XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ENDER ÇİVİSİ UYGULANAN FEMUR İNTERTROKANTERİK KIRIĞI

Tronzo'nun sınıflamasına göre tip 3 ve 4 olan femur intertrokanterik kırıklarında intramedüller osteosentezden sonra medial desteğin sonucu etkisini araştırdık.

Kontrole çağrılan 29 hastadan 17 tanesi (8E, 9K) davetimize cevap verdi. 1 hastanın ameliyattan sonraki erken dönemde vefat ettiğini tespit ettik. Hastalarımızın yaş ortalaması 75.1 (en genç 70, en yaşlısı 92), ortalama izleme süresi 29.1 (en az 13, en çok 53) aydır.

Medial destek olan ve olmayan hastalar eksternal rotasyon, kısalık, varus, kaynama yönünden değerlendirildi.

Hastaların büyük çoğunluğunda dış rotasyon kontraktürü geliştiğini, medial desteği olmayan kırıklarda kısalık ve varusa sık rastlandığını tespit ettik. Çivilerin distalden geri geldiği 2 olgununda yine medial desteği olmaya kırıklar olduğunu gördük.

Femur intertrokantrek kırıklarında kırığın stabil olup olmaması tedavinin sonucuyla doğrudan ilişkili bir kavramdı. Davit ve ark., Yaptığı araştırmada da posteromedial fragmanını önemi bir defa daha ortaya konmuştur.(2) Bu bölge kırıklarının sınıflamasında da ana ayırımı unsurlarından birisidir(13). Medial desteği olmayan kırıklarda AO, KKÇ gibi implantlarala osteosentez yaparken medial desteği sağlamaya yarayacak Diomand-Huhgston gibi cerrahi teknikler uygulanmaktadır(3). Fakat Ender çivilerinde bu imkan yoktur. Bu yazmıda ender çivisi uygulanmış, Tronzo'nun intertrokanterik femur kırıkları sınıflamasına göre 3. ve 4. tip kırıklı hastaların sonuçlarını değerlendirdik(13).

Meteryal ve Metod

1.1.1990-15.12.1995 tarihleri arasında ameliyat edilerek kontrole çağrılmış 29 hastadan 17 tanesi davetimize cevap verdi. Hastalarımızın 8'i erkek (%47), 9'u kadındır (%53). Bir hasta ameliyattan sonra erken dönemde vefat etti. Yaş ortalaması 75.1 (en genç 70, en yaşlısı 92), ortalama izleme süresi 29.1 aydır (en az 13 ay, en fazla 53 ay).

Ameliyata kadar geçen süre 10.7 gün (en kısa 8 gün, en uzun 14 gün)dür. Hastalara ameliyatta femur medialinden gönderilmek suretiyle en az 2, en fazla 3 adet Ender çivisi uygulanmıştır.

Kırıklar Tronzo'ya göre sınıflanmış, 13 'ı (%76.47) 3. tip 4'ü (%23.53) 4. tip olarak değerlendirilmiştir (13). 6 hastada ameliyat esnasında kapalı redüksiyon ile medial korteks teması sağlanmıştır.

Hastalar ameliyattan sonra 2.-3. günde oturtulmuş, 5.-6. günden ameliyatlı ekstremitreye yük vermeden yürütgeç yada koltuk değneği ile yürütülmüştür. Kısmi yük verme zamanı ortalama 8 haftadır (en erken 6 hafta, en geç 10 hafta).

Ameliyatlar femur distal medialinden uzunlamasına kesi ile girilerek, C kollu skopi altında yapılmıştır. Ameliyattan önceki dönemden başlayarak 1 . kuşak sefalosproin ve aminoglikozid ile ameliyattan sonra 2 gün süreyle antibiotik proflaksisi ve derin ven trombozuna karşı düşük molekül ağırlıklı heparin ile proflaksi yapılmıştır.

Sonuçlar

Hastalarımızın hiçbirisinde kaynamama veya kaynama gecikmesi meydana gelmemiştir. kaynama ortalama 10-12 haftada meydana gelmiştir.

1 hastada (%5.88) Ender çivisi proksimal femurdan kemiği keserek dışarı çıkmıştır. 4 hastada (%23.52) ise ender çivileri distalden geriye kaçmış, 3 hastada 1 veya 2 çivi geri çekilmiş veya Kirschner teli ile femur distaline tespit edilmiştir.

Kalçalarda fleksiyon 90-110 derece arası olup, 7 hastanın dizinde (%41.17) yaklaşık 10 derecelik fleksiyon kontraktürü gelişmiştir.

