XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TRAVMATİK KALÇA ÇIKIKLARI

Travmatik kalça çıkıkları oluşturdukları eklem dejenarsyonu ile ileri dönemde ciddi sorunlara yol açabilen bir patolojidir. Bu nedenle travmatik kalça çıkıklı olgularda oluşabilecek sorunların engellenebilmesi için çok kısa zamanda tedaviye geçilmelidir.

Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine çeşitli nedenlerle başvuran hastaların 3'nde bilateral olmak üzere 83 hasta kalça çıkığı tespit ettik. Değerlendirmeye aldığımız hastaların ortalama yaşı 35.9, ortalama izleme süresi 37.9 aydı. Olguları çıkığın tipine göre değerlendirdik. Çoğunluğu posterior çıkık olan olguların tiplemesi Thompson-Epstain sınıflamasına göre yapıldı. Tüm olgular Epstein'in radyolojik ve klinik bulguları ile irdelendi. Sonuçta kalçalarda oluşan artrozik değişikliklerin çıkığın tipine bağlı olduğuna ve avasküler değişikliklerin ise çıkığın redüksiyon zamanı ile ilişkili olduğuna karar verdik. Bu sonuçların ışığında travmatik kalça çıkıklarının tedavisinde çıkığın tiplemesinin önemli olduğunu saptadık.

Travmatk kalça çıkıkları (TKÇ) ilerleyen dönemde oluşturdukları femur başı avasküler nekrozu ve koksartroz sorunları nedeniyle dikkatli davranılması gerekli olan bir patolojidir. Günümüzde çoğunluğu trafik kazası nedeniyle oluşmaktadır(4). Güçlü bir anatomik yapıya sahip olan bu eklemi çıkaran travma şiddeti nedeniyle diğer organlardaki patolojiler ve aynı taraftaki kırıklar nedeniyle gözden kaçabilme olasılığını unutmamak gerekir.

Olgular ve Yöntem

1989-1996 tarihleri arasında kliniğimize başvuran kalça çıkığı saptanmış 83 Olunun 86 kalçası değerlendirilerek avasküler nekroz ve koksartroz yönünden araştırıldı. Olgularımızın 62'si (%74.7) erkek, 21'i (%25.3) bayandı. En küçük yaş 2, en büyük yaş 73 olmak üzere ortalama 35.9'dur. Olgularımızdan 3'ü bilateral, olmak üzere 50'si sol kalça, 30'u sağ kalçadır. 6 olgu dışında tüm çıkıklar trafik kazası nedeniyle oluşmuştur. Olguların 3'ü anterior çıkık, 83'ü posterior çıkık olarak değerlendirildi. Posterior çıkık olalar Thompson- Epistein sınıflamasına göre sınıflandırıldı(5,6,7). bu sınıflamaya göre olgular Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Olguların ek organ yaralanmaları olması nedeniyle genel bir değerlendirme yapılabilmesi amacıyla Baker'ın geliştirdiği Injury Severety Score değerleri hesaplandı. Bu değerlendirme yapılabilmesi amacıyla Baker'ın geliştirdiği Injury Severty Score değerleri hesaplandı. Bu değerlendirmeye göre en düşük değer 9 ve en yüksek değer 36 olmak üzere ortalama 20.63 olarak bulundu. 8 kalça açık redüksiyon ve asetabular kırığı, internal fiksasyonu ile redükte edilirken, 77 kalça Bigelow yöntemi ile kapalı redükte edildiler. Olgularımızın 12'si hariç hepsi ilk 3 saat içinde redükte edilmişlerdir. 4 olgudaki gecikme, bu olgulardaki ek organ patolojilerinin ağırlığı nedeniyle genel durumlarının stabil olmamalarından kaynaklanmaktadır. Diğer 8 olgu ise ortalama 8. saatte redükte edildiler. Bunlardan 1'i radyolojik incelemeleri yapılamadan acil olarak yoğun bakıma alınması nedeniyle yatağında redükte edilmiştir. Bir olgu genel durumunun kötü olması nedeniyle klinik takipte ölmüştür. Bir olgunun Tip V çıkığı vardı ve yaşı nedeniyle Thompson parsiyel endoprotez uygulandı. Tüm olgular ameliyat sonrası dönemde femur suprakondiler bölgeden iskelet traksiyonu ile izlendiler. Redüksiyonu izleyen 5 hafta süre ile traksiyona devam edildi ve 5. haftada traksiyon çivisi çıkarılarak Tip I çıkıklarda parsiyel yük verildi. Yük verme süresi çıkığın tipi ve beraberindeki patolojilerin rolü nedeniyle en erken 40. gün, en geç 110. gün olmak üzere değişken olup, ortalama 70 gündür.

Olgular Thompson-Epstein'nın belirlediği klinik ve radyolojik kriterlerin ışığında değerlendirildi(5,6,7) (Tablo 2-3 ).

Olguların kontrol sonrasındaki değerlendirmesi Tablo 4 'de özetlenmiştir.

Tartışma

Travmatik kalça çıkıkları hemen her zaman yüksek enerjili travmalarla oluşmaktadır(9,10,14,17,19). Erken dönemlerde iyi sonuçlar elde edilmesine rağmen zamanla progressif değişikliklerin olmasıyla bu sonuçlar kötü yöne dönüşmektedir. TKÇ olgularında beraberindeki yaralanmaların da olması nedeniyle olguların çok iyi değerlendirilmesi gereklidir (4,5) TKÇ tanısı konan hastanın tedavisi acil olarak planlanmalıdır. Bu amaçla anatomik ilişkinin yeniden sağlanması esastır (3,10,13,16,19). Erken redüksiyonun prognozu etkilediğini yazan bir çok yazar vardır(1,4,8) Redüksiyona kadar olan zamanın önemi büyüktür. İlk 6 saat en değerli süredir(3,8).

