XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TROKANTERİK TİP DİNAMİK AKSİYEL FİKSATÖR İLE TEDAVİ

Trokanterik bölge kırıkları, yaşlılarda sık karşılaşılan, spongioz kemikte gelişen, ekstrakapsüler kırıklardır. Bu bölge kanlanmasının çok iyi olması nedeniyle, özel bir engel olmadığı sürece kaynarlar. Ancak belirgin varus, dış rotasyon ve kısalık gelişebilir(5). Genel kurumu uygun olan hastalarda, trokanterik bölge kırıkları açık redüksiyon ve açılı plaklar ile internal fiksasyon yapılarak tedavi edilir. Ağır rahatsızlığı olan hastalarda, eksternal fiksasyon; alternatif bir seçenektir(1,3,6, 8,10).

Yaşlı hastaların trokanterik kırıklarının tedavisinin asıl amacı, erken hareket ve yatakta istiharate bağlı komplikasyonların önlenmesidir.

Materyal

Ankara Numune Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Ocak 1988 Nisan 1997 tarihleri arasında trokanterik bölge kırığı olan 345 hastanın 137'sine Trokanterik Tip Dinamik Aksiyel Fiksatör uygulanmıştır. Hastaların 63'ü kadın (%45.9), 74'ü erkek (%54.0) idi. Ortalama yaş 73.2 olarak bulunmuştur.

Bu çalışmaya, izlenebilen 60 hastamız dahil edilmiştir. Hastaların, 28'gi kadın (%46.6), 32'Sİ erkek (%53.3) idi. Hastaların, en genci 34, en yaşlısı 96 yaşında; ortalama yaş 70.2 olarak bulunmuştur.

Hastalar, ileri yaşta, kardiak, respiratuar, nefrolojik patolojileri bulunan, irregüle Diabetes Mellitus tanıs alan ve kemik metastazına bağlı patolojik kırığı olan kişilerden seçilmiştir. Hastaların büyük çoğunluğunda düşme sonucu kırık gelişmesi (49 olgu) ilk sırada yer alırken, 7 olguda trafik kazası, 4 olguda patolojik kırık saptanmıştır. Bunlardan genç yaştaki hastalarımızda, kemik metastazına bağlı patolojik kırık gelişmişti.

Hastalar, anestezi riski (ASA) açısındân Risk 3 - Risk 4 olarak değerlendirilmiş ve yatış tarihlerinden itibaren ortalama 10.4 gün (9-21) içinde ameliyat edilmişlerdir. Hastaların, ortalama hastanede yatış süreleri 12.5 gün olarak bulunmuştur.

Teknik

Hasta, traksiyon masasına alındı. Radyoskopi kontrolünde kalça kırıklarının redüksiyonu uygulanarak ameliyata başlandı. Bacak 10-15 derece iç rotasyona alınarak 3 ila 4 adet, 5mm. çapındaki Schanz çivileri skopi kontrolünde anteversiyon dikkate alınarak femur boynuna doğru yerleştirildi. Redüksiyon, ön-arka ve yan görüntülerle skopide kontrol edildi. Dinamik aksiyel fiksatör, trokanterik bölge kırıklarında kullanmak amacıyla geliştirildi. Proksimal schanz tutucu barlar, oynar başlıklı ve çivi yuvaları kollo-diafizer açıyı restore etmek üzere 135 derece olacak şekilde dizayn edildi. Femur 1/3 distalorta bölgeye, tensor fasia latanın kontrakte olmasını engellemek üzere diz 90 derece fleksiyona getirilerek femur eksenine dik doğrultuda 3 adet 5 mm. çapında Schanz çivisi yerleştirildi. 135 derecelik trokanterik tip dinamik aksiyel fiksatör tesbit edildi. Ameliyatta yapılan grafilerle redüksiyon değerlendirildi. Hasta ameliyat sonrası dönemde, 1. günde rehabilitasyon programına alındı, hastanın genel durumunun olanak verdiği en kısa sürede, yaklaşık 3. günde ayağa kaldırılarak kontrollü yük verildi.

