XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

KAYICI KALÇA ÇİVİSİ UYGULANAN FEMUR İNTERTROKANTERİK KIRIKLAR

Tronzo'nun sınıflamasına göre 3. ve 4. tip olan femur intertrokanterik kırıklı hastalarda osteosentezden sonra medial desteğin sonuca etkisini araştırdık.

Kontrole çağrılan 94 hastadan 26'sı (17 E, 9K) çağrımıza cevap verdi. 6 hastanın ameliyat sonrası erken dönemde vefat ettiğini tespit ettik. Hastalarımızın yaş ortalaması 60.6 (en genç 25, en yaşlısı 77), ortalama takip süresi 26.1 (en az 12, en fazla 45) aydır.

Medial destek olan ve olmayan hastalar eksternal rotasyon, kısalık, varus, femur boynunda kısalık, kaynama yönünden değerlendirildi.

Medial desteğin bacağın eksternal rotasyon kontraktürü üzerine etkisi olmadığını, fakat bunun yanında kısalık, varus ve boynunda kısalık mevcut hastaların çoğunun medial destek olmayan hastalar olduğunu tespit ettik.

Kalça intertrokanterik kırıkları bütün dünyada yaşlı hastalarda en sık görülen kırıklar olarak ortopedi ve travmatoloji topluluğunu meşgul eden kırıklardan birisidir. Özellikle osteoporotik hastalarda sık olup hastalar çoğunlukla trokanterik bölge ikiden fazla parçaya ayrılmış olarak gelirler. Bu yazımızda medial desteğin önem kazandığı böyle hastalarda "kayıcı kalça çivisinin" (KKÇ) etkisini araştırdık.

Materyal ve Metod

01.01.1990 - 15.12.1995 tarihleri arasında ameliyat edilmiş 94 intertrokanterik kırıklı hastanın 26'sı takip edilebilmiştir. Hastaların 17'si (%68) erkek, 9'u (%32) bayandır. Yaş ortalaması 60.6 olup (en geç 25, en yaşlısı 77) genç hastalarda olayın sebebi hemen her zaman yüksek enerjili travmadır.

Ortalama izleme süresi 26.1 ay 5en kısa ay, en uzun 45 ay)dır.

Ameliyata kadar geçen süre ortalama 12.7 gün 5en kısa 7 gün, en uzun 26 gün) dür. Hastalara osteosentez 135 derecelik KKÇ ile yapılmıştır.

Kırıklar Tronzo'ya göre sınıflanmış, 11 haSta (%42.30) 3. tip, 15 hasta (%57.70) 4. tip olarak değerlendirilmiştir. 22 hastaya anatomik redüksiyon, 4 hastaya ise Diamond-Hughston metodu ile medial destek sağlanmaya çalışılmıştır. Ancak ameliyat sonrası radyolojik incelemede yalnızca 10 olguda başarıldığı görülmüştür.

Hastalarımızın kısmi yük verme zamanı ortalama 3.9 ay (en erken 3 ay, en geç 6 ay) dır.

Ameliyatlar Watson-Jones kesisi ile traksiyon masasında ve C kollu skopi altında yapılmıştır. Ameliyat öncesi dönemden başlayarak, ameliyattan sonra 2 gün süreyle 1. Kuşak sefalosporin ve aminoglikozid ile antibiotik proflaksis ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile derin ven trombozu profilaksisi yapılmıştır.

Sonuçlar

Takibi yapılan hastalardan 6'sında (%23.07) kalçada ağrı şikayeti vardı. Bunların genellikle osteosentezin kötü yapıldığı olgular olduğunu tespit ettik.

Hastaların 10'unda (%38.46) 1-2 cm arasında değişen kısalık meydana geldiğini gördük. Bu hastaların hepsinin aynı zamanda boyunda varus veya kısalık gelişmiş olgular olduğunu gözledik.

Hastaların 6'sında (%23.07) hareketler tam idi. 2 hastada kalça ve dizde de hareket kısıtlılığı gelişmiş idi. Bir hastada kalça hareketleri ileri derecede kısıtlı idi. 18 hastada (%69.23) kalça fleksiyonu 90-135 derece arasında idi. Hastalarımızın büyük çoğunluğunda kalça iç rotasyonunda ileri derecede kısıtlılık vardı.

Medial desteği olan ve olmayan hastalar ayrı ayrı incelendiğinde medial desteği sağlanmış 10 hastanın 1 tanesinde (°i°10) kısalık gelişirken, medial desteği sağlanmamış 16 hastanın 9'unda (%56.25) kısalık geliştiğini tespit ettik.

