XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ERÄ°ÅžKÄ°N FEMUR CÄ°SÄ°M KIRIKLARININ CERRAHÄ° TEDAVÄ°SÄ°

Erişkin femur kırıklarında tercih edilen tedavi, cerrahi yöntemlerdir.

1- Açık redüksiyon ve plak vida ile tesbit

2- Açık yada kapalı kilitli yada kilitsiz intramedüller çivi uygulamaları

3- Ekstrernal fiksatörlerdir.

Femur cisim kırıklarında amaç rijit fiksasyon ile hastayı erken mobilize ederek, günlük aktivitelerini kazandırmaktır. S.B. Ankara Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde Şubat 1993 - Kasım 1995 seneleri arasında 32 hastanın femur cisim kırığına cerrahi yöntem uygulanmıştır. Hastaların ortalama yaşı 33.8 di. (19-68). Bunların 22 erkek, 10 bayan hastaydı. 12'sine intramedüller çivi fiksasyonu, 15'ine plak vida ile fiksasyon ve geriye kalan 5 olguya eksternal fiksasyon uygulandı.

Plak vida uygulanan 5 olguda plak kırılması nedeniyle üçüne ve radyolojik olarak değerlendirmeleri yapılmıştır.

Sonuç olarak femur cisim kırıklarında erken mobilizasyona izin veren rijit fiksasyon yöntemlerinin uygulanması gerekliliği kanısına varılmıştır.

GiriÅŸ

Erişkin femur cisim kırıkları tüm vücut kırıklarının %8 ini oluşturmaktadır. Günümüzde ilerleyen teknolojiyle doğru orantılı olarak daha fazla sayıda yüksek enerjili yaralanma ile karşılaşılmaktadır. Femur cisim karıkları istisnalar haricinde cerrahi teknik ile tedavi edilirler. Seçilecek olan tedavi yöntemi (Cerrahi teknik) hastanın sistemik ve lokal durumuna bağlı olmak üzere farklılıklar gösterebilir. Hasta sistemik yönden incelendiğinde femur cisim kırığına ek olarak kafa travması, batın yaralanması, toraks yaralanmalarının beraberinde olup olmaması seçilecek cerrahi tedavi metodlarını farklılaştırır. Yine össeöz yaralanmaya ek olarak aynı ekstremitedeki yumuşak doku kılıfında yaralanmanın varlığı ve miktarı cerrahi teknik için belirleyici olur. Eski yayınlara bakıldığında (1,2,3,4) femur cisim kırıklarında sıklıkla uygulanan tedavi yöntemi klasik Küntscher uygulanması ve plak vida tesbitidir (Şekil 1-a ve Şekil 1-b ).

80'li yıllardan sonra gerek eksternal fiksatör gerekse intramedüller sistemlerdeki teknolojik gelişmeyle beraber bu tedavi yöntemlerinin kullanımı belirgin hale gelmiştir(5,6). Günümüzde erişkin femur kırıkları için bir genelleme yapılacak olursa intramedüller tesbit ve endikasyonlarında eksternal fiksatör kullanımı tercih edilen tedavi metodları olarak belirtilebilir(7).

Erişkin femur kırıklarında klasik Küntscher tedavisi uzun yıllardan beri güvenle kullanılabilen bir tedavi metodudur. Zaman içinde çiviye ait metalajuri teknikler geliştirilmekle beraber, Küntscher'in tanımladığı dizayn günümüzde hala kullanılmaktadır. Ancak bu tedavi seçeneğinin uygulanabilirliği kırığın segmente oluşu, kırık hattının isthmus hattından uzaklaşması gibi nedenlerle kısıtlanmaktadır. Yine bu tip kırıklarda uygulanalbilen açık redüksiyon plak vida tesbiti bir tedavi seçeneği olarak mevcuttur. Ancak tek kemikli ekstremite segmentlerinde (uyluk, kol) plak vida tesbiti ile her yöndeki açılanma zorlanmalarında özellikle rotasyonel zorlanmalara karşı yeterince bir fiksasyon sağlanamamaktadır. Bu nedenle bu tedavi metodu seçildiğinde hastaların erken yük verme, mobilize olma imkanları kısıtlanmaktadır. Eğer erken hareketlilik ve yük verilecek olursa redüksiyon kaybı, implant yetersizliği, kaynama gecikmesi ve yokluğu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Eksternal fiksatör uygulamaları erişkin femur cisim karıklarında özellikle açık yaralanmalarda en sık tercih edilen tedavi metodudur. Bu tedavi seçeneğinin avantajları kapalı yöntem olarak kolay uygulanabilmesi, hastanın erken mobilize edilebilmesi ve uygulanan implantın kırık hattı ve yakın çevresini ilgilendirmesi olarak sayılabilir. Ancak komşu eklemlerde hareket kısıtlığı, çivi yolu enfeksiyonu, ideal redüksiyonun her zaman sağlanamaması ve fiksatörün hastanın hareketlerini kısıtlaması bu yöntemin eleştiriye açık noktalarıdır (Şekil 1c , Şekil 1d , Şekil 2a , Şekil 2b ).

