XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: UZUN KEMİKLERDE KİLİTLİ ÇİVİLEME Moderator: Doç.Dr. Metin TÜRKMEN

<< | Ýçindekiler | >>

İNTRAMEDÜLER ÇİVİLEMEDE DİNAMİZASYON

Kırık yerinde iyileşme elde etmek için, her şeyden önce kırık parçaların immobilizasyou sağlanmalıdır. Bu ana amaç günümüze kadar çok değişik yöntemler ile uygulana gelmiştir. Bir anlamda Ilizarov transossöz osteosentezi dışında diğer tedavi yöntemlerinde temel amaç kırık yerinde kompresyonun elde edilmesi ve sürdürülmesi olarak özetlenebilir.

Uzun kemiklerin rotasyonel olarak instabil ve/veya kısalmaya eğilimli kırıklarının tedavisinde kilitli intrameduller çivilemeyi ilk düşünen kişi Küntscher olmuştur. Yönetimin klinik uygulanabilirliği 1972'de Klemm Schellmann, 1974'te Grosse-Kempf tarafından gerçekleştirilmiştir.

Kilitli intrameduller çivilemenin "sttik ve dinamik" olmak üzere iki uygulama seçeneği vardır. Statik çivilemede kırığın hem distal hem de proksimalinde kilitleme yapılır. Dinamik çivilemede ise kırık odağın yakınındaki bölge kilitlenir. Distal ya da proksimal metafiz bölgesinin rotasyonel olarak instabl kırıklarında ilk uygulama şeklinin dinamik çivileme olması doğaldır. Bu yerleşimlerin parçalı kırıklarında ya da cismin parçalı kırıklarında hem distal hem de proksimal yerleşimde yapılan kilitleme ile statik çivileme gereklidir. Statik çivileme ile cerrahi uygulama esnasında, kemiksel eksen rotasyonal uyumluluk ve uzunluk tam olarak elde edilmelidir. Elde edilen redüksiyon kalıcı olacaktır. Aşırı parçalı veya kaynama sorunlu bir olguda kırık yerinde tam kemiksel iyileşme elde edilmeden yüklenme çivide yorgunluk kırığına yol açabilir. O nedenle kırık parçaları arasında kemiksel köprüleşme görüldükten sonra kırık yerleşiminin uzağında bulunan çivilerin çıkarılması ve ondan sonra tüm yüklenme verilmesi önerilmiştir. Statik çivilemenin dinamik çivileme şekline dönüştürüldüğü bu işlem dinamizasyon adını alır. İki ana amacı vardır: 1- Implant yetersizliğini önlemek, 2- Kırık yerinde uyarının artması, kompresyonun artması ile kemiksel iyileşmenin, kortikalizasyon kalitesini yükseltmektir.

Sistemik olarak her statik çivilemede dinamizasyon gerekli midir? Bu konu tartışmalıdır. Kallus üzerinde yüklenme kemiksel iyileşmeyi olumlu etkilemektedir. Ancak gösterilmiştir ki yüklenme esnasında kırık odakta minimal de olsa bir yüklenme statik çivilemede bile önlenememektedir.

Deneysel modellerde statik çivilemede yapılan dinamizasyon kallus oluşumunu çok önemli düzeyde olumlu ya da olumsuz olarak etkilememektedir. Ancak dinamizasyonu izleyen dönemde eksternal kallusun homojen iyileşmesi dikkat çekici olmuştur.

Klinik deneyim göstermiştir ki bir çok parçalı kırıkta dinamizasyon olmadan da statik çivilemeyle çok iyi sonuçlar alınabilmektedir. Dinamizasyonun sistematik olarak bütün statik çivileme yapılan olgulara uygulanması gerekli değildir. Ancak üç ay içinde belirli bir iyileşme elde edilemeyen olgularda implant yetersizliği gelişmesini önlemek, iyileşmeyi hızlandırmak amacıyla kısalma riski kabul edilerek dinamizasyon yararlı bir minimal girişim olarak akılda tutulmalıdır. Yine bir başka uygulanma alanı, zaman içinde oluşmuş kaynama gecikmeleriyle tam oluşmuş bir psödoartroz olarak düşünülmelidir. Ancak iyileşme süreci olağan giden bir statik çivili olguda dinamizasyon yapılması, olayı çok belirgin etkilemeyecektir.

İntramedüller Suprakondiler Femur Çivilemesi

Distal femur kırıklarının tedavisi için önerilmiş bir çivileme yöntemidir. Bu çivi için birincil endikasyon suprakondiler bölge kırıklarıdır. İkinci sırayı ise distal bölgenin patolojik kırıkları, kötü kaynamaları, osteoporotik kırıklar, diğer östeosentez yöntemlerinin başarısızlıkları ve diz protezi sonrası oluşan kırıklarda protezi çıkarmada uygulanabilmesi alır.

