XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ÇOCUK FEMUR DİAFİZ KIRIKLARININ KONSERVATİF TEDAVİ SONUÇLARI

Femur diafiz kırıkları çocuk kırıkları içerisinde sık görülen kırıklardır ve bütün kırıkların %8'ini oluşturur(6,16). Genellikle trafik kazası ve yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla meydana gelir (2,6). Başka organ yaralanmaları ve aşırı kan kayıplarının olabilmesi nedeni ile önemli lezyonlardır(6). Sıklıkla anterolateral eğimin en fazla olduğu 1/3 orta diafizer kısımda görülür. Bundan sonra sırasıyla 1/3 proksimal diafizer, 1/3 distal diafizer ve subtrokanterik bölgede meydana gelir(16). Bu lezyonlar hızlı kaynamaları, psödoartrozun hiç görülmemesi, açısal kusurların zamanla düzelmesi ve cerrahi yöntemlerin komplikasyonlarının fazla olması nedeniyle genellikle konservatif olarak tedavi edilirler(1,9). Konservatif tedavi yönteminin belirlenmesinde hastanın yaşı, kırığın tipi ve lokalizasyonu önemli faktörlerdir. Biz bu çalışmamızda, çocuk kırıkları içinde oldukça sık görülen femur diafiz kırıklarının konservatif yöntemle tedavisinde traksiyon ve alçı tespitinin klinik ve radyolojik sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Materyal ve Metod

S.B. Şişli Eftal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1984-1995 yılları arasında konservatif olarak tedavi edilen 0-12 yaş grubundaki 273 olgunun 276 femur kırığı değerlendirildi. 0-2 yaş grubunda 37 olgu (%13.5), 2-6 yaş grubunda 176 olgu (964.6) ve 6-12 yaş grubunda 60 olgu (%21.9) vardı. Olguların 66'sı kız (%24), 207'si erkekti (%76). 130 olguda sağ (%48), 140 olguda sol (%51 ) ve 3 Oluda da bilateral (%1) femur kırığı mevcuttu. 17'si araç içi (%6), 166'sı araç dışı (%61 ) olmak üzere 183 olguda trafik kazası (%67) en sık rastlanılan etyolojik faktördü. 39 olguda yüksekten düşme (%14), 32 olguda üzerine yabancı cisim düşmesi (%12) ve 19 olguda da oyun sırasında düşme (%7) saptandı.

Anatomik yerleşimine göre 1/3 orta bölgede 192 kırık (%70), 1/3 proksimalde 38 kırık (%14), 1/3 distalde 35 kırık (%12) ve subtrokanterik bölgede de 11 kırık (%4) vardı. Kırık tipine göre ise, 167 kırık transvers (%61), 46 kırık kısa oblik (%17), 31 kırık uzun oblik (%11 ), 23 kırık spiral (%8) ve 9 kırık da parçalı kırık (%3) şeklinde idi.

Hastalar, traksiyon tipi yaşa göre değişmek üzere, hastaneye yattıkları gün içerisinde traksiyona alındı. 0-2 yaş grubundaki 37 kırık için Bryant traksiyonu, 2-6 yaş grubundaki 178 kırığa Russel traksiyonu ve 6-12 yaş grubundaki 61 kırığa Russel ya da 90°-90° iskelet traksiyonu uygulandı. Hastalar en uzun 26, en kısa 14 gün olmak üzere ortalama 19 gün süre ile traksiyonda tutuldular. Traksiyon sırasında dizilimin ve kallus oluşumunun izlenmesi amacı ile haftalık radyolojik kontroller yapıldı. Primer kallusun görülmesi ve klinik muayenede stabilitenin tesbit edilmesini takiben traksiyona son verildi. Lezyon tarafında kalça yaklaşık 30° fleksiyon, 30° abdüksiyon, 10°-20° arası rotasyonda, diz yaklaşık 20° fleksiyonda ayağı da içine alan, karşı tarafta ise kalça nötral pozisyon ve hafif abdüksiyonda dize kadar olacak şekilde pelvipedal alçıya alındı. 6-9 hafta süre ile alçılı tespit sürdürüldü. Alçı açıldıktan sonra röntgen çekilerek kaynamanın varlığı araştırıldı. Kaynama tespit edilen olgularda eklem hareketi ve kas güçlendirmeye yönelik egzersiz programları uygulandı. Bu olgularda giderek artacak şekilde yük vermeye izin verildi. Son kontrolde hastanın yakınması, ailenin gözlemi, aksamanın varlığı, eklem hareketi açıklığı, açısal ve rotasyonel kusurun olup olmadığı, uzunluk farkı ve kas atrofisi araştırıldı. Kalça ve diz eklemleri tam olarak görülecek şekilde her iki femurun doğru ön-arka ve yan grafileri çekildi. Bu grafilerde her iki femurun arasındaki uzunluk farkı, sagittal ve frontal plandaki açısal kusurlar araştırıldı.

