavisi ilk ve çok uzun süre tek tedavi yöntemi olarak kullanılmıştır. Daha sonra iliak kanata yerleştirilen çapraz çiviler veya kancalar kullanılmıştır. Simfizis pubis internal fiksasyonunun veya serklajını etournel ve Judet'in eksternal fiksatör uygulamaları izlemiştir(16).

Hoffman tipi fiksatörler ve dinamik aksiyel fiksatörler uygulanmıştır.

Posterior pelvisin önemi ve instabilite kavramını takiben, hem anterior hemde posterior osteosentez önerilmeye başlanmıştı r(12,28,33,39,40).

Bizde bu klinik ve cerrahi gelişmeler ışığında, pelvis kırıklarını değerlendirdik ve instabil olarak kabul edilen olguları; anterior ve posterior olmak üzere fikse ettik.

Materyal ve Metod

Mart 1992 - Mart 1996 tarihleri arasında instabil pelvis halkası kırığı tanısı ile 21 hastaya cerrahi tedavi uygulandı. Bu tarihler arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi acil servisine 249 olgu başvurdu. Bunlardan 57 tanesine instabil pelvis halkası kırığı tanısı konuldu. 21'i kliniğimizde cerrahi olarak tedavi edildi. Olguların 17'si erkek, 4'ü bayan, en genç 15,en yaşlısı ise 66 yaşındaydı (Ortalama 33). 19 olgu trafik kazası sonrası başvururken, 2 olgu yüksekten düşme sonucu başvurdu.

Olgular Tile sınıflamasına göre değerlendirildi (2,16,28,44). Buna göre kırık tipleri, 5 olgu Tip B (B2: 3 olgu, B3: 2 olgu), 16 olgu Tip C (C1: 11 olgu, C2: 3 olgu, C3:2 olgu) şeklindeydi. 8 olgu ilk değerlendirmeleri ardından intra-abdominal kanama, perine-rektum yırtığı veya ürolojik yaralanmalar nedeniyle acil olarak ameliyata alındı. Acil ameliyata alınan 8 olgudan 5'ine anteriordan DAF tipi fiksatör ile stabilizasyon uygulandı. Vital fonksiyonları düzelen 2 olguya, daha sonra ikinci bir ameliyat ile posterior pelvisin stabilizasyonu amacı ile transiliak rodlarla osteosentez uygulandı.

Elektif koşullarda 13 olgu ameliyat edildi. Bunlardan 8'ine aynı seansta, eksternal fiksatörler ile anterior fiksasyon ve rod'larla posterior internal fiksasyon uygulandı. Olguların sadece 4'üne yalnız posterior fiksasyon, 1'ine ise sadece anterior eksternal fiksasyon uygulandı. 21 olgunun 16'sında (%73.8) ek organ ve sistem yaralanmaları mevcuttu.

Pelvisi stabil hale getirilen olguların, ameliyat sonrası dönemde hemen yatağında aktif-pasif germe egzersizlerine başladı. Ameliyat sonrası 24. saatte yatağında oturtulan olgular, 48. saatte walker ile ayağa kaldırılıp mobilize edildiler. Fiksatörleri çıkarma süresi 3-6 hafta arası olup ortalama 4.2 haftadır.

Bulgular

Olgular Majeed'in tanımladığı fonksiyonel skorlama sistemine göre değerlendirildi(24) 16 olguda çok iyi,.4 olguda iyi, 1 olguda ise orta sonuç elde edildi. Olguların izlem süresi en az 5 en fazla 48 aydır (ortalama 23.7). Olguların tümü 48 saat içinde mobilize oldular, dolayısıyla uzun süren immobilizasyon komplikasyonları görülmedi. 2 olguda çivi yolu enfeksiyonu, 1 Oluda siyatik sinir paralizisi görülürken, hiçbir olguda fiksatör çıkarılması ardından redüksiyon kaybı gözlenmedi.