Prognozu etkileyen en önemli gelişmeler kalçada oluşabilecek avasküler nekroz(AVN) ve osteoartrittir. AVN çeşitli yayınlarda %6-27 olarak gösterilmektedir (2,6,7,14,17,19). Bizim olgularımızın %8'inde (5 kalçada) avasküler nekroz gözlenmiştir. Avasküler nekrozun kalçanın redüksiyon zamanı ile anlamlı bir ilişkisi olduğunu ileri süren yazarlara karşın bunun etkilemediğini savunanlarda vardır(1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19) Steward-Milford AVN oranını kapalı redüksiyon sonrası %15.5, açık redüksiyon sonrası %40 olarak bildirmiştir(14). Epstein ise açık redüksiyonun AVN oranını azalttığını ifade etmektedir. Redüksiyon zamanının da sonuçları etkilediğini belirtmektedir(7). Ancak bunun yanı sıra travma anındaki yaralanmanın şiddeti de etkendir. Bulgularımız ile redüksiyon zamanının AVN gelişmesini sağlayan önemli etkenlerden birisi olduğuna inanıyoruz. Sekonder osteoatrtrit de önemli bir sorundur. Yazarlar bu sorunu %17-48 oranlarında bildirmişlerdir(19). Yang 125 TKÇ olgusunda 28 osteoartrit saptamış, bunlardan 8'inin redüksiyonunun geç yapıldığını saptamış(18). Olgularımızın 8'inde belirgin osteoartritik değişiklikler saptanmıştır. Bu olgular genellikle 3., 4., ve 5. tip çıkık olmaları nedeniyle değişikliklerin çıkık zamanından çok, çıkığın tipi ile ilgili olduğunu göstermiştir. Asetabulumdaki kondral hasar ve deplasmanın osteoartrit oluşumunda etken olduğunu düşünüyoruz. Bunun yan sıra AVN olayının da osteoartrit gelişiminde etken olduğu açıktır.

Referanslar

1. Berk, H.: Rüdeksiyonu gecikmiş posterior travmatik kalça çıkıklarında tedavi sonuçları, İstanbul, 19082 (İhtisas tezi)

2. De Lee, J.C.: Fractures and Dislocation of the Hip, (Fractures in Adults, Ed. BY Rocwood, C.A.; Coreen, D.P.; Bucholz, R.W.) Third Ed. Volume 2, 1481-1651, J.B.Lippincott Co., Philadelphia, 1991.

3. Dreinhöfer, K.E.; Schwarzkopf, S.R.; Haas, N.P.; Tscherne, H.J.: Isolated Traumatic Dislocation of the hip, JBJS, 76 B:6-12, 1994.

4. Ege, R.: Hareket sistemi Travmatolojisi, 4. Baskı. 494, Yargoçoğlu Mat. Ankara, 1994.

5. Epstein, H.C.: Posterior FracturesDislocation of the Hip, JBJS, 43 A: 10791098, 1960.

6. Epstein, H.C.; Travmatic Dislocation of te hip, Clin. Orthop., 92: 116-142, 1973.

7. Epstein, H.C.; Posterior FracturesDislocation of the Hip: Long temı follow-up, JBJS, 56A: 1103-1127, 1974.

8. Hougard, K.; Thompsen, B.: Coxartrosis following Traumatic Posterior Dislocation of the Hip, JBJS, 69A:679-683, 1987.

9. Hougard, K.; Thompsen, B.: Traumatic Posterior Fracture-Dislocation of the Hip with Fracture of the Femoral Head or Neck or Both, JBJS, 70A:233-239, 1988.

10. Kaçan, E.; Eren, H.; Harutoğlu, H.; Türkmen, I.M.: Travmatik Posterior Kalça çıkığı ve kırıklı çıkıklarında tedavi sonuçları, Acta Orthop, Traum. Turc., 25:75-80, 1991.

11. Levin, P.X Hip Dislocation (Skeletal trauma, ed by Browner, B.D.; Jupiter, J.B.; Levine, A.M.; Trafton, P.G.) Volume 2, 1367, W.B. Saunders Co., philadelphia, 1992.

12. Offierski, C.M.: traumatic Dislocation of the Hip in Children, JBJS. 638: 194-197, 1981.

13. Scholonsky, J.; Miller, P.R.: Traumatic Hip Dislocation in Children, JBJS, 55A: 10571063, 1973.

14. Stewart, M.J.; Milford, L.W.: FractureDislocation of the Hip. an end-result study, JBJS, 36A:315-342, 1954.

15. Stewart, M.J.; Mc Caroll, H.R.: Fracture Dislocation of the Hip. Afollow-up and comparative study. JBJS, 528: 773, 1970.

16. Stewart, M.J.: Management of fractures of the head of the femur complicated by dislocation of the hip. Orthop. Clin. North. Am. 5:793-798,1074.

17. Thompsen, V:P: Epstein, H.C. Traumatic dislocation of the Hip, JBJS, 33A: 746-777, 1951 .

18. Uphadyay, S:S:; Moulton, A.; Srikrishnamurty, K.: An Analysis of the late effects of traumatic posterior dislocation of the hip without fracturas, JBJS, 658: 150-152, 1983.

19. Yang, R:S:; tsuang, Y.H.; Hang, Y.S.; Liu, T.K.: Traumatic Dislocation of the Hip, Clin. Orthop., 265-218, 1991 .