Yöntem, acil, ya da kapalı perkutan olarak diz eklemine girilmesi ve bu kendine özel çivinin retrograd çakılmasıdır. Diz eklemine girişte gösterilen özen diz fonksiyonlarının yeniden kazanılmasını sağlar. Yöntem kilitli intrameduller çivileme endikasyonlarını genişletme iddiasındadır. Eklem yüzeyine uzanan inter ve suprakondiler kırık birlikteliğinde açık yöntemin uygulanması ve önceliğin eklem yüzeyinin onarılmasına verilmesi önem taşır.

Uzunluğu 15,20 ve 25 cm. ola çivilerde dış çaplar 11, 12 ve 13 mm. olup standart tipte 7-12 kilitleyici tarnsvers vida uygulama deliği vardır.

Cerrahi yöntem radyolusen düz bir cerrahi masa ve klasik intramedüller çivi çakma-oyma seti gerektirir. Kapalı perkutan uygulama oldukça sorunlu olduğu için açık yöntem daha yaygın katılım alanı bulmuştur. Oldukça stabil ve eksensel düzlemde sağlam bir redüksiyon ve tesbit sağlar. Ameliyat sonrası erken dönemde bir dış koruma gerektirmeden erken dönemde diz hareketlerine izin verir. Ancak 6. haftadan önce tam yüklenme verilmemelidir.

Distal kilitleyici vida uçlarının diz ekleminin medial ve lateralinde oluşturduğu ağrılı çıkıntılar ameliyattan sonraki ileri dönemde en önemli sorun olarak karşımıza çıkabilir.

AO tasnifine göre A ve C tipi açık veya kapalı suprakondiler kırıklarda güvenle uygulanması önerilmektedir. Ancak çok yaygın kullanım alanı bulmuş bir seçenek değildir. Son yıllarda özellikle diz protezlerinden sonra görülen suprakondiler femur kırıklarında diz protezini çıkarmadaki kurtarıcı bir cerrahi girişim olarak önerilmesi yöntemin dikkat çekici bir özelliğidir.

Gamma Çivisi

Kilitli intramedüller çivilerin klinik uygulamada yerini almasından sonra, bu kavramın trokanterik kırıklara da uygulanabilirliliği sorgulanmıştır. Böyle bir arayışta 4 amaç vardı: Kapalı yöntem uygulamak, yaşlı olguda cerrahi travmayı azaltmak için kısa cerrahi süre, kan kaybını azaltmak ve kırık tipine bakmaksızın erke dönemde ayağa kaldırıp yüklenme vermek.

Trokanterik kırıklarda kapalı çivilemeyi ilk önerenlerden bir Küntscher olmuştur. Y çivisi (Ypsilon nagel) ilk kez onun tarafından tanımlanmıştır. Stabileti açısından zayıf olan bu çivi zamanla terk edilmiştir. 1970'li yıllarda Ender çivisi bu kırıkların tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Ender çivisi deplase olmayan 1. ve 2. tip kırıklarda oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Ancak bu yöntemde komplikasyonlar oldukça sıktır.

1991 yılında Grosse, Y çivisini geliştirerek Gamma çivisini uygulamaya koydu. Kilitli çivileme ile kayıcı çivilerin bir bileşimi olan çivide amaç, her iki yöntemin avantajlarını birleştirmek olmuştur.

Anstabil intertrokanterik ve subtrokanterik femur kırıklarında çivi, güçlü yapısı ve biyomekanik özellikleri ile kırık iyileşinceye kadar olgunun tam yüklenmesine ve mobilize edilmesine izin verir. Bir diğer önemli özelliği de sorunu yerinde çözmesi kabul edilir. Bir başka deyişle Ender çivisi gibi diz çevresi sorunlarına yol açmaz.

Çivi 20cm. uzunluğunda 11, 12, 14, 16 mm çapında ve boyun kısmında 125-140 derece açılanma özelliğindedir. Boyun vidaları uzunluğu 80-130 mm arasındadır. Cerrahi teknik, kırık redüksiyon masası, skopi, Küntscher seti (oyma işlemi için) gerektirir. Çivinin çekiç kullanmadan el ile itilmesi gereklidir. Aksi halde çekiç kullanarak çivinin çakılması bir femur kırığına yol açabilir.

En önemli dezavantajı, distal kilitleme esnasında karşılaşılan güçlüklerdir. Distal kilitleme esnasında oluşan femur cisim kırığı için sette bir uzun gamma bulundurulmalıdır. Medüller kanalın oyulması akciğer embolizasyon riskini teorik olarak beraberinde getirir. Akciğer perfüzyonu iyi olmayan bir olguda ARDS riskini arttırabileceği düşünülmelidir.

Öğrenme süresince yöntemden kaynaklanan güçlükler, cerrahi deneyimi ile azalmaktadır. Intraoperatif dönemde komplikasyonları tehlikeli olan bu yöntem ameliyat sonrası dönemde özelliksel tam yüklenme açısından oldukça avantajlıdır.

Klinik olarak dikkatimizi çeken bir önemli nokta ise Gamma çivisinin boyun vidasının dinamik çivilemede olduğu kadar rahat kompresyona izin vermemesi ve özellikle ileri osteoporozlu olgularda çok nadir de olsa kalça klemine penetre olabilmesidir.