Günümüzde kapalı erişkin femur cisim kırıklarında seçkin tedavi yöntemi olarak kilitli intramedüller çivileme önümüze gelmektedir.

Bu yöntemle kırık hattı açılmadan tesbit mümkün olmakta, kırığın seviyesi ve seğmenter olup olmaması önem taşımamaktadır. Ancak bu tedavinin eleştiriye açık yönleri; skopi uygulamasını gerektirmesi ve özellikle yaşlı hastalarda intramedüller kavite içi basıncın arttırıp sistemik emboli riski taşımasıdır.

Materyal Metod

Şubat 1993 - Kasım 1995 seneleri arasında S.B. Ankara Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 32 hastanın femur cisim kırığına cerrahi yöntem uygulandı. Bu hastaların 22'si erkek 10'u bayan hastaydı. 2 hastada femur kırığına ek olarak aynı tarafta tibia kırığı, 4 hastada Gustilo tip 2 açık kırık, 3 hastada kafa travması ve 1 hastada ise batın yaralanması mevcuttu. Hastalar ortalama 64 saat içinde ameliyat edildi. 12 hastaya intramedüller çivileme, 5 hastaya eksternal fiksatör uygulandı. 15 hastada sosyal güvencelerinin olmaması ve ekonomik nedenler açık redüksiyon ve plak tesbiti uygulandı. İntramedüller çivilime ve ekstrernal fiksatör uygulanan hastalar tolere edebildiklerini en kısa sürede mobilize edildi. Plak vida uyguladığımız hastalar ise radyolojik olarak osseöz iyileşme tesbit edilene kadar üzerine ağırlık vermesine izin verilmedi.

Sonuç

İntramedüller tesbit ve eksternal fiksatör uygulanan olgularda benzer klinik sonuçlar elde edildi. Ortalama 7,8 ayda klinik ve radyolojik olarak kırık iyileşmesi görüldü. (5,5 - 11 ay). Eksternal fiksatör uygulanan olgularda tedavi süresince diz ekleminde fleksiyon kısıtlığı gelişti. Fiksatörün çıkarılmasından sonra bu kısıtlılık tedrici olarak düzeldi. İntramedüller tesbit uyguladığımız bir hastada iki seviyeli implant kırılması ve kaynama yokluğu komplikasyonu görüldü. Plak vida uygulanan 15 hastanın 5'inde plak kırılması ve bu 5 hastada dahil olmak üzere 8 hastada kaynama gecikmesi ve yokluğu görüldü.

Tartışma

Erişkin femur kırıkları cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesi gereken yaralanmalardır. Günümüzde çeşitli tedavi seçenekleri olmasına rağmen intramedüller çivileme uygulaması ve kısmen eksternal fiksatör uygulaması bu tip yaralanmalarda rutin olarak karşımıza çıkan tedavi yöntemleridir. Bu iki tedavi uygulaması bu tip yaralanmalarda rutin olarak karşımıza çıkan tedavi yöntemleridir. Bu iki tedavi metodunun diğer tedavi metodlarına göre bariz üstünlükleri, erken mobilizasyon ve üzerine erken yük verilme imkanıdır. Bizim yaptığımız çalışmada da özellikle üzerinde durulması gereken nokta erişkin femur cisim kırıklarında plak vida uygulamasının başarısız olarak değerlendirilebilecek bir yöntem olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bizde literatürde belirtildiği gibi bu yaralanmalarda mümkün olduğunca plak vida tesbitinden kaçınılmasını, intramedüller tesbit ve eksternal fiksatör uygulanmasını primer tedavi metodu olarak önermekteyiz.

Referanslar

1. Magerl F, Wyss A, Brunner C, Binder W: Plate osteosynthesis of femoral shaft fractures in adults. A follow up study. Clin Orthop 138: 62-73 (Jan 1979)

2. Ruedi TP, Luscher WN : Results after internal fixation of comminuted fractures of the femoral shaft with DC plates. Clin orthop 138:74-76 (Jan 1979)

3. schoots FJ, van den Wildenberg FA, Goris RJ: Extra long plte osteosynthesis in fermoral shaft fractures, Unfallchirung 92 (9): 373-378(Aug 1989)

4. Bostman O, Varjonen L, Vainionpaa S, Majola A, Rokkanen P: Incidence of Iocal complications after intramedulfary nailing and after plate fixation of femoral shaft frac tures. J Trauma 29 (5): 639-6456 (May 1989)

5. Sharma JC, Gupta Sp, Kalla R: Comminuted femoral shaft fractures treated by closed intramedullary nailing and functional cast bracing. Journal of Trauma 34 (6) 786-791 (Jun 1993)

6. Pfister U: Selection of treatment in femoral shaft fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 60 (4): 240-246 (1993)

7. Hontıh D, Weller S, Engels C: Change in the procdure of external fixator to intramedullary nailing osteosynthesis of the femur and tibia. Aktuelle Traumotol 23 Suppl 1:21-35 (Jul 1993)