XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

GENÇ ERİŞKİNLERDE FEMUR BOYUN KIRIKLARININ TEDAVİ SONUÇLARI

Bu çalışmada 20-40 yaş grubu femur boyun kırığı olan 13 olgunun tedavi sonuçları ve komplikasyonları retrospektif olarak incelendi. Ortalama izleme süresi 4 yıl 3 ay (en kısa 1 yıl 3 ay, en uzun 13 yıl) olan olguların ameliyat öncesi radyografileri Garden'a göre sınıflandırıldı. Bu sınıflamaya göre kaymamış 2 (GI, GII) olgu, kaymış 10 olgu (GIII) saptandı. GIV'e uyan kırık saptanmadı. 8 Olguya kayıcı plak ve vida, 5 olguya kanüllü vida ile tespit yapıldı.

Ameliyat sonrası 9 olguya Tc99 MDP (metilen Diposfotanat) ile kemik sintigrafisi uygulandı. Sintigrafik değerlendirmede avasküler nekroz ve kaynama yokluğu saptanmadı. Radolojik olarak olgularımızda avasküler nekroz saptanmamış olmasına karşın, 2 olguda (915.4) geç segmental kollaps, 2 olguda (%15.4) kaynama yokluğu saptandı.

Sonuç olarak, genç erişkinlerin femur boyun kırıklarında kaynama yokluğu oranını azaltabilmek için anatomik redüksiyon ve yeterli tespitin, geç segmental kollapsır belirlenebilmesi için uzun takiplerin yapılması gerektiği kanısına varıldı.

GiriÅŸ

Genç erişkinlerin femur boyun kırıkları az rastlanan kırıklar olmasına karşın komplikasyon oranları yüksektir(5,6,9,13). Travmanın yüksek enerjili olması, kırığın kaymış (Garden III, IV) olması ve multiple travma, genç erişkinlerin femur boyun kırıklarında kontrolümüz dışında gelişen faktörlerdir(6). Tedavi edenin kontrolünde olan faktörler ise, erken cerrahi girişim, yeterli redüksiyon ve yeterli tespitidir(6,13).

Biz bu çalışmada, 20-40 yaş grubu femur boyun kırıklı olguların tedavi sonuçlarını ve komplikasyonlarını bu faktörler ışığı altında irdelemeyi amaçladık.

Materyal ve Metod

20-40 yaş grubunda (ort. 32.8) femur boyun kırığı nedeniyle kliniğimizde tedavi edilen 13 olgu retrospektif olarak incelendi.

Takip süresi ortalama 4 yıl 3 ay (en kısa 1 yıl 3 ay, en uzun 13 yıl) olan olguların 11'i erkek 2'si bayandı. Kırıklar, 6 olguda (2 olgu basit düşme, 4 olgu yüksekten düşme), 7 olguda trafik kazası sonucu oluşmuştu. Trafik kazası sonucu kırık oluşan 7 olgunun 6'sında kırığa eşlik eden yaralanmalar mevcuttu. Ameliyat öncesi radyogramlar Garden4a göre sınıflandırıldı. Olguların 2'si (GI, GII) kaymamış, 10'u kaymış (GIII) kırık idi. 1 olgunun ameliyat öncesi radyografileri bulunamadığından değerlendirilemedi. GIV'e uyan kırık saptanmadı (Şekil 1 ). 11 olgunun ameliyata alınması için geçen süre ortalama 8 gün (en kısa 2, engeç 20 gün) idi. 8 olguya kayıcı plak ve vida, 5 olguya kanüllü vida ile tespit yapıldı. Çift koltuk değneğiyle 3 ay süreyle kısmı yük verildi. Ameliyat sonrası yaklaşık 3 ay içinde 9 Oluya Tc99 MDP ile 3 fazlı kemik sintigrafisi çekilerek kalitatif değerlendirme yapıldı. Normoaktif veya hiperaktif tutulumu olanlara 3 ay sonra tam ağırlık verildi. Femur başı hipoaktif olanlar avasküler nekroz olarak değerlendirildi. Radyolojik olarak; trabeküler yapının yeniden kırık hattı boyunca uzanması ve kırık çizgisinin kaybolması radyolojik iyileşme olarak tanımlandı. 6 ay geçmesine rağmen radyolojik iyileşmesi gerçekleşmeyenler kaynama yokluğu, femur başında yoğunluk değişiklikleri gösterenler avasküler nekroz, femur başının yük binen bölgesinde femur başı küreselliğini kaybetmesi geç segmental kollaps olarak tanımlandı. Olguların son kontrollerinde kalça hareketleri kıyaslamalı olarak muayene edildi. İzlenen hareket kısıtlılığı (minimal de olsa) komplikasyon olarak kaydedildi.

