XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ÇOCUK FEMUR CİSİM KIRIKLARININ İSKELET TRAKSİYONU ve PELVİPEDAL ALÇI TESPİTİ ile TEDAVİSİ (Geç Takip Sonuçları)

Çocuk femur cisim kırıklarının tedavisinin konservatif olduğu konusunda genel bir görüş birliği vardır. Multiple travmalı, kafa travmalı, vasküler yaralanmalı ve açık kırıklı hastalar haricindeki olgulara çoğu merkezde konservatif tedavi uygulanmaktadır.

Son yıllarda cerrahi tedavi girişimlerinin arttığını ve konservatif tedavi sınırlarının zorlandığını görmekteyiz. Kliniğimizde, çocuk femur cisim kırıkları, cerrahi tedavi gerektiren sınırlı olgular dışında koservatif yöntemlerle tedavi edilmektedir. Bu nedenle, olgularımızı retrospektif olarak değerlendirmeyi uygun bulduk.

Materyal ve Metodlar

Kliniğimizde, 1983-1992 yılları arasında, 2-10 yaşları arasında 232'si erkek, 104'ü kız, toplam 336 çocuk, femur cisim kırığı nedeniyle tedavi edildi. Bu yaş grubundaki kafa travmalı, multipl yaralanmalı hastalar, açık kırıklı olgular cerrahi yöntemlerle, nondeplase kırıklı hastalar acil inkorpore pelvipedal alçı uygulaması ile tedavi edildi. Bu hastaların sayısı 46 idi.

Geri kalan 290 olguya, genel anestezi altında femur distalinden Steinmann çivisi geçildikten sonra yatağında 90 - 90 traksiyon uygulandı. Haftada en az iki kere grafi kontrolü yapıldı. Kırık hattında 1 cm. üst üste binme olacak şekilde ağırlıklar ayarlandı. Medial ve lateral angulasyonlar karşı ekstremitedeki ağırlık değiştirilerek düzeltildi(11). Kallus oluşumu gözlendikten sonra, ortalama 21. gün (15-25), pediatrik alçı masasında kalça ve dizde 45 derece fleksiyon ve kalçada 10 derece abduksiyon olacak şekilde 1 + 1/2 pelvipedal alçı yapıldı. Alçı içinde grafi kontrolünden sonra hastalar taburcu edildi. İlk kontrollerinde alçıda kapak açılarak traksiyon çivileri çekildi. Alçı yapıldıktan ortalama 45 gün sonra hastaların alçıları çıkartıldı.

En az 4 yıl izlenen 126 olgu çalışmaya dahil , edildi. 126 olgunun 85'i erkek (%67.4), 41'i kız (%32.6) idi. Bu oran benzer yayınlardaki oranlarla paraleldir (5,7,11,12). Çalışmaya alınan olguların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 1 'de görülmektedir.

Olguların 75'i sol tarafta, 51'i sağ tarafta idi. Olguların kırık şekli ve lokalizasyonları ile görülme oranları Tablo 2 'de gösterilmiştir.

Olgular en az 4, en fazla 13 yıl (ort. 5.5 yıl) takip edildi. Son kontrollerde alt ekstremitede uzunluk farkı ve rotasyon fizik muayene ile açılanma grafilerle değerlendirildi. Değerlendirmede aşağıdaki kriterler esas alındı;

1. Çok iyi: Klinik olarak deformite bulunmayan, yürümede aksama saptanmayan, ölçümlerde 5mm.'ye kadar farklılık olan ve grafilerde her yönde 5 dereceye kadar açılanması olan olgular.

2. İyi: Klinik olarak 15 mm'ye kadar uzunluk farkı olan, yürüyüşte aksama tespit edilmeyen ve her yönde 15 dereceye kadar açılanması olan olgular.

3. Başarısız: Klinik olarak 15 mm'den fazla uzunluk farklılığı olan, yürürken aksayan ve grafilerinde her yönde 15 dereceden fazla açılanması bulunan olgular.

Sonuçlar

Olguların hiçbirinde çivi geçilmesine bağlı ve traksiyona bağlı komplikasyon olmadı. Kırkaltı olguda her iki alt ekstremite eşit ölçüldü (%36.5). Otuz olguda 0.5 cm.'den az uzunluk (%23.8) ve 20 olguda 0.5 cm.'den az kısalık (:15.8) vardı. Bu olguların her yönde açılanması 5 derecenin altında idi ve rotasyon yoktu. Bu gruptaki 96 olguda sonuç (%76.2) çok iyi kabul edildi.

Onbeş olguda l5mm.'den az uzunluk ve 7 olguda 15 mm.'den az kısalık vardı. Dört olguda her yönde 15 dereceden az angulasyon vardı. Bu gruptaki toplam 26 olgu (%20.6) iyi olarak değerlendirildi.

İki olguda 20-25 mm. olmak üzere uzunluk artışı ve 18 ve 23 derece olmak üzere açılanma vardı. Bu 2 olgu osteogenezis imperfektalı hastalardı ve pelvipedal alçı çıkarıldıktan sonraki 10 ve 15. günlerde yeniden kırık oluşmuştu. İki olguda ise 10 ve 15 mm. uzunluk farkı vardı fakat açılanma 18 ve 20 derece idi. Bu gruptaki toplam 4 hasta (%3.2) başarısız kabul edildi.

