XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

FEMUR CİSİM KIRIKLARINDA KİLİTLİ İNTRAMEDÜLLER ÇİVİ UYGULAMALARIMIZ

İntramedüller çiviler, instabil femur cisim kırıklarında stabil fiksasyon sağlamaktadırlar. Klasik intramedüller çivilerden farklı olarak, çok parçalı ve segment kaybı olan kırıklarda güvenle uygulanmaktadırlar. Kliniğimizde 1991-1994 yılları arasında 4 hastaya Brooker-Willis, 1994-1996 yılları arasında 28 hastaya RusselTaylor ve AO tipi, toplam 32 hastaya kilitli intramedüller çivilerin uygulandığı, en kısa takip süresi bir yıl olan 19 hasta değerlendirmeye alınmıştır(1). BrookerWillis, Russel-Taylor ve benzeri kilitli çiviler, statik ve dinamik fiksasyona izin vermektedirler. Erken dönem takip sonuçları klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak başarılıdır. Kapalı yöntemle uygulamadaki zorluk, distal kilit vidasının yerleştirilmesi sırasındaki uzun süreli skopi kullanımının zaman zaman gerekliliği, dezavantajlarıdır.

GiriÅŸ

Femur cisim kırıkları tüm kırıkların %8'ini oluşturur. İntramedüller çivilemeler, diğer tedavi yöntemleri arasında en güvenilir tedavi şeklidir(2). 1940 yılında Küntscher çivisi ile intramedüller çivileme popüler olmuştur. Küntscher gibi klasik çiviler, Winquist tip 1 ve tip 2 kırıkların tedavisinde başarılı olmalarına karşın, tip 3 ve tip 4 gibi instabil kırıklarda istenilen yeterli, rahat, tespit yapılamamakta, tespit sonrası kısalık (%9.1 ) ve rotasyonel deformiteler (%8) gözlenmektedir(3).

Kilitli intramedüller çiviler, proksimal ve distal kilit vidaları ile bu tip deformitelerin oluşmasını önler ve instabil femur cisim kırıklarında güvenle kullanılır. BrookerWillis, Russel-Taylor, AO/ASIF çivisi, Grosse-Kempf sık olarak kullanılan kilitli çivilerdir. Çivilerin çapları, şekilleri, duvar kalınlıkları, oluklarının varlığı, kesit alanlarının şekilleri, distal ve proksimal kilit vidalarının özellikleri ile birbirlerinden ayrılırlar. Dinamik (distal veya proksimalden kilitleme) ve statik (hem distal hem de proksimalden kilitleme) fiksasyon, ancak kilitli intramedüller çiviler ile sağlanabilmektedir(4,5,6). Winquist tip t ve tip 2 kırıklarda dinamik, tip 3 ve tip 4 kırıklarda statik fiksasyon önerilmektedir. Bu çiviler, rimerizasyon yapılmadan uygulanabilmektedir(7,8).

Kilitli intramedüller çivilerin en önemli avantajı kapalı yöntemle uygulanabilmesi ve kırık hattında devaskülarizasyonun önlenmesidir. Kapalı yöntemle kilitli çivi uygulanırken, özel masa, skopi ve deneyimli eleman gerekmesi dezavantajlarıdır. Özellikle distal kilit vidalarının yerleştirilmesi zorluk gösterir. Distal kilit vidalarının yerleştirilmesi için değişik koruyucu yöntemler tanımlanmakla birlikte, çok defa uygulamada cerrah yüksek doz röntgen ışınlarına maruz kalır(2,9).

Hastalar ve Yöntem

Kliniğimizde 1991-1994 yılları arasında femur cisim kırığı olan 4 hastaya BrookerWillis, 1994-1996 yılları arasında ise 28 hastaya Russel-Taylor ve AO tipi kilitli, toplam 32 hastaa intramedüller çivi uygulanmıştır. 20 erkek ve 12 bayan hasta takip edilmiştir. Ortalama yaş 39 (14-82) dur. Beş hastada kapalı, 14 hastada açık yöntemle stabilizasyon sağlanan, en kısa izleme süresi bir yıl olan 19 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Bütün hastalar ameliyat sonrası birinci gün çift koltuk değneği ile mobilize edilmiş, kalça ve diz eklemine yönelik hareketler başlanmıştır. Statik fiksasyon uygulanılan hastalarda parsiyel yük, dinamik fiksasyon uygulanılan hastalarda tam yük verilmiştir. Hastalar ameliyat sonrası altıncı haftada, üçüncü ayda, altıncı ayda, birinci yılda ve ikinci yılda kontrollere çağırılmıştır. Statik fiksasyon yapılmış hastalarda, klinik ve radyolojik muayeneyi takiben, ameliyat sonrası üçüncü ayda dinamizasyon sağlanmıştır.

