XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

UZUN KEMİKLERİN AÇIK KIRIKLARINDA ERKEN İNTERNAL FİKSASYON

Açık kırıklara internal fiksasyon uygulanması son 20-30 yılda giderek yaygınlık kazanmıştır. Bu tip kırıklarda yumuşak doku örtüsünü sağlamaya yönelik çeşitli flap ve graft uygulama yöntemlerinin geliştirilmesi, osteosentez materyal ve uygulama tekniklerinin aşama göstermesi ortopedik cerrahları açık kırıklara internal fiksasyon uygulama konusunda giderek cesaretlendirmiştir ve başarı oranında gittikçe artış görülmüştür. Bu başlık altında en çarpıcı örneği "Biolojik Osteosentez" kavramı oluşturmaktadır. Minimal deri ve yumuşak doku kesileriyle uygulanan LCDCP veya statik ve dinamik non-reaming kilitli intramedüller çivileme yöntemleri güncel travmatolojide etkin yerini almıştır. Amacımız çağdaş ve modern açık kırık tedavi yöntemleriyle elde ettiğimiz sonuçları literatür ışığı altında karşılaştırmalı olarak değerlendirmektir.

Materyal ve Metod

Temmuz 1992 - Ekim 1996 yılları arasında SSK Tepecik Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne 132 açık kırıklı olgu başvurmuştur. Bu olgulardan 78'ine (%59) metodik irrigasyon + debritmandan sonra erken internal fiksasyon uygulandı. Bu olgulardan düzenli takip edilebilen 42'sinin 44 açık kırığı değerlendirmeye alındı. Bunların topoğrafik dağılımı: 27 tibia, 5 humerus, 1 femur, 5 radiusulna, 2 ulna, 2 Monteggia kırıklı çıkık ve 2 olekranon kırığı şeklindedir. Olguların Gustilo-Anderson sınıflamasına göre dağılımı: 15 Tip I (%34.1), 12 Tip II (%27.2), 10 Tip IIIA (%22.7), 5 Tİp III B (%11.3) ve 2 Tip III C (%4.5) şeklindedir. En genç hasta 14, en yaşlısı 66 olup ortalama yaş 32.4'tür. Olguların 4'ü bayan, 38'i erkektir. Etyolojik dağılım: 24 olgu trafik kazası (%54.5), 1 1 hasta yüksekten düşme (%24.9), 5 olgu crush yaralanmalı iş kazası (11.3), 1 olgu darp (%2.3), 1 olgu patlama (%2.3) şeklindedir. Yaralanma ile ilk girişim arasında geçen süre en kısa 1 saat, en uzun 13 saat olup ortalama 3.45 saattir. İnternal fiksasyon uygulama süresine göre olguların dağılımı: 16 olgu ilk 24 saat içinde (%36.4), 21 olgu 5 gün içinde (%48); en erken internal fiksasyon 3. saatte, en geç internal fiksasyon 27. günde (kafa travması nedeniyle yoğun bakım tedavisinden dolayı) uygulanmıştır. Uygulanan internal fiksasyon yöntemi açısından olguların dağılımı: 16 olguya biyolojik yaklaşım ve disiplin ile DCP veya nötralizasyon plağı, 6 olguya LC-DCP (toplam %50), 16 olguya intramedüller kilitli çivi (%37), 4 Oluya interfragmanter vida (%5), 4 olguya modifiye AO Gergi Bandı (%9) uygulandı. Hastanede kalma süresi en kısa 4 gün, en uzun 62 gün, ortalama 14.9 gündür. Olguların izleme süresi en kısa 13 ay, en uzun 52 ay, ortalama 28 aydır.

Olguların komplikasyonlara göre dağılımı: 8 olguda yüzeyel infeksiyon (tamamen iyileşti) (%18), 3 olguda derin infeksiyon (%6.8), 3 olguda psödoartroz (%6.8). Bu olgulardan birine erken, diğerine geç dönemde diz üstü amputasyon uygulanmıştır.

Sonuçlar modifiye KETENJİAN kriterlerine göre değerlendirilmiş olup yüzdesel dağılım: 28 olguda çok iyi (%63.6), 10 olguda iyi (%22), 2 olguda orta (%2.3) 5 olguda kötüdür (%11 ). Bu sonuçların açık kırık tiplerine göre dağılımı (Tablo 1 ).

