XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

KOMPLEKS ASETABULUM KIRIKLARINDA CERRAHÄ° DENEYÄ°MÄ°MÄ°Z

Asetabulum kırıkları gerek teşhis, gerekse tedavi planlanması ve uygulanması açısından bir çok güçlükler arzeden kırıklardır. Bu kırıkların göreceli olarak nadir görülmesi ve cerrahi girişim teknikleri açısından tartışmalı olması yeterli deneyim birimini engellemektedir(15).

Asetabulum kırıklarının değerlendirmedeki ana nokta, eklem yük binme yüzeyinin restorasyonudur. Yük binme yüzeyinin kötü rekonstrüksiyonu baştan kötü sonucu kabullenme anlamına gelir. Son yıllardaki eğilim, eklem yüzeyinin rekonstrüksiyonunu sağlayan cerrahi girişimler lehinedir.

Biz de bu çalışmamızda cerrahi tedavi uyguladığımız ve yeterli takibini yapabildiğimiz 35 olgudan edindiğimiz deneyimleri sunmayı amaçladık.

Materyal Metod

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalında 1970-1995 yılları arasında 75 kompleks asetabulum kırığı olgusunda açık redüksiyon ve internal testi uyguladık.

Yeterli klinik ve radyolojik takibini yapabildiğimiz 35 olgunun klinik ve radyolojik takibini değerlendirdik. Olgularımızın 20'si (%58) erkek, 15'i (%42) bayandı. Ortalama yaş 44 (21-50) idi. Takip süremiz en az 1 yıl, en çok 21 yıl olmak üzere ortalama 10.8 yıldı. Deplase asetabulum kırığının yanı sıra 12 posterior, 9 santral çıkık vardı. Bütün olgularda standart ön-arka, Judet'in 45' iliak ve obturator oblik grafileri çekildi. 22 olguda klasik bilgisayarlı tomografi, 10 olguda 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi kullanıldı.

Olgularımız radyolojik olarak Tile kriterlerine göre sınıflandırıldılar. 15 olgu posterior tip, 20 olgu ise transvers tipte idi. Klinik değerlendirme ise Rowe-Lowell, Thompson-Epstein, Toronto, Harris ve Merle D'Aubigne değerlendirme skalasından adapte edilen basit ve kolay uygulanabilen bir skorlama tablosu ile yapıldı.

Klinik değerlendirmeye göre %57.1 çok İyi, %14.2 İyi, %11.4 Orta ve %17.1 kötü sonuç elde ettik.

3 (%8.57) olgudaki infeksiyon ve 3 (%8.57) olgudaki siyatik sinir felci erken komplikasyonlarımızdı. Geç komplikasyon olarak 5 (%14.2) olguda heterotopik ossifikasyon, 2 (%5.7) olguda avasküler nekroz ve 7 (%20) olguda dejeneratif artrit saptandı.

Tartışma

Asetabulum kırıklarının tedavisinde asıl amaç, artroz riskini minimuna indirgemektir. Bu yüzden, özellikle eklem yüzünün yük binme alanının restorasyonu önemlidir. Kötü fonksiyonel sonuçların en önemli nedeni kırığın anatomik olmayan redüksiyonudur(6,10,16). Tile, uzun dönem osteortroz oranını uygun rüdüksiyonda %10, uygunsuz redüksiyonda %36 olarak vermiştir(16). Letournel ise, uygun redüksiyon uygulanan olguların %50'sinde 10 ila 25 yıl içinde osteoartroz geliştiğini, uygunsuz redüksiyon uygulananların ise %80' inde 10 yıl içinde osteoartroz geliştiğini belirtmiştir(10).

Anatomik redüksiyon ise öncelikle cerrahi tedavi ile sağlanır. Fakat değişik mekanizmalar sonucu çok çeşit ve tipte kırık oluşabilmesi, cerrahi anatominin güçlüğü, açık redüksiyon ile her zaman anatomik redüksiyon sağlanamaması gibi nedenlerle zaman zaman cerrahi tedaviden çekinilmiştir(7).