Sonuçlar

Kilitli intramedüller çivi uygulanan 32 hasta içinde (20 erkek, 12 bayan) en kısa izleme süresi bir yıl olan 19 hasta klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmiştir. Ameliyat sonrası kısa dönem içinde (en uzun baş yıl, en kısa bir yıl izleme süresi olan) hiçbir hastada redüksiyon kaybı, yara yerinde yüzeyel veya derin enfeksiyon, tromboflebit, derin ven trombozu, damar, sinir komplikasyonu veya implant yetersizliği görülmemiştir. Tüm hastaların kalça ve diz eklem haeket genişliği tama yakın olarak bulunmuştur. İki santimetreden fazla femur kısalığı izlenmemiştir. Açık redüksiyon uygulanan bir hastada ameliyat sonrasında tesbit edilen femur boyun kırığı için kapalı redüksiyon ve kanüle vida ile tespit yapılmıştır. Ameliyat yapıldıktan sonraki iki yılını dolduran üç hastada implant çıkarılmıştır. Erken dönem izleme sonuçları incelendiğinde Thoresen sınıflama sistemine göre 15 (%79) hasta çok iyi, 4(%21 ) hasta iyi olarak bulunmuştur.

Tartışma

Brooker-Willis çivileri kliniğimizde ilk olarak uygulanılan kilitli intramedüller çivilerdir. Distal kanatların açılmalarına bağlı komplikasyonlar ve statik fiksasyona izin vermediği için femurdaki uygulamaları bırakılmıştır. Russel-Taylor ve benzeri kilitli intramedüller çiviler, çok parçalı, distal femuru ilgilendiren instabil kırıklarda kısalık ve rotasyon sorununu çözmektedirler. Kapalı yöntemle uygulamadaki zorluk ve distal kilit vidasının yerleştirilmesi sırasındaki uzun süreli skopi kullanılması, karşılaştığımız en önemli sorunlardır. Erken dönem izleme sonuçları tatminkardır, ancak uzun dönem takip sonuçlarıyla hastalar tekrar değerlendirileceklerdir (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 2a , Şekil 2b ).

Referanslar

1 . Kaymak Ö: Alt ekstremite uzun kemik diafiz kırıklarında intramedüller Brooker çivisi kullanımı. Antroskopi Antroplastik Cer, 4:7, 1993.

2. Ege R: Femur cisim kırıkları. Travmatoloji Kırıklar ve eklem yaralanmaları, Cilt 3, 4. Baskı, Kadıoğlu Matbaası, Ankara, 1989.

3. Winquist RA, Hansen S: Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am, 11 (3), 1980.

4. Wu CC, Shih CH: Biomechanical analysis of the mechanism of interlocking nail failure. Arch Orthop Trauma Surg, 111, 1992.

5. Kinast C, Frigg R, Perren SM: Biomechanics of the intemedullary nail. Arch Orthop Trauma Surg, 109, 1990.

6. Russel TA: Biomechanical consepts of femoral intramedullary nailing. Inter J Orthop Trauma, 1 , 1991 .

7. Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos RP, Bathon GH, Burgess A: intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Part 1: Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg, 70-A, 1988.

8. Brumback RJ, Ero US, Poka A, Lakatos RP, Bathon GH, Burgess A: Ä°ntramedullary nailing of femoral shaft fractures: Part 2: Fracture-Healing with static interlocking fixation. J Bone Joint Surg, 70-A, 1988.

9. Winquist R, Hansen ST, Clawson DK: Closed intrameduller nailing of femoral shaft fractures. J Bone Jonit Surg, 66-A, 1984.