XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

Ä°NTERTROKANTERÄ°K FEMUR KIRIKLARININ TEDAVÄ°SÄ°NDE DHS (Dynamic Hip Screw) UYGULAMALARIMIZ

S.S. Ankara Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde Ocak 1990 ile Ekim 1995 tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı nedeniyle tedavi edilen 204 hastadan DHS uygulanan 23 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların ortalama yaşları 57.3 yıl (23-81) ve ortalama izleme süreleri 44.65 ay (14-837 olarak bulundu.

Olgular takip süresi sonunda kırık kaynama durumları, kısalık miktarları, fonksiyonel sonuçlar ve komplikasyonlar yönünden değerlendirildi. 2 cm.'nin üzerinde kısalık 5 hastada tespit edilirken bu olguların 4'ünde Evans sınıflamasına göre tip 1 anstabil kırık ve 1 tanesinde ise tip 1 stabil kırık vardı. Kalça ağrısı yakınması olan 6 ve kalça hareketlerinde kısıtlılık bulunan 8 hastanın da ağırlıklı olarak anstabil kırıklı hasta grubunda olması, DHS uygulamasının tüm avantajlarına rağmen anstabil intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde en etkin tedavi yöntem olarak önerilmesini güçleştirmektedir.

GiriÅŸ

Proksimal femur kırıkları özellikle ileri yaş grubunda, senil osteoporozun bir komplikasyonu olarak karşımıza çıktığı için polifaktöriyel bir sorundur. Bu kırıkların tedavisinde kullanılacak tedavi yönteminin seçiminde en önemli kriter kırık stabilitesidir. Bu kriter aynı zamanda klinik sonucunda en önemli belirleyicisidir.(1,2,3,4, 5, 9,10)

DHS erken mobilizasyona izin vermesi, stabil fiksasyon sağlaması ve kırık impaksiyonuna izin vermesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır.

Materyal ve Metod

Ocak 1990 ile Ekim 1995 tarihleri arasında S.S. Ankara Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde İntertrokanterik femur kırığı nedeniyle tedavi edilen 204 hastadan 23 olguya DHS ile. fiksasyon uygulanmıştır. Diğer olgulardan 78 tanesi diğer internal fiksasyon yöntem(eri ile, 88 hasta eksternal fiksasyon ile, 15 hasta hemiartroplasti ile ve 3 olgu ise total kalça protezi uygulamaları ile tedavi edilmişlerdir. DHS uygulanan olguların Evans sınıflamasına göre tipleri 3 olgu tip 1 kaymamış kırık, 7 olgu tip 1 deplase kırık ve 13 olgu ise deplase anstabil kırık grubuna girmekteydi.

Hastaların ortalama yaşları 57.3 yıl (23-81) bulundu. Hastaların 8'i kadın ve 15'i erkekti. Kırıkların 8 tanesi sol femurda ve 15 tanesi ise sağ femurdaydı.

Kırıkların tümüne radyolojik kontrol altında standart DHS tekniği ile fiksasyon uygulandı. Kullanılan plaklar 3-10 delikli olup ortalama 5.4 delikli DHS plağı kullanıldı.

Olguların tümünde ameliyat sonrası antibiyotik ve antitrombolitik proflaksi kullanıldı. Hiçbir hastanın 6 haftadan önce kırık ekstremitesine yük vermesine izin verilmedi. Tam yük vermeye kontroller altında ortalama 3.8 ay (3-6 ay) sonunda geçilmiştir.

Olgular ortalama 44.6 ay (14-83) takip edildiler. Değerlendirmede radyolojik olarak kaynama durumları, klinik olarak, kalça hareketlerinin değerlendirilmesi, kalça hareketlerinde ağrı olup olmaması, kısalık miktarları ve lokal ve sistemik komplikasyon bulguları araştırıldı.

Sonuçlar

Ameliyat sonrası erken dönemde implanta ait yetersizlikler nedeniyle 2 hastaya ilave girişim uygulandı bu dönemde 3 olgu yara enfeksiyonu, 1 hasta derin ven trombozu ve 1 hasta ise üriner enfeksiyon nedeni ile tedavi görüldüler ve komplikasyonsuz olarak iyileştiler.

Uzun dönem takiplerinde radyolojik olarak kaynama tüm hastalarda tespit edildi. Ortalama tam kaynama 4 ayda gerçekleşti. Klinik değerlendirmede 2 cm'nin üzerinde kısalık 5 hastada tespit edilirken bu hastaların 4'ünde tip 1 deplase anstabil kırık bulunurken, tip 1 deplase stabil kırık bulunan 76 yaşındaki 1 hastada ileri osteoporoz tespit edildi.