Hastaların hemen hepsinde kalçada iç rotasyon az yada çok kısıtlı olduğu, 8 hastada (%47.05 eksternal rotasyon kontraktürü tespit edilmiştir.

Hiçbir hastada femur üst uçta varus gelişmemiştir. 6 hastada (%35.29) valgus gelişmiştir.

11 hastada ameliyatlı tarafta 1-3 cm arasında değişen miktarlara kısalık gelişmiştir. 10 hastada boyunda da kısalık vardı. Kısalığın 2-3 cm olduğu olgular ameliyatta medial temasın sağlanamadığı olgu olduğu gözlenmiştir.

1 hastada kesi bölgesinde enfeksiyon gelişmiş, direnaj ve antibioterapi ile kontrol altına alınmıştır.

Hiç bir hastada derin ven trombozuna rastlanmamıştır.

1 hastanın ameliyat sonrası erken dönemde evde miyokard enfarktüsü sonucu öldüğü bildirilmiştir.

Tartışma

Ender çivilerini stabil olan intertrokanterik femur kırıklarında uygulanması genelde kabul edilen bir görüştür. Stabil olmayan kırıklarda alınan sonuçların yeterli olmadığı bildirilmektedir.(2,4,6,11). Fakat diğer taraftan ameliyatın kısa sürmesi, az travmatizan olması, kan kaybının az olması, erken ayağa kaldırma ve ucuz olması gibi özellikler bizi 3. ve tip 4. tip intertrokanterik kırıklarda Ender çivisi ile osteosenteze yöneltmiştir(12). Özellikle sistemik hastalığı olan, düşkün, ameliyat sonrası hayat beklentisi kısa olan hastalara zaman zaman uygulamaktayız. Nitekim serimizde olguların yaşı 70 ile 92 arasında değişmektedir. Bu özellikteki hastalarda önceliği en iyi osteosenteze değil hastanın bir an önce ayağa kaldırılmasına verdik.

Diğer taraftan ileri derecede osteoporotik olan yaşlı hastalarda ender çivisi uygulamalarında sık görülen çivilerin distalden göçü, yada proksimalden femur başını keserek başın dışına çıkması, buna bağlı yeniden ameliyat riski çok daha fazla artmaktadır(2,5,8,9,10). Arıtamur proksimal perforasyonu %7.4 distal migrasyonu %1.85, Serubo proksimal perforasyonu %15, distal migrasyonu %50 olarak bildirilmiştir(1,11). Bizim serimizde 1 hastada (%5.88) proksimal perforasyon, 4 hastada (23.52) distal göç tespit edilmiştir. Ender çivisinin sık görülen komplikasyonları olan çivinin proksimale yada distale yer değiştirilmesinin özellikle osteoporotik hastalarda çok daha fazla olmamasını hastaların mümkün olduğunca geç yük vermelerine bağladık. Bizim serimizde bu yüzden olgular 8 hafta sonra yük vermeye başlamışlardır ve bu dönemde grafide kaynamanın görülmeye başladığı döneme denk gelmektedir.

Kanlanması iyi olan trokanterik bölge kırıklarında kaynamama ile ilgili sorun bildirilmemiştir (1,10,11). Bizim serimizde de hiç bir hastada kaynama gecikmesi yada kaynamama görülmedi. Ortalama 10-12 haftada olguların hepsinde kaynama meydana gelmiştir (Resim 1 , Resim 2 ).

Anstabil intertrokantarik kırıklarda uygulanan ender çivilerinin sonuçları incelendiğinde, bu hastalarda varusun, kısalığın, dış rotasyonunu ve ameliyat riskinin yüksek olduğu görülmüştür (1,2,3,9,11). Bizim serimizdeki anstabil kırıklarda da medial desteği sağlamak için kırığın redüksiyon esnasında proksimal ve distal ana fragmanların medialde teması sağlanmasına gayret edilmiştir. Medial desteği sağlanmamış kırıklarda kısalık daha sıklıkla gelişmiştir. Fakat hiç bir hastada femur üst uçta varus gelişmemiştir. Ancak 6 hastada valgus gelişmiştir. Biz bu durumu anstabil kırıklarda ender uygulamalarının varusla sonuçlandırabileceği endişesi ile ameliyatta çivilerin normale göre valgusta uygulanmasına bağladık. Bununla beraber bütün olgularımızda az yada çok iç rotasyon kaybı tespit ettik. Genelde 4 çivi tavsiye edilmesine rağmen(4) serimizde 2 vaya 3 Ender çivisi kullanmamız çivinin rotasyonel instabilitesine ek olarak kırığın stabilitesinin temininin güçleştirmekte ve dış rotasyon kontraktürü kaçınılmaz olmaktadır (1, 8, 10, 11).