Bulgular

Ameliyat sonrası yaklaşık üç ay içinde Tc99 MDP kemik sintigrafisi uygulanan ve kalitatif analizleri yapılan 9 olgu ile radyolojik takipleri yapılan tüm olgularda avasküler nekroza ait bulgu saptanmadı. Olgular, hareket kısıtlılığı, kaynama yokluğu ve geç segmental kollaps gibi komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde, 13 olgunun 9'unda (%69.2) komplikasyon geliştiği görüldü. Bu komplikasyonların olgulara göre dağılımı, 5 olguda (%38.5) hareket kısıtlılığı, 2 olguda (%15.4) kaynama yokluğu, 2 olguda (%15.4) geç seğmental kollaps idi. Komplikasyon gelişen 9 olgunun ameliyat öncesi ve sonrası radyografileri yeniden gözden geçirildi. Ameliyat öncesi radyografileri bulunamayan 1 olgu dışında kalan 8 olgunun 7'si kaymış (GIII), 1'i kaymamış (GI) kırık idi. GI kırığı olan bu olguda internal rotasyon kısıtlılığı mevcuttu.

Kaynama yokluğu gelişen 2 olgunun 1'inde kayıcı plak ve vida, diğerinde kanüllü vida ile tespit yapılmıştı. Ameliyat için geçen süre bu olguların birinde saptanamadı. Diğer kaynama yokluğu olan olguda bu süre 20 gün idi. Her iki kırık kaymış kırık (GIII) idi. Olguların 2'inde de tespitin yetersiz olduğu görüldü. Kaynama yokluğu tedavisini 1 olgu kabul etmedi. Diğer olguya yeniden redüksiyon yapılarak 4 adet kanüllü vida uygulandı ve takipte kaynamanın oluştuğu gözlendi (Tablo 1 ).

Geç segmental kollaps gelişen 2 olguda kırık, kayıcı plak ve vida ile tespit edilmişti. ameliyat için geçen süre birinde 3 diğerinde 10 gün idi. Tanı 1'inde 18 ay, diğerinde 3 yıl sonra kondu. Olgulardan biri semptomatik diğeri asemptomatik idi.

Tartışma

20-40 yaş grubunda femur boyun kırıkları çoğu kez yüksek enerjili travma ile olur(10,13). Düşük enerji ile oluşan kırıkların zemininde ise değişik nedenlerle oluşmuş osteoporoz veya tekrarlayan stress vardır(10,13,14). Olgularımızın 2'si (Olgu No:l,3) bu özelliktedir. Bu olgularda komplikasyon gelişmemiştir. Diğer 11 Oluda ise kırık yüksek enerjiyle oluşmuş ve bu olguların 9'unda (%81.8) hareket kısıtlılığını da içeren komplikasyonlar gelişmiştir.

Kırığın kayma derecesi arttıkça etraf yumuşak doku yaralanması da artarak komplikasyon oranını artırdığı, ancak kırığın kaymamış olması, erken cerrahi girişim, yeterli redüksiyon ve tespitin bu oranı azaltabileceği bildirilmiştir(13). Ancak Dedrick(4), komplikason gelişen ve gelişmeyen olgular arasında yaptığı kıyaslamalı çalışmada, komplikasyon oranı ile travma şiddeti, ameliyata alınma süresi, kayma derecesi ve tedavi yöntemleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulamamıştır. Olgu sayımızın az olması nedeniyle, bizim böyle bir istatistiksel çalışma yapma olanağımız yoktur (Şekil 2 , Şekil 3 ).

Genç erişkinlerin femur boyun kırıklarında görülen komplikasyonlara ait literatür bilgisi Tablo 2 'de verilmiştir. Bu tabloya bakarak, olgularımızda avasküler nekroz saptanmamış olmasını açıklamak zordur. Bir görüşü göre, femur boynu kırığı olan her hastada değişik derecelerde avasküler nekroz gelişmekte ve revaskülerizasyonla bu nekroz yine değişik derecelerde iyileşmektedir(2,3). Bauer(1)'e göre, her avasküler nekrozun klinik ve radyolojik bulgu vermesi gerekmez.