Takip sonu değerlendirmelerde devamlı analjezik kullanımı gerektiren kalça ağrısı 6 astada, kalça hareketlerinde kısıtlılık ise 7 hastada tespit edildi. Bu hastaların tümü anstabil kırık grubunda yer almaktaydı. Yine bu hastalar cerrahi girişim olarak daha uzun plak kullanımı gerektiren ve daha ağır cerrahi travmaya maruz kalan kırıkları olan olgulardı.

Tartışma

Trokanterik bölge femur kırıkları, lokal yük aktarımındaki farklılıklar ve artmış mekanik stresler nedeni ile subkapital ve subtrokanterik femur kırıklarına oranla daha fazla maluniona ve buna sekonder osteoartrite neden olmaktadır. İntertrokanterik femur kırıklarında kullanılacak tedavi yönteminin seçiminde birçok parametre göz önünde bulundurulur, ancak bunların içerisinde tedavi sonuçları üzerinde en çok etkisi olan parametre kırık stabilitesidir. İntertrokanterik femur kırıklarında başlıca anstabilite kriterleri şunlardır; posteromedial kortikal devamlılığın bozulması, kırık redüksiyonu sonrası ana fragmanların birbirlerine bakan yüzeylerinde kortikal temasın olmaması, kalkar bölgesinde parçalanma ve ileri derecede osteoporozun varlığıdır.(5,10,14,16)

Mekanik olarak stabil kabul edilen olgularda seçilecek tedavi yönteminin cerrahi teknik veya klinik sonuçlar yönünden bir diğerine belirgin bir üstünlüğü bulunmamaktadır. Anstabil kırıkların tedavisinde ise seçilecek implantın özellikle yük aktarımı sırasında medial kortekse olan valgus zorlaması ve kırık iyileşmesi periyodunda kal dokusu üzerine olan etkisi ile impaksiyona ve buna sekonder kısalık ve implant penetrasyonuna yol açmamasına çalışılmaktadır.(2,6,8,14,16)

DHS tekniğinin başlıca teknik avantajları, erken dönemde ağırlık vermeye izin vermesi, stabil ve anstabil kırıklarda kullanılabilmesi, rijid ve kırık hattında kompresyona izin veren bir yöntem olması ve alingment sürdürmedeki etkinliğidir.(2,13, 14,16)

DHS tekniğinin en önemli dezavantajları ise kırık impaksiyonu nedeniyle kısalık ve valgus pozisyonunda kaynamaya neden olması, femur başının penetre olması ve implant kırılmasının görülebilmesidir.

Litaratürde DHS tekniğinde görülen komplikasyonları oranları değişik araştırmacılar tarafından %2 ile %18 arasında bildirilmektedir.(2,13,14,16)

Bannıster ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise mekanik yetmezlik oluşmasa dahi DHS ile fiksasyon sonrası kaynama tamamlanıncaya kadar tüm olguların %74'de kırık pozisyonunda değişiklik olduğu gösterilmiştir.(4)

Kırık iyileşmesi sırasında görülen fiksasyon kaybı genellikle lineer ve anguler deplasman şeklinde olmaktadır. Lineer deplasman kırık stabilitesi ile ilgilidir. Angüler değişiklikler ise kırığın iyileşme süresince belirlenmektedir. Lineer deplasmanın önlenmesinde en önemli faktör plak ile vida arasındaki açıdır.(6) Bu nedenle özellikle trokanter major'un sağlam olduğu olgularda anstabil kırıkların tedavisinde DHS yerine DCS (Dynamic condylar screw) kullanılmasını öneren araştırmacılarda vardır. Bu araştırmacıların üzerinde durdukları bir diğer konu ise kırık hattında vida uygulanması sırasında ilave hasara yol açılmaması ve baş-boyun fragmanlarında oluşacak lateralizasyonun önlenebilmesidir.(1,15)

DHS tekniğinin mekanik yetersizliklerinin giderilmesi amacı ile son yıllarda bazı implant modifikasyonlarınada gidilmiştir. DHS plağına ek olarak trokanterin lateralizasyonunu engellemek amacı ile kullanılan destek plağı ile anguler ve lineer yetmezlikler önlenmeye çalışılmıştır.(3)

Diğer bir uygulamada ise MSP (Modoff sliding plate) ile 2 yollu kompresyon uygulanmıştır. Bu implant ile femur cismi veya boynuna kompresyon uygulanabilirken, ayrıca her iki düzlemde de kompresyon yapılabilmiştir(12) Her iki yönteminde sonuçları mekanik yetmezlik ve kırık iyileşme durumları bakımından DHS'ye oranla daha başarılı bulunmuştur.