Tartışma

1. İnstabil pelvis halkası kırıkları yüksek enerjili travmalar sonucu görülür. Politravma olgularında multidisipliner yaklaşım gereklidir.

2. Politravmalı bir olguda bozulan hemodinamiğin bir nedeni de, pelvis halkasına bağlı kırıklar olabilir.

3. Hemodinamik ve pelvik instabiliteyi düzeltmek için öncelikle anterior fiksasyon gereklidir. Kompresif etkisi intrapelvik kanamayı kontrol altına alır.

4. Hastanın genel durumu düzelince posterior instabilite internal fiksasyon ile ortadan kaldırılır. Erken dönemde yapılması retroperitoneal aralığın tampone edici etkisini bozabilir.

5. Bu multidisipliner girişimler içerisinde travmatolojik cerrahi;

- Hayat kurtarıcıdır,

- Mortabiliteyi azaltır,

- Erken hareket saÄŸlar,

- Vital bulguları hıza dizültir(12,28,33, 39,40).

Referanslar

1. Bosch U, ohlemann T, Tscherne: primary Management of Pelvic ÃŽnjuries, Orthopaedics 21: 385-392, 1992.

2. Bucholz RW: The pathological anatomy of the Malgaigne fracture dislocation of the pelvis, J Bone Joint Surgery 63 A: 400-404, 981.

3. Burgess AR, Til M: Fractures of th pelvis, Rockwood and Green's Fractures in Adults, 3. Baskı, S: 1399-1442, Philedephia, J.B. Lippincott Compan, 1991 .

4. Campbell WC: Fractures of hip and pelvis, Campbell's Operative Orthopaedics, 8. Baskı, S: 960-977, St Louis, Mosby-Year Book Inc. 1992.

5. Edeiken-Monroe BS, Browner BD, Jakson H: The role of Standard reontgenograms in the evaluation of instability of pelvic ring distrubtion, Clin Orthop, 240: 63-78, 1989.

6. Failinger MS, Mc Ganity PLJ: Unstable fractures of pelvic ring,: Current concepts review, J Bone Joint Surgery 74A781-791, 1992.

7. Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, Küffer J: The antishock pelvic clamp. Clin Orthop 267: 71-78, 1991 .

8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, Bellon E: Emergent treatment for pelvic fractures Comparison of methods for stabilization, Clin Orthop 318: 75-80, 1995.

9. Goldstein A, Phillips T, Selafani SWA: Early open reduction and intemal fixation of the distruped pelvic ring, J Trauma 26: 325-333, 1986.

10. Gary H: Osteology, Gray's Anatomy of the Human Body, 36. Baskı, S: 378-390 Londra, Churchill-Livingstone, 1984.

11. Gary H: Osteology, Gray's Anatomy of the Human Body, 36. Ed. S: 373-477 Londra, Churchill-Livingstone, 1984.

12. Gruen GS, Mears DC: Fractures of the pelvic ring, Surgery of the muskuloskeletal system, 2. Baskı, S: 2493-2515, New York, Churchill -Livingstone, 1990.

13. Honson PB, Milne JC, Chapman MW: Open fractures of pelvis. Review of 43 cases, J Bone Joint Surgery 738: 325-329, 1991.

14. Hesp WL, van der Werken C, Keunen RW, Goris RJ: Unstable fractures and dislocations of the pelvic ring; results of treatment in relation to the severity of the injury. Neth J Surgery 37: 148-152, 1985.

15. Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O: A new approach to the intemal fixation of unstable plvic fractures, Clin Ortho. 297: 29-32, 1993.

16. Kane WJ: Fractures of pelvis, Rockwood and Green's Fractures in Adults, 2. Baskı, S: 1093-1209, Philedephia, J.B. Lippincott Compan, 1984.

17. Kellam JF: The role of extemal fixation in pelvic distruptions, Clin Orhop. 241: 66-82, 1989.

18. Kellam JF, Browner BD: Gractures of the pelvic ring, Skeletal Trauma. SX 805-897, 1. Baskı, Philedelphia, W.B. Saunders Company, 1992.