Çocuk femur kırıklarında cerrahi tedaviler, plak vida uygulaması, intramedüller çivileme, eksternal fiksasyon şeklinde yapılmaktadır. Çocuk femur kırıklarının cerrahi tedavisinde en önemli sorun olan aşırı büyüme, oldukça fazla oranlarda görülmektedir. Diğer komplikasyonlar olan açılanma ve rotasyon kusurları, cerrahi tedavide de görülebilmektedir(2,3,6,7,10). Cerrahi tedavi yöntemleriyle eklem hareketlerine ve yük dezavantajları oldukça çoktur. Anestezi riski, geniş doku disseksiyonu, enfeksiyon riski, intramedüller çivilemede femur başı avasküler nekrozu, koksa valga, trokanterik apofiz penetrasyonu, çivi protrüzyonu gibi komplikasyonlar ve kozmetik ortaya çıkmaktadır(3,6,7).

Cerrahi tedavideki bu komplikasyonlar ve konservatif tedaviden aldığımız sonuçların cerrahi tedavi sonuçlarından iyi olması bizi cerrahi tedavi düşüncesinden uzaklaşmaktadır.

Çocuk femur kırıklarının tedavisindeki en önemli sorun ekstremite uzunluk eşitsizliğidir. Bu eşitsizlik miktarı cinsiyete, kırık şekline ve kırığın yerine bağlı değildir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Bununla birlikte bazı yayınlarda kızlarda aşırı büyümenin daha fazla olduğu bildirilmektedir(2). Başka bir yayında da yaş, kırığın şekli ve yerinin uzunluk farkını etkilediği bildirilmektedir(10). Uzunluk farkı kırık tarafında kısalık ve daha fazla olmak üzere aşırı büyümedir. Bu komplikasyonun azaltılmasına yönelik görüşler üstüste binme miktarı üzerinde yoğunlaşmaktadır. 0.5 - 3 cm. arası üstüste binme uygulamasını öngören görüşler vardır (10,11 ). Biz olgularımızda ortalama 1 cm.'lik üstüste binme uyguladık ve sonuçlarımız tatmin edicidir.

Damholt ve Zdravkovie traksiyon ve alçı tedavileri sonrasında kuadriseps atrofisi ve güçsüzlüğünün %23 oranında 2 yıla uzayan bir dönemde görüldüğünü belirtmektedirler(4). Videman hayvan çalışmalarında diz immobilizasyonu ile kas ve bağ dokusu fibrozisi, ayrıca eklem kıkırdaklarında irreversible değişiklikler saptamıştır(14). En az dört yıl izlem sonucu, hiçbir olguda kırık taraf kuadriseps kas atrofisi ve eklem sertliğine rastlamadık. Bu nedenle, bu sorunların geri dönüşümlü olduğunu düşünüyoruz.

Çocuk femur kırıklarının iskelet traksiyonu ve pelvipedal alçı tespiti ile tedavisinin güvenilir ve başarılı bir yöntem olduğuna inanıyoruz.

Referanslar

1. David D. aranson MD., Richard M. Singer MD.: Skeletal traction for fractures of the femoral shaft in cihldren. Bone and Joint Surgery 1987; 69-A: 1435-39.

2. D.A. Clement, C.C. Colton: Overgrowth of the femur fracture in childhood. Bone and Joint Surgery 1986; 68-B; 534-36.

3. Thorp J. Davis, Richard E. Topping: External fixasyon of pediatric femoral fractures. Clinik Orthopeadics 1995; 318: 191-98.

4. Damhold V., Zdravkovie D.: Ouadriceps function fallowing fractures of the femoral shaft in children. Acta Orthop. Scand. 45: 756-63,1974.

5. Aurelio G. Maehhaz, Norris C. Carrol: Femoral shaft fractures in children treated wittı early spira cast: Journal of Pediatric Orthopedics. 1991; 11;712-16.

6. Torben Brek Hansen: Fractures of the femoral shaft in children treated with on A O compression plate. Acta Orthop. Scand. 1992; 63 (1): 50-52.

7. J.N. Ligier, J.P. Metaizeau, J. Prevot, P. Lascomber: Elastic stabil intramedüller nailing of femoral shaft fractures in children. J. Bone Joint Surgery (Br) 1988: 70-B: 74-7.

8. Ray A. Meols, M.D.: Overgrowth of the femur fallowing fractures in children: influence of Handedness: J. Bone Joint Surgery. 1979; 61-A: 381-84.

9. Mototsugu Sugi, William G. Cole: Early plaster treatment for fractures of the femoral shaft in childhood. J. Bone Joint Surgery (Br) 1989; 71-B: 615-8.

10. M.M. Steghens, L.C. s. Hsu, J.C.Y. Leong: Leg lenght discrepeoncy after femoral shaft fractures in children. J. Bone Joint Surgery (Br) 1989; 71-B: 615-8.

11. Tachdjian Pediatric Orthopedics. 1990: Vol 4: 3248-68.

12. M. Emin Uludağ, U. Günel, A. Biçimoğlu, H. Yetkin: Çocuk femur kınklarının konservatif tedavisi. T.KI. Tıp Bilimleri Dergisi C. 8, S. 5, 1990.475-81.

13. Soren Valdemar Svak and Tim Toftgard Jensen: Femoral shaft fracture in 265 children. Acta Orthop. Scand. 1988; 59 (6): 7047.

14. Videman T.: Connective tissue and immobilization. ActaOrthop. Scand. 221: 2632, 1986.