XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

FEMUR KIRIKLARININ İNTRAMEDULLER KİLİTLİ SİSTEM İLE ÇİVİLENMESİNDE AMELİYATTAKİ VE AMELİYAT SONRASI SORUNLAR

Femur kırıklarının intrameduller kilitli çivilenmesi, güncel tedavi seçeneğinde, başarı oranını düşüren ancak önlenmesi mümkün olan bazı sorunlarda vardır(2). Bu sorunlar; ameliyat öncesi ameliyat tekniği, seçilen implant, traksiyon masasının tipi ve uygulanan traksiyon miktarı ve teknik ekipmandan kaynaklanmaktadır.

Biz çalışmamızda literatürde belirtilen komplikasyonların yanında olguların rehabilitasyonunda etkileyen ameliyatta ve ameliyat sonrası gözlemlediğimiz sorunları irdelemeyi ve bunlara önlem almayı amaçladı.

Materyal Metod

Mayıs 1994 ve Eylül 1996 arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 21 Olunun, 21 femuruna kırık tanısıyla, 14 Oluda primer, 7 olguda ise daha önceki tesbit materyaline bağlı oluşan sorunlar nedeniyle intameduller kilitlenmeli çivi uygulandı. 1 olgu izlemeden çıktı. İzlenen 7 (%35) bayan, 13(%55) erkek toplam 20 olgunun, ortalama yaşları 34.7 (16-68) olarak belirlendi. Yüksekten düşme sonucu oluşan bir olgu hariç, diğer olgular motorlu taşıt kazası sonucu oluşmuştu. 11 (%55) Olguda Çivi statik Olarak, 9 (%45) olguda ise dinamik olarak uygulandı. 3 (%35) olguda daha önceki implantın çıkarılması için, 5 (%25) olguda kılavuzun distale geçmesindeki sorunlar, 1 (%5) olguda da çivi yarığına kemik fragman sıkışması nedeniyle kırık hattı açıldı.

Bulgular

Ameliyatta sorun olarak, 1 (%5) olguda uygun uzunlukta çivi bulunmadığı, 1 (%5) olguda da seçilen çivinin kısa kaldığı belirlendi. Ameliyatta komplikasyon olarak ise, 1 (%5) olguda yukarıda belirtilen çivi yarığına fragman sıkışması saptandı. Ameliyat sonrası dönemde 5 (%25) hasta herhangi bir sorun saptanmadı. 15 (%75) hastada ise bir yada birden fazla sorun ve/ veya komplikasyon tespit edildi. İzleme sürecinde rastlanan sorun 13 (%65) olgudaki distal vida bölgesindeki irritasyondur. Komplikasyon olarak tesbit edilenlerse şunlardır: 3 (%15) hastada erken ameliyat sonrası dönemde proksimal kesi yerinde drenaj saptandı. 1 (%5)'inde kültürde staf. aereus + pseudomonas üredi, antibiotik tedavisi ile geriledi. Diğer 2 (%10) hastada üreme olmadı ve drenaj kısa süre sonra spontan olarak kesildi. 3 (%15) olguda proksimalde bursit, 1 (%5)'inde distal kilitin boşalması saptandı. 5 (%25) olguda kaynamayı hızlandırmak ve 2 (%10) olguda da psödoartroz nedeniyle 7 (%35) olguda dinazmizasyon uygulandı. 1 (%5) olguda proksimal varus deformitesine, 1 (%5) olguda distal varus deformitesi, 2 (%10) olguda da kollapsa bağlı 4 (%20) hastada kısalık saptandı. 1 (%5) olguda dizde saptanan RSD tedavi ile düzeldi. Olguların hiçbirinde implant yetmezliği saptanmadı.

Tartışma

Günümüzde femur cisim kırıklarını tedavisinde kabul edilen görüş intramedüller çivilemedir(3). Ancak bu tedavi yöntemi ile de diğer yöntemlere göre daha az olmasına rağmen bazı sorunlar ortaya çıkmakta ve amaçlanan hızlı rehabilitasyonuna engel oluşturacak hekim ve hasta açısından sorunlar yaratmaktadır.

İntrameduller kilitli çivilerin uygulanmasında karşılaşılan en sık sorun malunion olar belirtilmiştir. Kempf(1) olgularının %21.1'inde özellikle proksimalde olmak üzere 10 derece ve altında varus deformitesi blidirmiştir. Wiss (11) %14, Klemm (12) %3, Sjojberg %22.5 malunion bildirmişlerdir. Bizim olgularımızda da; 1 proksimal, 1 distal varus deformitesine bağlı toplam 2 (%10) malunion saptanmıştır.

Sık karşılaşılan bir diğer sorunda enfeksiyondur. Kapalı kırılar ve kapalı teknik uygulanan kırıklarda enfeksiyon oranı 0'a yakın olarak bildirilmiştir(1,2,7,8,9,11, 13,14) Kempf(1) ve Klemm(12)'in serilerinde ise %2.1 ve %2.6 olarak bildirilmiştir. Bizim bir kısmını (%35) açık teknikle uyguladığımız olgularda ise enfeksiyon oranı %5 olarak saptanmış, ancak enfeksiyon antibiyoterapi ile süratle iyileşmiştir. Femur kırıklarının intrameduller kilitlenmeli çivilerle tedavisinde, kaynama yokluğunu en az görüldüğü yöntem olmasına karşın literatürde %0-7.6(1,11, 12,13,14,15) arasında değişen sonuçlar bildirilmektedir. Bizim olgularımızın 2 (%10)'sinde psödoartroz saptandı. Bu 2 (%10) psödoartroz ve 5(%25) kaynama gecikmesi olmak üzere 7(%35) olguda uygulanan dinamizazyon sonrası kaynama sağlandı.