Hiç şüphesiz ki, tedavi seçiminde tek kriter deplasman (kayma) miktarı değildir. Deplasmanın yerleşimi de önemli bir kriterdir. Sözgelimi, yük binme alanında küçük bir basamaklaşma artroz riskini artırırken, ön veya arka kolonda, intabiliteye yol açmayacak bir kırık ise konservatif olarak izlenebilir(12,16). Aynı zamanda çıkığın redüktebilitesi, birlikte siyatik paralizisi gibi komplikasyonlar, ipsilateral femur kırığı, eklem içi serbest fragman varlığı cerrahi tedavi endikasyonunda belirleyici kırıterlendir(16). Son yayınlarda konsevatif tedavi kriterlerini değerlendirirken kalça ekleminin stabil ve uyumunun iyi olması gerektiği belirtilmiştir (10). Bu da genelde üç grupta değerlendirilmektedir. Bunlardan ilki, tek bir kırık hattının olduğu ve 3 mm'nin altında deplasman mevcut olan kırıklardır. İkincisi femur başı ve asetabuler çatı ilişkisinin korunduğu distal ön kolon kırıkları ve traksiyon ile uyumlu bir eklem elde edilecek distal transvers kırıklardır. Üçüncü tip ise iki kolunun da kırık olup da traksiyonla sekonder uyumun gelişebileceği kırıklardır. Diğer genel konservatif tedavi endikasyonları ise, anestezi açısından medikal kontrendikasyonlar, önceden varolan artroz, lokal infeksiyon ve pelviste osteopenidir. Bunun dışındaki ekleme yüzünde deplasman ve basamaklaşma gösteren tüm kırıklara açık cerrahi girişim uygulanmalıdır(10,13,16,17).

Cerrahi redüksiyonun başarısı, seçilen cerrahi yaklaşımla direkt ilişkilidir. Dolayısıyla bu da klinik ve radyolojik sonuçları etkileyecektir. Cerrahi girişimde çeşitli yaklaşımlar tanımlanmıştır. Anterior iliofemoral giriş asetabulum ön duvar ve ön kolonun üst bölümü ve iliak kanta ön yarısının kırıklarında kullanılabilir. Letournel'in tanımladığı uzatılmış iliofemoral giriş ile de ön kolona ek olarak iliak kanat ve arka kolunun net görünümü sağlanır. Primer asetabuler deplasman ön kolonda ise anterior ilioinguinal giriş kullanılabilir. Fakat teknik olarak zordur ve femoral kanal disseksiyonu gerekir. Kocherlangenbeck kesisi ise izole arka duvar ve arka kolon kırıklarında sıkça kullanılır. Diğer bir giriş tekniği ise transtrokanterik giriştir. Bunda asetabulum kırığı tipi ve lokalizasyona göre birkaç tip cilt kesisi tanımlanmıştır. (2,3,10,13,17). İzole anterior kolon kırıkları dışında transtrokanterik girişimin çoğu kırık için ideal yaklaşım olduğu düşüncesindeyiz. Özellikle son dönemlerde bu yaklaşımı sıkça kullanmaktayız ve herhangi büyük bir zorlukla karşılaşmadık.

Asetabulum cerrahisinde ameliyat sonrası geç majör komplikasyonlar, heterotopik ossifikasyon, avasküler nekroz ve artrozdur. Çeşitli yayınlarda heterotopik ossifikasyon oranı %5-50 arasında bildirilmektedir(3,7,10,12,15). Fakat fonksiyonel kısıtlılık yaratma oranı çok daha düşüktür. Biz, 2'si Brooker, Grade I, 2'si Grade II ve 1'i Grade III olmak üzere toplam 5 olguda heterotopik ossifikasyonla karşılaştık. Hiçbirinde fonksiyonel kısıtlılık yoktu ve hiçbir olgumuzda heterotopik ossifikasyona yönelik profilaksi uygulamadık.