Medial desteği sağlanmış 10 hastanın 1'inde (%10) iyileşme varusta gerçekleşirken, medial desteği olmayan 16 hastanın 9'unda (%56.257 varus, 5'inde (%31.25) valgus, 2'sinde (%12.50)'de anatomik sınırlar içerisinde iyileşme meydana gelmiştir.

Hastaların hiçbirisinde derin ven trombozu, enfeksiyon komplikasyonları gelişmemiştir. 1 hatada (%3.84) ektopik kalsifikasyon, 1 hastada (%3.84)'d aplak kırılması meydana gelmiştir. Plak kırılması olan hastada da varusta kaynama meydana gelmiştir.

Tartışma

Anstabil kalça kırıkları gerek kaynama, gerekse biomekanik yönlerden komplikasyon çıkma ihtimali yüksek kırıklardır. Değişik sabit açılı plaklarla yapılan osteosentezlerden sonra yüksek oranlarda çivinin başı kesmesi ve osteosentezin stabilizasyonunun kaybı bildirilmiştir(1,6). Kayıcı kalça çivisi (KKÇ) ile çivinin başı kesmesi ve eklem protrüzyonu gibi komplikasyonlar anstabil hatta osteoporotik kırıklarda bile anlamlı derecede azaltılmıştır(2,5,11). Bilim serimizde de osteosentezden sonra yalnız 1 olguda femur üst ucundan protrüzyon olmuştur. Stark ve ark.'da yaptıkları prospektif çalışmada KKÇ, ile uzun sürede çok iyi sonuçlar elde etmişlerdir(10). Bunun başlıca sebebi çivinin ucunun künt olması ve teleskop mekanizması ile kırıkta impaksiyon olurken çivinin boyunun kısalmasıdır. Flores ve ark. da yaptıkları çalışmada KKÇ'nin boyun cisim açısı bozulmadan kırık hattında kllaps olmasına izin verdiğini bulmuştur(2).

Diğer taraftan bu impaksiyonla beraber bacakta kısalık ve varus gelişmesi sıkça bildirilmektedir(2,4,6,7,8,9). Bizim serimizde de 10 hastada (%38.46) 1-2 cm arası değişen miktarlarda kısalık tespit ettik. Bu hastaların radyolojik incelenmesinde aynı zamanda boyunda varus veya kısalık geliştiğini gözledik. Flores ve arkl.nın serisinde varus gelişme sıklığı %18.51 olarak bildirilmektedir(2). Bizim serimizde bu oran hemen hemen 2 katı kadardır. Biz bunu olgularımızın hepsinin Tronzo'nun sınıflamasına göre 3. ve 4. tip yani anstabil kırıklar olmasına bağladık. Kırık hattında impaksiyon gerçekleşirken medialde destek noktası olmayan anstabil kırıklarda bir miktarda varus gelişmektedir. Gargan ve arkl. medial desteği temin etmek için osteotomi yapılan hastalarla anatomik redüksiyon yapılan hastaları karşılaştırmış ve aralarında anlamlı bir fark bulamamışlardır(3). Bizde olgularımızda osteotomiyi kullanmadık fakat anatomik redüksiyon yaptığımız olgularda trokanter minörün büyük bir fragman olarak ayrıldığı kırıklarda bu parçayı bir vida ile tutturmaya özen gösterdik. Fakat önemli olan iki ana fragmanın korteks kortekse temasıdır. Biz serimizde olguları medial destek sağlanmış ve sağlanmamış olgular olarak ikiye ayrılarak incelediğimizde, medial destek sağlanan 10 olgunun 1'inde (%10) kısalık gelişirken, medial destekten yoksun 16 Olunun 9'unda (%56.25) kısalık geliştiğini gördük (Tablo 1 ). Aynı şekilde serimizdeki varus ve valgusta iyileşen olgular medial destek dikkate alınarak incelendiğinde medial destek sağlanmış 10 olgudan 1 tanesinde (%10) varus gelişirken, desteksiz 16 olgunun 9'unda varus (%56.25), 5'sında valgus (%31.25) Ve 2'sinde de (%12.5) anatomik sınırlar içerisinde iyileşme meydana gelmiştir (Tablo 2 ). Bu da medial desteğin gerek kısalık, gerekse varus açısından önemini ortaya koymaktadır.