Son yıllarda intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde yaygınlaşan intramedüller çivileme yöntemleri cerrahi tekniğin daha az morbiditeye yol açması, erken yük vermeye izin vermesi, mekanik özellikleri nedeniyle anguler deformitelere daha az yol açması ve cal dokusu üzerine daha az yük vermesi nedeniyle kısalık sorunlarına daha az yol açması nedeniyle tercih edilmektedir.(7,8,11)

Serimizde elde ettiğimiz uzun dönem sonuçlar literatürle uyumludur. Geç dönem sonuçları özellikle anstabil kırıklı ve yaşlı hastalarda DHS uygulamasının klinik sonuçlarının, stabil kırıklı hastalara oranla daha başarısız olduğunu göstermektedir (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Referanslar

1. Ay Ş, Bektaş U, kınık H, ateş Y, mergen E. Femur proksimal uç kırıklarında DCS (Dynamic Condylar Screw) uygulalamalarımız. Hacettepe J. Orthop. Surg. 1994; 4; 163-170.

2. Ay Ş, Ateş Y, Bektaş U, ÜLker B, Korkusuz Z, Trokanterik bölge kırıklarında 135 dereceli kompresyon vidalı plak (CHS) uygulamalarımız. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 1995; 29; 124-128.

3. Babst r, Martinet N, Renner R, Rosso A, Bodoky M. Die DHS-Abstützplatte für die Versorgung der instabilen proximalen Femurfrakturen. Helv. Chir Acta 1992; 59; 521-525.

4. Bannister g.c., Orth M.Ch, Orth Ed. The fixation and prognosis of trochanteric fractures. Clin. Orthop. and Releated Research. 1990; 254; 242-246.

5. Ferris b.D., kennedy C, Bhamra M. Morphology of the femur in proximal femoral fractures. J.B.J.S. (Br) 1989; 71-B; 475-477.

6. Flores L.A., Harrington I.J., Heller M. The stability of intertrochanteric fractures treated with a a sliding screw-plate. J.B.J.S. (Br) 1990;72-8;37-40.

7. Guyer P, Landolt M, Keller H. Der Gammanagel als belastungsstabile Alternative zor DHS bei der instabilen proxmalen Femurfraktur des alten Menschen. Helv. chir. Acta 1991; 58; 697-703.

8. Halder S.C. The gamma nail for peritrochanteric fractures. J.B.J.S. (Br) 1992; 74-8;340-344.

9. Hofeldt F. Proximal Femoral Fractures. Clinc. Orthop. and Releated Research. 1987 May; 218; 12-18.

10. Larsson S, Friberg S, Hansson L.I. Trochanteric fractures. Clinc. Orthop. and releated research. 1990 Novenber; 260; 232241.

11. Leung K.S, So W.S, Shen W.Y, Hui P.W. Gamma nails and dynamic ip screws for peritrochanteric fractures. J.B.J.S. (Br) 1992; 74-B; 345-351.

12. Lunsjö K, Ceder L, Stigsson L, Hauggaard A. Two-way compression along the shaft and the neck of the femur with the Medoff sliding plate. J.B.J.S. 1996 May 78-B, 387390.

13. Oehle Von W.D., Janka P, Stiller H. Die stabile Versorgung bütgelenksnaher Obersehenkelfrakturen mit der KompressionLesehangleitsehauhe. ZBI. Chirurgie 1984; 109; 36-41.

14. Roa J.P, Banzon M.T., Weiss A.B, Rayhack J., Treatment of unstable intertrochanteric fractures with anatomic reduction and compression hip screw fixation. Clinc. Orthop. and Releated Research. 1983 May 175, 65-71.

15. Rosso R, Babst R, Hess M.P. Proximale Femurfrakturen. Helv. chir. Acta 1991; 58; 679-682.

16. Sernbo I, Johnell O, Gardsell A. Locking and compression of the lag screw in trochanteric fractures is not beneficial. Acta Orthop. Scand 1994;65(1); 24-26.