19. Kellam JF, Mc Murty RY, Paley D, Tile M: The Unstable pelvic fracture: Operative treatment, Orthop Clin. North Am. 18: 25-41, 1987.

20. Kricun ME: Fractures of the pelvics. orthop Clin. North Am. 21: 573-590, 1990.

21. Lange RH, Hansen SG: Pelvc ring distruptions with symphysis pubis diastasis. Clin Orthop 201: 130-137, 1985.

22. Leenen LPH, van der Werken G, Schoots F, Goris RJA: Internal fixation of open unstable pelvic fractures. J Trauma 35: 220-225, 1993.

23. Matta JM, Saucedo T: Internal fixation of pelvicring fractures. Clin Ortho 242: 83-97, 1989.

24. Majeed SA: Grading the oucome of the pelvic fractures. J Bone Joint Surgery 71 B: 304-306,1989.

25. Majeed SA: Extemal fixation of the injured pelvis. J Bone Joint Surgery 728: 612-614, 1990.

26. Majeed SA: Neurologic deficts n major pelvic injuries. Clin Orthop. 282: 222-228, 1992.

27. Mc Laren AC, Rorabeck CH, Halpenny J: Long-term pain and disability in relation to residual deformity after displaced pelvic ring fractures. Can J Surg. 33: 492-494, 1990.

28. Pennal G, Tile M, Waddell J, Garside H: Pelvic distruption assesment and classification. Clin Orthop. 151-12-22, 1980.

29. Pohlemann T, Bosch U, Gannslen A, Tscherne H: The Hannover experience in manegement of pelvic fractures. Clin Orthop. 305: 69-80, 1994.

30. Reimer BL: Acute mortality associated with injuries of the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation. J Trauma 35: 671-675, 1993.

31. Routt M, Simonian PT, ballmer F: A rational approach to pelvic trauma. Resuscitation and early definitive stabilization. Clin Orthop. 318: 61-74, 1995.

32. Rupp RE, Ebraheim NA, Jackson WT: Anatomic and radiographic considerations in the placement of anterior pelvic external fixator pins. Clin Orthop. 302: 213-218, 1994.

33. Semba R, Yasukawa K, Gustilo R: Critical analysis of results o 53 Malagaingne fractures of pelvis. J Trauma 25: 535-537, 1983.

34. Show JA, Eng et al: posterior stabilization of pelvic fractures by use of threaded compression rods. Case reports and mechanical testing. Clin Orthop. 192: 240-254, 1985.

35. Slatis P, Huittinen VM: Double vertical fractures of the pelvis. A roport of 163 patients. Acta Chir Scand. 138: 799, 1972.

36. Slatis P, Karahurju EO: External fixation of unevitable pelvic fractures: Experiences in 22 patients treated with a trapEloid compression fame. Clin Orthop. 151: 73, 1980.

37. Slatis P: Fractures and dislocations of the pelvic girdle. EFORT, Eurepaen Ins Course Lecture. Vol I, S: 97-101, 1993.

38. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Urban, Swarzenberg, Munih, 1982.

39. Tile M, Pennal G: Pelvic distruptions: Principles of management. Clin Orthop. 151: 56-64, 1980.

40. Tile M: fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore, Williams & Cilliams, 1984.

41. Tile M: Pelic ring fractures. Should the be fixed? J Bone Joint Surgery 708: 1-12, 1988.

42. Trafton PG: pelvic ring injuries. Surg Clin North Am 70: 655-669, 1990.

43. Tscherne H, Regel G: Care of polytraumatized patient. EFORT, Eurepaen Ins Course Lecture. Vol II, S: 86-97, 1995.

44. Young JWR, Resnik CS: Fractures of the pelvis. Current concept of classitication. Am J Radiology 155: 1169-1175, 1990.