Kalçada fleksiyon ekstansiyon hareketleri hastaların büyük çoğunluğunda yaklaşık 90-110 derece arası olup 7 hastada (%41,17) dizde de yaklaşık 10 derecelik fleksiyon kontraktürü tespit edilmiştir. Pankovich'de dizde irritasyon ve kalça EHA (eklem hareket açıklığı) kısıtlığına dikkat çekmiştir(10).

Derin ven trombozu görülmemesi düşük molekül ağırlıklı heparin ile yaptığmız antikoağülüan proflaksiye bağlanmıştır.

Sonuç olarak; ileri yaştaki genel durumu bozuk ameliyat sonrası hayat beklentisi kısa hastalarda, intertrokanterik kırık anstabil bile olsa hastaları kısa sürede ayağa kaldırmak için, kaynama hatalarını göze alarak kapalı redüksüyonla medial teması sağlamaya özen göstererek Ender çivisi ile osteosentez bir tedavi seçeneği olarak akılda tutulmalıdır.

Referanslar

1. Arıtamur, A., Domaniç, Ü., Taşer, Ö, Türkmen, M., Öztürk, İ. : Trokanter Bölgesi Kırıklarının Cerrahi Tedavisinide Ender Fleksible Çivilirenini Biyomekanik Etkinlikleri. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. 128-137. 1984.

2. Apel, D.M., Pathwardhan, A., Pınzur, M.S. and Dobozi, W.R.: Axial Loading Studies of Unstable Intertrochanteric Fractures of the Femur. Clin. Orthop. (246):156-164.1989.

3. Dimon, J.H., and Huhston, J.C.: Unsatble Intertrochanteric Fractures of the Hip.JBJS. 49-A.440-450.1967.

4. Harper, M.C., Walsh, T.: Ender Nailing for Peritrochanteric Fractures of the Femur. Un analysis of indications, factors related mechanical failure, and postoperative result. JBJS. 67-A(1 ):79-88.1985.

5, Korkmaz, A., Hüner, H., Akyıldız, M., Cever, İ., Çetinus, E.: İntertkokanterik Kırıklarda Dinamik Kompresyon Çivisi (DHS) Uygulaması ve Sonuçları. ACTA Orhopeqaedica et Traunamtologica Turcica. Cilt.26, No.1.:24-27 1992.

6. Levy, R.N., Siegel, M., Sedlin, E.D., Siffert, R.S.: Complications of Ender pin fixation in basicercical, intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip. J.Bone and Joint Surgery. 65-A.(1 ). 66-69.1983.

7. Memik, R., Reis, N., Mutlu, M.: İntertrokanterik Femur Kırklarının Cerrahi Tedavi Sonuçları. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre kitabı. Ankara. Emel matbaacılık. 557-559. 1990.

8. Muşdal, Y., Özçakı, H.Y.: Femur Üst Uç Kırıklarında kalça Kompresyon Çivisinin Uygulaması. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. 206-212.1983.

9. Önçağ, H., Sur, H., Özyalçın, H. Kutluay, E.: Pertrokanterik Kırıkların Ender Çivileri İle Tedavisi. XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre kitabı. Ankara. Emel Matbaacılık. 547-549.1990.

10. Pankovich, A.M., Tarabishy, I.E.: Ender Nailing of Intertrochanteric and Subtrochanteric Fractures of the Femur. Complications, Failures, and Erros. JBJS. 62-A(4):635-645. 1980.

11. Sernbo, I., Johnell, O., Gentz, C., and Nilsson, J.: Unstable Intertrochanteric Fractures of the Hip. Treatment withy Ender Pins Compared with a Çompression Hip-Screw. JBJS. 70-A(9):1297-1303. 1988.

12. Stark. A. Brostrom, L.A. Barrios, C., Walhegim, G., and Olsson, E.: A prospective randomized study of the use of sliding hip screws and Ender nails for trochanteric fractures of the femur. Ä°nt. Orthop. 16(4):359-62. 1992.

13. Tronzo, R.G.: Surgery of the Hip Joint. Philadelphia. Lea & Febiger. 451-454. 1973.