PANEL 1: UZUN KEMİKLERDE KİLİTLİ ÇİVİLEME Moderator: Doç.Dr. Metin TÜRKMEN

UZUN KEMİKLERİN AÇIK VE KAPALI KIRIKLARININ KANALLARI GENİŞLETİLMEDEN INTRAMEDULLER ÇİVİLEME İLE TEDAVİSİ

Doç.Dr. Haluk AĞUŞ

Yüksek enerjili açık veya kapalı uzun kemik kırıklarının tedavisi travmatologlar arasında devamlı tartışılan konulardır. Bu hastalarda iyileşmenin komplikasyon çıkması bile uzun bir süreyi kapsaması, kaynamama ve infeksiyon oranlarının yüksek olması karşılaşılan ve tartışmanın temelini oluşturan en önemli sorunlardır.

Bu kırıkların tedavisinde başarılı bir sonuç elde etmenin temelinde iki önemli unsur yatmaktadır. Bunlar kırık bölgesinin ve iyileşecek kemiğin biolojisinin yaralanma sonucu ve tedavi sırasında uğrayacağı hasar derecesi ve kırığın yeterli stabilizasyonunun sağlanması olarak tanımlanabilir.

Kırık bölgesinin biolojisi üzerinde genel ve lokal faktörler etkilidir. Lokal faktörler içinde en önemli olanları kırık bölgesindeki yumuşak dokuların ve kırık parçaların dolanımı ile yumuşak doku örtüsünün konumudur(5). Araştırmalar yumuşak doku örtüsü ve kırık parçaları dolanımını yeterli olduğu veya çeşitli yöntemlerle yeterli olmasının sağlandığı olgularda biolojiye dikkat edilerek yapılacak cerrahi yöntemlerle başarılı sonuçlar elde edildiğini göstermektedir. Bu tür komplike olgularda yumuşak doku örtüsünde biolojik şartların sağlanmasına rağmen uygulanan cerrahi tedavi sırasında kırık bölgesinde periost sıyrılması ve veya kemik kanalının genişletilmesi sırasında endosteal dolanımın bozulması sonucu çeşitli komplikasyonlarla karşılaşmak olasıdır. Rheindler ve Parren kemik orteksinin kalınlığının 2/3'n ün endosteal olarak beslendiğini ve kanal genişletilmesinin bu bölgenin beslenmesini kırık iyileşmesi için çok önemli olan ilk 6 hafta için bozduğunu göstermişlerdir(2).

Bu tür yüksek enerjil ibir travmaya uğrayan hastalarda sistemik dirençte düştüğünden uygulanacak tedavinin sistemik olarak çıkabilecek etkileride göz önünde tutulmalıdır. İntramedüller çivileme esnasında artan kanal içi basınç nedeni ile medulla içeriğinin sistemik dolanıma katılıp akciğer emboli oluşturma şansı artmaktadır. Femurun kanal genişletilerek veya genişletilmede kanal içi basıncında önemli bir fark saptanmamışsa da tibianın kanal genişletilmeden çivilenmesinde kanal içi basınçta önemli bir artış tespit edilmemiştir.

Uzun kemiklerin yüksek enerjili açık veya kapalı kırıklarının iyileşmesinde etkili diğer önemli bir sorun iyileşme için elde edilmesi gerekli olan stabilitedir(1,3,4,5). Kırık iyileşmesi için mutlak bir stabilizasyonunun gerekli olmadığı kabul edilmekle birlikte bunun alt değeri henüz bulunamamıştır. Tedavi sırasında elde edilecek stabilitenin kırık bölgesindeki aksial ve rotasyonel deforme edici yüklere direnebilmesi esastır. Uzun kemiklerin diatizindeki spiral ve transvers kırıklarla ayrılmamış parça bulunduran kırık tiplerinin kanal genişletilmeden yapılan intramedüller uygun tespitlerinin sözü geçen stabiliteyi sağladığı kabul edilmektedir. Kemik kanalının metafizlere doğru genişlediği bölgelerdeki kırıkları ile çok parçalı diafiz kırıkları içinse yapılacak dinamik veya gerekirse statik kilitlemeler kanal oyulmadan yapılan intramedüller tespitlerin başarılı bir kırık stabilizasyonu sağlamasını mümkün kılmaktadır.