Sonuçlar

Olgular en az 4, en fazla 34, ortalama 14 ay izlendi. Eksternal fiksatörler, 95 ile 145 gün, ortalama 102 günde kaynama gözlenerek çıkarıldı. Cihaz çıkarılırken, hastalar sedatize edildi, hiçbir hastaya genel anestezi uygulanmadı.

Hastalar, Foster Sınıflandırmasına göre, fonksiyonel ve anatomik olarak değerlendirilmişlerdir. Olguların, fonksiyonel sınıflamaya göre değerlendirilmesinde; 31 hasta (%51 .6) çok İyi, 17 hasta (%28.3) İyi, 12 hasta (%207 orta olarak gözlenmiştir.

Komplikasyon olarak, 11 hastada (%18.3) yüzeyel çivi dibi enfeksiyonu, 5 hastada (%8.3) kaynama gecikmesi, 12 hastada (%20) dizde hareket sınırlılığı, 9 hastada (%15) kalçada hareket sınırlılığı saptandı. Hiçbir olguda, psödoartroz izlenmedi.

Tartışma

Trokanterik bölge kırıkları, iki bölümde incelenir: gençler, yaşlılar. Oluş nedenlerinden başlayan farklılık, tedavi seçimine kadar uzanır. Tedavi, konservatif ve cerrahi olarak ayrılır. Traksiyonda uzun süre yatmaya bağlı bir çok komplikasyonlar gelişebilir. En önemlileri arasında mental bozukluklar, renal bozukluklar, tromboemboli, bası yaraları ve akciğer komplikasyonları sayılabilir. Mortalite oranları, traksiyonla tedavi edilen grupta %31-33.7 iken cerrahi metodlarla tedavi edilenlerde %16-18.5 olarak bildirilmiştir(7,9).

Cerrahi tedavide: açılı plaklar, kompresyonlu plaklar, Ender çivileri, endoprotezler, eksternal fiksatörler kullanılır. Günümüzde, önerilen tedavi cerrahi tedavidir. Kliniğimizde 1987 yılından itibaren, geliştirilen Trokanterik Tip Dinamik Aksiyel Fiksatör kullanılmaktadır. Mobilizasyon potansiyeli olan hiçbir hastaya konservatif tedavi uygulanmamıştır(6).

Yapılan biomekanik ve finite element çalışmaları da dinamik aksiyel eksternal fiksatörün, işlerliğini ve güvenilirliğini kanıtlamıştır(10).

Eksternal fiksatörlerin avantajları:

1. Az travmatizan bir ameliyat olması,

2. Kırık hattının açılmasını ve hematomunun boşalmaması,

3. Gerektiğinde lokal anestezi ile yapılabilmesi,

4. Hastanın, kısa sürede mobilizasyonunu sağlaması,

5. Hastanede yatış süresini kısaltması,

6. Uygulama süresinin kısa olması,

7. Enfeksiyon riskinin çok düşük olmasıdır.

Eksternal fiksatörlerin dezavantajları:

1. İnternal fiksasyon kadar stabil olmaması,

2. Çivi yolu enfeksiyonu görülebilmesi,

3. Skopi gerektirmesi,

4. Her tip kırığa uygulanamamasıdır

Trokanterik kırıkların eksternal fiksatörler ile tedavisi konusunda kliniğimiz deneyimlerini ilk kez 1989 yılında XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde sunduk(6). Daha sonra bu konuda, biomekanik çalışmalar kliniğimizce ODTÜ Mak. Müh. Bölümünde yapılmıştır(10). Güngör ve arkadaşları, S.B. Ankara Hastanesinin, bu konudaki deneyimlerini XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde sundu. 1993 yılında Türk-İtalyan Ortopedi Kongresinde Ankara Numune Hastanesi 1. ve 2. Ortopedi Kliniklerinin ortak deneyimleri sunuldu. Bu bildirilerde, yaşlılarda, yüksek riskli hastalarda trokanterik kırıkların eksternal fiksatör ile tedavisi ile başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir.