Çalışmamızda, olgu sayısının az olsa,ı GIV kırığı olmaması gibi nedenler yanında, geç segmental kollaps gelişen 2 olgu dışında kalan olgularda avasküler nekrozun klinik belirti ve bulgu vermeden iyileştiği söylenebilir. Femur boyun kırıklarında avasküler nekrozu erken tanımada, kemik sintigrafisinin duyarlılığı %92.5 %95 olarak bildirmişlerdir(7,8). Ancak bizim kemik sintigrafisi uyguladığımız hiçbir olguda (9 olgu) hipoaktif tutulum saptanmamıştır. Hiperaktif tutulum saptadığımız olguları, iyileşmekte olan avasküler nekroz olarak yorumlamak mümkündür

Revaskülarize olan femur başında en son iyileşen bölge femur başının yük binen bölgesidir(2,3). Bu bölgede gelişen kollaps en erken 6 ayda ortaya çıkar ve uzun takiplerde görülme olasılığı artır(12). Geç segmental kollaps gelişen olguların 1'inde tanı 18 ayda diğerinde 3 yıl sonra konulmuştur. Diğer olgularımızda da bu komplikasyonun uzun izlemelerde görülme olasılığı devam etmektedir.

Kaymış kırıklarda (GIII, GIV) komplikasyon oranının fazla olduğu bilinmektedir(6). Neden olarak, kaymayı gerçekleştiren travmanın femur boynu çevresi yumuşak dokularda irreversibil hasar oluşturması, femur boynu posteromedial korteksin parçalandığı ve redüksiyon güçlüğü sorumlu tutulmuştur(5). Kaynama yokluğu gelişen 2 olgumuzda da GIII kırık olması, 1 olguda femur boynu posteriorda korteksin parçalı olması, yetersiz redüksiyon ve tespit bu görüşü destekler özelliktedir.

Sonuç olarak, genç erişkinlerin femur boyun kırıklarında kaynama yokluğu oranını azaltabilmek için anatomik redüksiyon ve yeterli tespitin, geç segmental kollapsın belirlenebilmesi için uzun takiplerin yapılması gerektiği kanısına varıldı.

Referanslar

1. Bauer, G., Weber, D.A., Ceder, L., Darte, L. et al.: Dynamics of technetium- 99 ethylendiposphonate imaging of the femoral head after hip fracture, Clin. Orthop., 152: 85-92, 1980.

2. Catto, M.: A histological study of avascular necrosis of the femoral neck after transcervical fractures, j. Bone and Joint Surg. 478: 749-776, 1965.

3. Catto, M.: The histological appearances of late segmental collaps of the femoral head after trans cervical fractures, J. Bone and Joint Surg. 478: 777-791, 1965.

4. Dedrick, D.K., Mackenzie, J.R., Burney, R.E.: Complications of femoral neck fractures in young adults, J. Trauma, 26: 932- 937, 1986.

5. Gerber, C., Strehle, J., Ganz, R.: The treatment of the femoral fractures, Clin. Orthop. 292: 77-86, 1993.

6. Lowell, J.D.: Results and complications of femoral neck fractures, Clin. Orthop. 152: 162-172, 1980.

7. Lucie, R.S., Fuller, S., Burdick, D.C., Jhonston, R.M.: Early prediction of avascular necrosis of the femoral head following femoral neck fractures, Clin. Orthop., 161: 207-214, 1980.

8. Meyers, M.H., Telfer, D.N., Moore, T.M.: Determination of the vascularity of the femoral neck with technectium 99m-sulphur colloid-Diagnostic and prognostic significance, J Bone and Jonit Surg. 59A: 658-664, 1977.

9. Protzman, R.R., Burkhalter, W.E.: Fomeral neck fractures in young alults, J Bone and Joint Surg. 58A: 689-695, 1976.

10. Robinson, C.M., Court-Brown, C.M., McOueen, M.M., Christe, J.: Hip fractures in adults younger than 50 years of age-Epidemiology and results, Clin. Orthop., 312: 238-246. 1995.

11. Strömqvist, B., Hansson, L.I., Ljung, P., Ohlin P., Roos H.: Preoperative and postoperative scintimetry after femoral neck fractures, J Bone and Joint Surg. 668:49-54, 1984.

12. Strömqvist, B., Hansson, L.I., Ljung, P., Ohlin P., Ross H.: Preoperative and postoperative scintimetry after femoral neck fractures, J Bone and Joint Surg. 668: 4954, 1984.

13. Swiontkowski, M.F., Winquist, R.A., Hansen, S.T.Jr.: Fractures of the femoral neck in patients between the ages of twelve and forty -nine years old, J. Bone and Joint Surg. 66A: 837-846, 1984.

14. Visuri, T., Vara, A., Meurman K.O.M.: Displaced stress fractures of the femoral neck in young male adults- A report of twelve casse, J Trauma, 28: 1562-1569, 1988.