Avasküler nekroz genellikle posterior dislokasyonla paralellik göstermektedir (5,6,14). Redüksiyonu gecikmiş olgularda bu oran daha da artmakta, yine bazı olgularda antrozla kombine bir şekilde görülmektedir. Bir olgumuzda femur başında izole avasküler nekroz ve bir olguda artroz ve heterotopik ossifikasyon ile birlikte avasküler nekroz gözledik.

Diğer önemli bir komplikasyon ise artrozdur. Bunda en önemli faktör rezidüel deplasmana yol açan yetersiz redüksiyondur(3,8). Özellikle yük binme alanındaki deplasman ve basamaklanma kabul edilemez. Antrozlu 2 olgumuzu retrospektif değerlendirdiğimizde redüksiyonun yeterli olmadığı gözlenmiştir. Toplam 7 Olumuzda artroz gelişmiştir (%20).

Yazarların çoğu, radyolojik sonuçların klinik sonuçlardan daha iyi olduğunu bildirmişlerdir(4,11,18). Bunun nedeni; radyografik artroz bulgularının daha erken başlamasına rağmen, hastanın şikayetlerinin bundan daha geç ortaya çıkmasıdır. Fakat uzun süreli izlemelerde anlamlı bir fark olmadığı görülmektedir(9,16) (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Değerlendirmemiz ortalama 10.8 yıl izleme süremizle, %71 .3 çok iyi ve iyi sonuç olarak literatürle uyumludur. Sonuç olarak asetabulum kırıklarının cerrahi tedavisinin deneyimli bir ekip tarafından ve yoğun bakım birimi olan merkezlerde yapılmasını önermekteyiz.

Referanslar

1. Aşık M., Akman Ş., Taşer Ö., Arıtamur A.: Asetabulum kırıklarının değerlendirmesinde bilgisiyarlı tomografinin yeri. Acta Orthop Traum. Turc. 26: 211, 1992.

2. Aşık M., Baştürk S., Akpınar S., Taşer Ö., Akalın Y.: Asetabulum kırıklarının cerrahi tedavisinde insizyon seçimi. Acta Orthop. Traum. Tucr. 28: 81, 1994.

3. Aşık M, Taşer Ö, Akpınar S.: Our surgical treatment results in acetabular fractures. osteosynthesis International, p. 44, 1996.

4. Carnesale, P.G., Stewart M. J., Bames, S. V: Acetabular disruption and central fracture dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg 57-A, 1054, 1975.

5. Copin, G: Fractures du cotyle. Fractures pures de la puroi posterieure du cotyle, SOFCOT, 1981, Rew. Chir. Orthop. II, 53, 1982.

6. De Lee, J C: Fractures and dislocations of the hip in Fractures in Adults, ed. by Rockwood and Green: J.B. Lippincot Co. 1984.

7. Epstein, H.C: Posterior fracture-dislocation of the hip. Long temı follow-up. J. Bone Joint Surg. 56-A: 1103, 1974.

8. Harris, W.H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures. J. Bone Joint Surg. 51-A: 737, 1969.

9. Helfet D.: Kişisel görüşme, New York, 1997. 10. Letoumel, E. and Judet R.: Fractures of the acetabulum. Second edition, SpringerVerlag, Berlin, 1993.

11. Matta J.M. Mehne D.K., Raffi R: Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin. Orthop 205: 241, 1986.

12. Matta J.M., and Merritt P.O.: Displaced acetabuler fractures. Clin. Orthop. 230: 83, 1988.

13. Matta J.: Kişisel görüşme. Atlanta, 1996.

14. Senegas J.: Fractures du cotyle. Traitment Chirurgical. SOFLOT 1981, Rew Chir. Orthop. Suppl II, 61, 1982.

15. Tile M: .Fractures of the acetabulum. Orthop. Clin. North America, 11: 481, 1980.

16. Tile M: Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Baltimore, Williams and Wilkins, 1984.

17. Tile M.: Kişisel görüşme. San Fransisco, 1997.

18. Tipton W.W., D'Ambrosia R. O, Ryle G. P.: Non-operative management of central fracture dislocations of the hip. J. Bone Joint Surg 57-A: 888, 1975.