Tartışma

Açık kırıklarda erken internal fiksasyon tartışmalı bir konudur. Bu tartışmalar geniş olgu serleri ve sonuçlarıyla zaman içerisinde anlam kazanacaktır. İmplant materyalinin infeksiyon oranını arttırdığı yönündeki görüş son yıllarda karşıt bulmakta ve önemini yitirmektedir(5,11,12). GRISTİNA' nın çalışmaları bu konuya ışık tutucu niteliktedir. WORLOCK ve arkadaşlarının 1994'teki tavşan deneylerindeki bulgular ise internal fiksasyonun açık kırıklarda infeksiyon oranını yükselttiğini göstermektedir(16). Eklemi ilgilendiren, nörovasküler onarım gerektiren veya politravmalı açık kırık olgularında acil internal fiksasyon endikasyonu gün geçtikçe artan sayıda taraftar bulmaktadır(2,3,17). Kliniğimizde yumuşak dokulara en az derecede' zarar veren, endosteal ve periosteal dblaşımı koruyan, aktif ve pasif eklem hareketlerine erken izin veren ve kolay uygulanan yöntemleri seçiyoruz. Tüm açık kırıklar için uygulanabilecek optimim etkili tek bir yöntem henüz benimsenmemiştir(6,7). Açık metodla plak-vida osteo9entezi zaten varolan yumuşak doku ve periosteal hasarı daha da arttıracağından sakıncalıdır. Psödoartroz ve infeksiyon riskinin artması kesindir(4,1 1 ,13,17). RITTMAN ve arkadaşlarının 200 olguluk plak+vida uygulanmış serilerinde ve KETENJIANSHELTON'un 1972'deki serilerinde %7.5 infeksiyon geliştiği %4.5 amputasyon yapıldığı bildirilmiştir(8,10). Bu yöntemi biz bazı Tip I kırıklarda uyguladık ve komplikasyon görmedik.

Sınırlı deri ve yumuşak doku kesisi ile periost hasarı oluşturmadan LC-DCP uygulaması son yılların kırık tedavisindeki biolojik düşünüşe öncelik veren çağdaş bir yöntemidir. Olgularımızın TipI ve TipII'li 6 tanesinde uygulayarak aldığımız sonuç %82 oranda çok iyidir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ).

Açık kırıkların reamerize intramedüller çivilerle fiksasyonunu önermiyor ve kullanmıyoruz(6,13,17). Reamerize etmeden ve kilitlenebilir intramedüller çivileme yöntemi, açık kırıkların internal fiksasyonla tedavi alanını genişletmiştir. WITHLE, RUSSEL, TAYLOR, HENLEY ve TORNETTA gibi otörlerin 1994 yılındaki yayınlarında Tip IIIA ve III b açık kırıklarında statik kilitli çivileme ile elde ettikleri iyi sonuçlar bu konuda cesaret vericidir (9,12,14,15). Kliniğimiz sonuçları bu serilerle parelellik göstermektedir. Açık kırıklarda eksternal fiksatörü rutin olarak uygulamamakla birlikte gün geçtikçe azalan sayıda ve seçilmiş olgularda kullanıyoruz. Tip III B açık kırıkta yumuşak doku hasarı büyük olduğundan, prognozu etkileyen faktör sadece kemik değildir. Uygun teknikle yumuşak doku ve deri flap ve greftlerinin sağlanması başarı oranını önemli ölçüde etkiler. Olgularımızda en önemli komplikasyonlar Tip III B kırıklarda görüldü. Burada en önemli etken, fragmanların hematojen beslenmelerinin aşırı derecede bozulmuş olmasıydı. İnfeksiyon oranının yükselmesinden kontaminasyon kadar devaskülarize fragmanları da sorumlu tutuyoruz.

Sonuç

SSK Tepecik Eğitim Hastanesi, II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde açık kırıkların tedavi protokolü özetle şu şekilde benimsenmiştir:

1. Tip III B dışındaki tüm açık kırıklarda fragmanların ve derinin durumları göz önüne alınarak;

a) Statik veya dinamik kilitli intramedüller non-reaming çivileme.

b) Tip l ve II bazı uygun açık kırıklarda minimal deri kesisiyle biolojik internal fiksasyon uygulanması.