Genç yaş grubunda ve özellikle subtrokanterik kırıklarda, bazen trokanterik ve cisim kırıklarının kombinasyonunda oldukça avantajlı bir yöntem olabilmektedir. Subtrokanterik bölgenin transvers kırıklarında distal kilitleme gerekmez. Son yıllarda değişik ticari örnekleri ve bu örneklerde distal vidalamayı kolaylaştırıcı modifikasyonları yapılmış ve orijinal yöntemde de distal vidalama gereği kırık çizgisinin durumuna göre tartışılmıştır.

Günümüzde yaygın kullanım alanı bulamamış ve endikasyonları tartışmalara yol açmıştır. Gerek Ender ve DHS çivileri ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalar ve gerekse biyomekanik çalışmalar bu tartışmayı derinleştirir. Ancak deneyimli ellerde dikkatli kullanımı oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Skopi gerektirmesi ve uygulayıcının radyasyona maruz kalması yöntemin en önemli dezavantajıdır.

Stabil Elastik Demet Çivileme (Marchetti'de La Caffiniere) "Kilitli Fleksibl Çivileme"

Uzun kemiklerin cisim kırıklarında kapalı çivileme yüksek oranda kemiksel iyileşme, erken dönemde çevre eklemlere hareket verilmesi ile fonksiyonel iyileşme ve ek bir iş tesbite gereksinim duyulmaması açısından gözde bir osteosentez yöntemi olagelmiştir. Kilitlenebilir çivileme bu konvansiyonel yöntemin daha geniş endikasyonlarda uygulanmasını sağlamıştır.

Konvansiyonel bir intramedüller çivileme ile, AO plaklı osteosentezini tanımlayan rijt bir osteosentez elde edilemez. Oyulan medüller kanala çakılan yonca yaprağı kesitli çivi kanalda sıkışma ile 'rijit' ya da 'elastik' osteosentez kavramlarının arasında 'dinamik' bir osteosentez sağlayacaktır. Kilitli çivileme yönteminde medüller kanalda sıkışmanın ötesinde distal ve proksimalde kemik ile çivinin tutturulmasını sağlayan vidalama sistemi ile dinamik çivileme biraz daha rijit-stabil olmaktadır. İyi bir intramedüller osteosentez için medüller kanalın yeterince oyulması hem medüller sıkışma hem de daha kalın bir çivi uygulanmasına izin verecektir.

Rush ya da Ender fleksibl çivilemesi yöntem olarak daha kolay ve kırık iyileşmesi açısından daha biyolojiktir. Ancak bu çivilerin mekanik özellikleri yüklenme açısından zayıftır.

Kilitli çivileme, avantajları yanında dezavantajları da olan bir uygulamadır. Medüller oyma gerektirmesi, distal kilitlemenin sorunlu olması cerrahi süreyi uzatır. Distal kilitlemede radyasyona maruz kalma süresi de uzar. Ameliyat sonrası süreçte distal çivi uçları diz çevresinde irritasyon ve rahatsızlık nedeni olmaktadır. Non-slotted intramedüller çiviler oldukça rijittir. Kırık odakta stabil elastisitenin kallus oluşumuna olumlu etkileri bilinmektedir.

Kilitli fleksibl demet çivileme, fleksibl çiviler ile kilitli Küntscher çivileme yöntemlerinin üstünlüklerini birleştirme ve dezavantajlarını yok etme iddiasındadır. Femur çivisi üst uçta bir silindir ve bu silindire tutturulan açılabilir 5 ila 6'lı demet çividen oluşmuştur. Bu demek çivileri, ortada ince bir tel birlikte tutar. Proksimalde silindir parça bir diagonal kilitleyici vidanın uygulanmasına izin veren vida deliği taşır. Üst parça femur üst ucuna uyum sağlaması açısından 8 derece valgustadır. Femur çivisinin çapı 13 mm. olup uzunluk olarak 32 ila 48 cm. arasında değişen 12 ayrı boydadır. Kendinden tepli olan proksimal diagonal çivi 6 mm. çapında ve 5-9 cm. arasında değişen uzunluktadır.

Redüksiyon masasında, kapalı redüksiyon ve kapalı çivileme ile uygulanır. Çivinin proksimal kısmı rijit olduğu için bu kısmın yerleştirileceği kemik oyulmalıdır. Uygun çivi boyu saptanır ve çivi çakma sistemine yerleştirilir. Kılavuz tel sistemi olmadığı için çivinin distal medüllaya yerleştirilmesi sırasında zorlanılabilir. Distal parçaya ulaşıldıktan sonra çivi yaklaşık 2 cm. çakılır ve 2 yönlü skopi kontrolü yapılır. Medüller kanalda yerleşim doğrulandıktan sonra fleksibl demeti bir arada tutan tel çekilir ve dmet açılır. Çivi distal medullaya çakılır. Proksimal vida ile kilitlenme elde edilir. Çok anstabil ve distal yerleşimli kırıklarda breys ile ek korunma sağlanmalıdır.