Serimizde 6 hastada (%23.07) hareketler tama yakın idi. 1 hasta (%3.84) dışında ki bu hastada kalçadaki ağır hareket kısıtlılığının yanında dizde de hareket kısıtlılığı mevcut idi- diğer hastalarda günlük hayat aktivitelerini önemli oranda etkilemeyecek miktarda hareket kısıtlılığı mevcuttu. Ancak iç rotasyon kısıtlılığı, az ya da çok, hemen bütün hastalarda gözlendi. Ortalama 12.7 gün sonra ameliyat edilen hastalarda gelişen dış rotasyon kontraktürü, gerek ameliyat esnasında, gerekse ameliyat sonrası dönemde rehabilitasyon imkanları kısıtlı hastanemizde tam olarak giderilmemektedir. Bu olumsuz faktörlerin düzeltilmesi ile hastalarda daha iyi bir hareket açıklığı elde edileceği kanaatine vardık.

Komplikasyon olarak 1 hastada (%3.84) ektopik kalsifikasyon, 1 hastada da (%3.84) plak kırılması komplikasyonu dışında komplikasyona rastlanmamıştır. Plak kırılması olan hastada daha sonra varusta kaynama meydana gelmiştir.

Anstabil intertrokanterik kırıklarda diğer implant seçenekleri arasında daha popüler olan KKÇ'nin öncelikli düşünülmesi gerektiği kanaatine vardık. Özelikle medial destekten yoksun kırıklarda kırığın zaman içerisinde impaksiyonuna izin verirken bir miktar varusa gitmesine de engel olamamaktadır. Bunun içinde ameliyatta anatomik redüksiyonun ve medial desteğin teminine aşırı gayret sarf etmek gerekir. Hastaların çoğunda görülen dış rotasyon kontraktürüne engel olmak için erken ameliyat ve ameliyat sonrası dönemde yeterli rehabilitasyon gerekmektedir.

Referanslar

1. Den Hartg, B.D., Bartal, E., Cooke, F.: Treatment of the Unstabel Intertrochanteric Fracture. Effect of the Placement of the Screw, Its Angle of Insertion, and osteotomy. J.B.J.S. (Am) 73-A: 726-33, 1991.

2. Flores, L.A., Harrington, I.J. and Heller, M.: The Stability of Intertrochanteric Fracture Treatted with a Sliding Screw-plate. J.B.J.S. (Br) 72-B: 37-40, 1990.

3. Gargan, M.F., Gundle, R. and Simpson, A.H.: How effective are osteotomies for unstable intertrokanteric fractures? J.B.J.S. 76 (5): 789-92. 1994.

4. Korkmaz, A., Cever, İ., Koç. A.: İntertrokanterik Kırıkların Richards Kompresyon Çivi ve Plağı ile Osteosentezi. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara. Emel Matbaacılık. 544-546. 1990.

5. Korkmaz, A., Hüner, H., Akyıldız, M., Cever, İ., Çetinus, E.: İntertrokanterik Kırıklarda Dinamik Kompresyon Çivisi (DHS) Uygulaması ve Sonuçları. ACTA Orthopaedica et Traumatologica Turcica. Cilt. 26, No.1 .: 24-27. 1992.

6. Leung, K.S., So, W.S., Shen, W.Y. and Hui, P.W.: Gamma Nails and Dynamic Hip Screws for Peritrochanteric Fracture. J.B.J.S. (Br) 74-B: 345-51 , 1992.

7. Memik, R., Reis, N., Mutlu, M.: İntertrokanterik Femur Kırıklarının Cerrahi Tedavi Sonuçları. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara. Emel Matbaacılık. 557-559. 1990.

8. Muşdal, Y., Özçakı, L.: Femur Üst Uç Kırıklarında Kalça Kompresyon Çivisinin Uygulaması. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Matbaacılık. 206-212. 1983.

9. Sernbo, I., Johnell, O., Gentz, C., and Nilsson, J.: Unstable Intertrochanteric Fractures of teh Hip. Treatment withy Ender Pins Compared with a Compression Hip-Screw. J BJS. 70-A(9): 1297-1303. 1988.

10. Stark, A., Brostrom, L.A., Barrios, C., Walheim, G., and Olsson, E.: A prospective randomized study of the use of sliding hip screws and Ender nails for trochanteric fractures of the femur. Ä°nt. Orthop. 16(4): 35962. 1992.

11. Yalaman, O., Caniklioğlu, M.: Femur Trokaizter Bölgesi Kırıklarında 135 Derecelik CHS Uygulaması ve Sonuçları. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara. Emel Matbaacılık. 551-553. 1990.