2. Tip III B açık kırıklarda; yumuşak doku kayıplarını giderici flap ve greftleme tekniklerini de gözeterek non-reaming statik intramedüller kilitli çivileme veya eksternal fiksatör uygulanması şeklindedir.

Referanslar

1. Caudle, r.J.; Stern, P.J: Severe Open Fractures If The Tibia. J. Bone Joint Surg. 69A%801-7, 1987.

2. Chapman, M.W.: The Role Of İntramedüllary Fixation In Open Fractures. Clin. Orthop., 212: 26-34, 1986.

3. Chapman, M.W., Mahoney, M.: The Role Of Early Internal Fixation In The Management Of Open Fractures. Clin. Orthop. 138: 120-131, 1979.

4. Crenshaw, A.H.: Champbell's Operative Orthopaedics. 8th. Ed. Vol 2, 1992.

5. Gustillo, Ramon, B., Anderson, J.T.: Prevention Of Infection In The Treatment Of One Tousand And twenty-Five Open Fractures Of Long Bones: J. Bone Joint Surg. 58A: 453-458, 1976.

6. Gustillo, Ramon, B., M.D., Merkow, Robert L.,M.D., and Templeman, David, M:D., Minneapolis, Minnesota.: Current Consepts Rewiew: The Management of Open Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery 72A, No:2, February 1990 Page: 299-304.

7. Helfet, David L., M.D., Howey, Thomas, M.D., Dipasquale, Thomas, D.O., Sanders, Roy, M.D, Zinar, Dainel, M.D., and Brooker, Anrew, M.D. The Treatment of Open and/or Unstable Tibial Fractures With an Unreamed Double-Locked Tibial Nail. Orthopaedic Rewiej: Aspect of Travma February 1994. Page 9-17.

8. Ketenjian, Ara Y., M.D., And Shelton, Marvin L., M.D.: Primary Internal Fixation of Open Fractures: A Retrospective Study of The Use of Metallic Internal Fixation In Fresh Open Fractures. The Journal of tRavma. Volume 12, No:9, Printed In U.S.A. P: 756763, 1972.

9. Levine, Alan M., M.D.: Orthopaedic Knowlodge Update; Trauma. 1996. P:176.

10. rittmann, W.W., Schıblı, M., Matter, P., Allgover, M.: Open Fractures: Long Term Results In 200 Consecuvite Cases. Clin. Orthop. 138:132-140, 1979.

11. Rockwood, Charles A. Jr., Wilkins, Kaye E., King, Richard E.: Rackwood and Green's Fractures In Adults. Volume 1 and Volime 2. 1991 .

12. Rockwood, Charles A. Jr., Wilkins, Kaye E., King, Richard E.: Rockwood and Green's Fractures In Adults. Volume 1 and Volume 2. 1996.

13. Sanders, Roy, M.D., Swiontowski, Marc, M.D., Nunley, James, M.D., and Spiegel,

Phillip, M.D., Tampa, Florida.: The Management of Fractures With Soft Tissue Disruptions. An Instructional Course Lecture, The American Academy Of Orthopaedic Surgeons. The Journal of Bone And Joint Surgery Vol 75A, No:5, May 1993, Page 778-789.

14. Tornetta, P 3rd., Bergman, M., Watnik, N., Berkowitz, G., Steuer, J.: Treatment of Grade III B Open Tibial Fractures. A Prospective Randomised Comparision of External Fixation And Non-Reamed Locked Nailing. J. Bone And Joint Surgery. 1994 Jan.768, No:l, P:13-19.

15. Whittle, A. Paige., Russel, Thomas A., Taylor, J. Charles., Lavelle, David G.: Treatment of Open Fractures of Tibial Shaft With Use of Interlocking Nailing Without Reaming. J. Bone And Joint Surg. 74-A: 1162-1171, 1992.

16. Worlock, P., Slack, R., Harvey, L., and Mavhinney, R.: Prevention of Infection In Open Fractures: An Experimental Study of The Effect Of Fracture Stability. Injury (1994) 25, (1), Page 31-38 Printed In GB.

17. Yokoyama, Kazuhiko, M.D., Shindo, Masateru, M.D., Itoman Moritoshi, M.d., Yamamoto, Makato, M.D., and Sasamato, Norio, M.D.: Immediate Internal Fixation For Open Fractures Of The Long Bones Of The Upper And Lower Extremities. The Journal of Trauma, Vol. 37, No:2, Page: 230-236.