Literatürde, ilk yayın 1949 - 1953 yılları arasında 112 hastaya eksternal fiksasyon uygulayan ve %84.8 fonksiyonel iyi sonuç bildiren Scott'a aittir(11). 1984 yılında, De Bastiani, 1988'de Mitkoviç ve Butkoviç yine %80 üzerinde başarılı sonuç bildirmişlerdir(4,9). 1991'de Hindistan'dan Dahl 8 yılda 154 hastaya uyguladığı tedavinin sonuçlarını yayınlamış ve semi-rijit fiksasyon sağlayan bu yöntemle iyi sonuçlar aldığını bildirmiştir(3).

1993'de İngiltere'den Buckley ve Caiach femur üst uç parçalı kırıklarda eksternal fiksasyon kullanımına ait bildirilerinde, kolay uygulanabilen ve yük vermeye olanak tanıyan Orthofix dinamik eskternal fiksatör kullanarak 18 hasta tedavi etmişler ve seçilmiş olgu parçalı inter/ subtrokanterik kırıkların tedavisinde eksternal fiksatörü önermişlerdir(1). 1996'da Hindistan'dan Kamble 40 hasta ile edindiği deneyimlerini bildirmiş, yüksek riskli geriatrik yaş grubunda intertrokanterik kırıklarda daha iyi fonksiyonel sonuçlarla seçilmesi gereken yöntem olduğunu bildirmiştir(8).

Sonuç

Günümüzde, yaşlı hastaların trokanterik bölge kırıklarının tedavisi için birçok değişik yöntem kullanılmaktadır. Tekniklerin çok çeşitli olmasına rağmen, oluşan komplikasyonların önüne geçilememektedir. bu nedenle, ideal teknik arayışı sürmektedir.

Trokanterik bölge kırıklarında, eksternal fiksatör uygulaması osteosentez uygulamalarının yerini alma iddiasında değildir. Ancak, seçilmiş olgularda, erken ve süratli rehabilitasyonu sağlamak hastayı hayata bağlar. Her geçen gün daha farklı özellikleri keşfedilen, farklı kullanım alanları bulan eksternal fiksatörleri, trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde, seçilmiş olgularda güvenle kullanmakta ve literatürlerde de belirtilen %80 ve üzeri başarılı sonuçlarla daha yaygın bir kullanıma ulaşacağı kanısındayız (Resim 1 , Resim 2 ).

Referanslar

1. Buckley J.R., Caiach S.M., External fixation in comminuted upper femoral fractures. Injury, 4(7), 476-478.

2. Butkoviç I., Treatment of intertrochanteric fractures with external XVII JWorld Congress Montreal Sept., 1990.

3. Dahl A., Varghese M., Bhasın V.B., External fixation of intertrochanteric fractures of femur. J.B.J.S. Br. Vol-73-B. 955-8, 1991.

4. De Bastiani G., Aldegheri R., The treatment of fractures with dynamic axial fixator J.B.J.S., GGB: 538. 1984.

5. Fielding J.W., Classification and treatment of subtrochanteric fractures. Clin. Orthop. 92, 86, 1973.

6. Girgin O., Eke S., Turan S.; Trokanterik bölge kırıklarında eksternal fiksatör uygulamaları, XI. MTOTK Kitabı S. 252, 1989.

7. Horowitz B.G., Retrospective analysis of hip fractures. Surg. Gyn. obst. 123; 565, 1966.

8. Kamble K.t., Murthy B.S., Pal V., Rao K.S., External fixation in unstable intertrochanteric fractures of femur. Injury. 27(27, 139-142, 1996.

9. Murray J.A., Parrish F.F., Surg. managment of secondary neoplastic fractures of the hip. Orthop. Clin. North Am. 5:88, 1974.

10. Öztan L., İntertrokanterik femur kırıklarının external fiksatör ile tedavisi ve sonuçları. Uzmanlık Tezi. 1992.

11. Scott J.C., Treatment of trochanteric fractures. J.B.J.S., 33-B 508, 1954.