Çivinin proksimaldeki uygunsuz yerleşimine bağlı femur boyun kırığı oranını; Simonian (3); %1.2, Wiss (11). %0.9, Christie (13) %2.5 olarak bildirmişlerdir. Bizim olgularımızda femur boyun kırığı saptanmamıştır. Nadir de olsa karşılaşılan pudental ve siyatik sinir paralizileridir (4,12,13,16) ve ameliyat yapılırken femurda parçalanma (1,5) sorun olarak karşımıza çıkabilir. Bir diğer karışılan sorun olan distal kilidin kısa olması ve boşalması Sim ve ark. (6) tarafından %10.2 olarak bildirilmiştir. Bizim de 1 (%5) olgumuzda Distal kilidin bir tanesinin boşalması saptanmış, ancak sorunsuz iyileşme tespit edilmiştir.

Kullanılan çivinin ve tespit vidalarının uzun olmasına bağlı distalde ve proksimalde irritasyon ve bursite fazla yer verilmemiştir. Sim ve ark. (6) distal vidaların uzun olmasını %16.1) olarak belirtmişlerdir. Bizim olgularımızın 15 (%65)'inde en sık ameliyat sonrası sorun olarak distal vidanın uzun olması ve medialde vidanın irritasyonuna bağlı ağrı belirlendi.

Yine Sim ve ark. (6) çivinin proksimalde standart'dan daha uzun olan olguları %29.6 olarak belirlemişken, biz 3 (%15) olguda proksimalde çivinin uzun olduğunu ve buna bağlı gelişen ağrılı bursit tespit ettik. Femur kırıklarının intrameduller kilitli çivilenmesinde başarı oranını düşüren diğer bildirilen ameliyatta ve ameliyat sonrası komplikasyonlar ise; kompartman sendromu (5), çivi ve vida kırılması (2), orta ve aşırı derecedeki heteropik ossifikasyondur(2,9,10,15). (Tablo 1 , Şekil 1 , Şekil 2 ).

Femurun basit ve parçalı kırıklarını intramedullar çivileme ile tesbitinde ameliyat öncesi planlama, uygun implant seçimi, steril cerrahi teknik ve yeterli ekip ile minimum sorun ve komplikasyonla başarılı bir kırık tedavisi sağlanabilecektir.

Referanslar

1. Kempf, L., Grosse, A., Beck, G., Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. JBJS, 67-A:709-719,1985.

2. Thoresen, B. O., Alho, A., Ekeland, A., Stromsoe, K., Folleras, G., Haukebo, A.: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. JBJS, 67-A:1313-1320, 1985.

3. Simonian, P.T., Chapman, J.R., Selznick, H.S. Benirschke, S.K. Claudi, B.F.: latrojenik fractures ot the femoral neck during closed nailling of teh femoral shaft. JBJS, 76-B, 293-296,1994.

Brumbach, R.J., Ellison, T.S., Molligan, H., Molligan, D.J., Mahaffey, S., Schmidhauser, C.: Pudental nerve palsy complicating intramedullary nailing of teh femur JBJS, 74-A: 1450-1502,1992.

5. Dugdale, T.W., Schutzer, S.F., Deatenbaugh, M.K. Bartosh, R.A.: Compartment syndrome complicating use of the hemi-lithotomy position during femoral nailing, A report of two Cases. JBJS, 72-B: 1556-1557, 1990.

6. Sim, E., Höcker, K.: locked nailling of fractures of the femir an analysis of problems and faults in 80 cases. Unfallchirurg. 95(12): 626-633,1992.

7. Butler, M.S. Brumback, R.J., Ellison, J.S. Pohan, A. Bothon, H., Burgess, A.R.: Interlocking intramedullary nailing for ipsilateral fractures of the femorl shaft and distal part of the femur. JBJS, 73-A: 14921502,1991.

8. Bucholz, R.W., Jones, A.: Fractures of the shaft of the femur. Current Concepts Review. JBJS, 73-A: 1561-1565, 1991.

9. Court-Brown, C.M., Browner, B.D.: Locked nailing of femoral fractures. The science and practice of intramedullary nailing, Edited by Browner, P.D., Second edition, 1996.

10. Brumback, R.J., Wells, J.D., Lakatos, R., Poka, A., Bathon, G.H., Burgess, A.R.: Heteropic ossificaion about the hip after intramedullary nailing for fractures of teh femur. JBJS, 72-A: 1067-1073, 1990.

11. Wiss, D.A., Fleming, C.H., Mato, J.M., Clark, D.: Comminuted and rotationaly unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail. Cfin. Orthop., 212:35-47, 1986.

12. Klem, K., Borner, M.: Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia. Clin Orthop., 212:89-100, 1986.

13. Christie, J., Court-Brown, C., Kinnimanth, A.W., Hawie, C.R.: Intramedullary locking nails in the manegement of femoral shaft fractures. JBJS, 70-B: 206-210, 1988.

14. Sojbjerg, J.O., Erskijaer, S., Moller Larsen, S.: Locked nailing of comminuted and unstable, fractures of the femur. JBJS, 728:23-25, 1990.

15 Wiss, D.A., Brien, W.W., Becker, V.: Interlocking nailing for the treatment of femoral fractures due to gunshot wounds. JBJS, 73A: 598-605, 1991 .