Bu görüşlerden hareketle Kasım 1995 - Aralık 1996 tarihleri arasında 38 hastanın 42 uzun kemik kırığına müdahale edilmiş ve hastalar normal çalışma şartlarına dönünceye kadar izlenmişlerdir. Hastalarımızın 3'ü bayan, 35'i erkektir. Yaşları 16-67 arasında ortalama 31.4 olarak saptanmıştır. Hastalarımızda 22 tibia, 20 femur kırığı mevcuttu. Bu kırıklardan 9'u açık tibia, 4'ü açık femur kırığı idi. Açık kırıkların 6 tanesi tip 1,5 tanesi tip 2,2 tanesi ise tip 3A olarak değerlendirildi. Bu kırıkların 33 tanesi kapalı olarak çivilendi. 9 kırığın çivilenmesinde ise kırık bölgesine kısa bir kesi yapıldı. Hastalarımız tibia kırıklarına 2.5 - 7 ay ortalama 4.9 ay sonra tam yük vermeye başladılar. İş başı yapma süresi tibia kırıkları için 4 - 11 ay ortalama 6.6 aydı. Femur kırıkları içinse hastalarımız 3-4.5 ay ortalama 3.6 ay sonra tam yük verirken iş başı yapma süreleri 5 9 ay ortalama 6.5 aydı. 5 olgumuzda komplikasyonla karşılaştık. Komplikasyonlarımız 2 olguda distal kilitleme başarılı değildi. 3 hastamızdaki bunlar açık kırıktı, ameliyat sonrasında kronik fistül gelişti. 2 hastamızda dizde hareket kısıtlılığı, 1 hastamızda da 3 cm kısalık vardı. Bu sonuçlarımıza göre 37 olguda çok iyi, 3 olguda iyi ve 2 olguda ise orta sonuç elde ettik. Sonuç olarak uzun kemiklerin yüksek enerjili açık veya kapalı kırıklarının kanal genişletilmeden yapılan tedavisinin yararlarını şöyle sıralayabiliriz.

1. Tedavi sırasında kırık ve tutulan ekstremitenin biolojisine verilen hasar oranı düşüktür.

2. Uygun endikasyon ve kilitleme yöntemlerine uyulduğunda yeterli stabilizasyon sağlanmaktadır.

3. Özellikle tibia kırıklarında ameliyat sırasında kanal içi basınçta anlamlı bir artış olmadığından medulla içeriğinin sistemik dolanıma geçme şansı düşmektedir.

4. Hastalar minimal bir cerrahi müdahale gördüklerinden genel durumları uygun ise mümkün olan en kısa zamanda rehabilitasyon programına başlamak mümkün olmaktadır.

Referanslar

1. Chi-Chuan, W- Chun, Hsiung, S., Compilcated open fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing, The Journal of Trauma, Vol. 34, No 6, 792-796, 1993.

2. David, L.H., Thomas, H., Thomas, D., Roy, S., Daniel, Z., Andrew, B., The treatment of open andlor unstable tibial fractures with an unreamed double locked tibial nail, Americam Acedemy of Orthopaedic Surgeons, Feb., 9 - 1 1, 1990.

3. Heim, D., Schlegel, U., Perren, S., Intramedullary pressure in reamed and unreamed nailing of the femur and tibia, Injury, vol. 24, Supp.3, 56,63, 1993.

4. Kazuhiko, Y., Masateru, S., Moritoshi, I., Makoto, Y., Norio, S., The Journal of Trauma, Vol. 37, No. 2, 232-236, 1994.

5. Perren, S., Rheindler, G., Biological internal fixation of fractures, European instnıctional course lectures. Vol.3, 161-163, 1997.