Klinik olarak deformitesi olmayan, aksama tespit edilmeyen ve 5 mm.'den az kısalığı olan, radyolojik olarak her yönde 5°'den az açısal kusuru olan olgular çok iyi; klinik olarak 15 mm.'den az kısalığı bulunan, aksaması olmayan, radyolojik olarak her yönde 5°-15° arasında açısal kusuru bulunan olgular yeterli; klinik olarak l5mm.'den fazla kısalığı ve rotasyonel kusuru olan, aksaması bulunan, radyolojik olarak ise her yönde 15°'den fazla açısal kusuru olan olgular başarısız olarak değerlendirildi.

Bulgular

Ortalama 47 ay izlenen olgularımızda, klinik olarak açısal kusur sagittal planda 4 olguda, frontal planda ise 2 olguda saptandı. Ancak bu kusurlar fonksiyonel ve kozmetik açıdan fazla önem arz etmiyordu. 183 olguda (%67) aksamanın olmadığı, 60 olguda (%22) hafif, 30 olguda ise (%1 1 ) belirgin aksama tespit edildi. Alçının çıkartılmasından sonra görülen komşu eklem hareketlerindeki kısıtlılık 10-15 gün süre ile uygulanan rehabilitasyon programları ile tamamen düzeldi.

Klinik olarak yapılan spina iliaka anterior süperior ile iç malleol arası ölçümlerde 91 lezyonda ortalama 1,1 cm.'lik kısalık, 58 lezyonda ortalama 0,9 cm.'lik uzunluk tespit edildi. 127 lezyonda ise uzunluk farkı tespit edilmedi. Radyolojik muayenelerde trokanter majör ile femur lateral kondil arası ölçüldü. Buna göre 94 lezyonda ortalama 0,8 cm.'lik kısalık, 55 lezyonda ortalama 1 cm.'lik uzunluk tespit edildi. 127 lezyonda ise uzunluk farkı tespit edilmedi. Sagittal planda en fazla 24° ve en az 5° olmak üzere ortalama 10° açısal kusur tespit edildi. Frontal planda ise en fazla 16° ve en az 3° olmak üzere ortalama 8° açısal kusur tespit edildi.

Hastaların traksiyonda kaldıkları sürede traksiyonun baskısına bağlı olarak 19 olguda popliteal bölge ve krus proksimalinin lateralinde cilt lezyonları meydana geldi. 3 olguda ortalama 6 aylık izlemeler sonucunda geri döndüğü tespit edilen fibular sinir lezyonu oluştu. Bu bulguların değerlendirilmesi ile 187 femurda çok iyi (%68), 58 femurda yeterli (%21 ), 31 femurda da (%11 ) yetersiz sonuç elde edildi (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 )..

Tartışma

Çocuk femur kırıklarının oluşumundaki en önemli etyolojik neden trafik kazasıdır (6). En sık 1/3 orta diafizer bölgede görülen çocuk femur kırıklarının tedavisi bazı özel şartlar dışında konservatiftir(1,9). Kırığın tipi ve anatomik yerleşimi, geç sonuçlar göz önüne alındığında konservatif tedavi yönteminin seçiminde önemlidir. Genellikle küçük çocukların kırıklarında Bryant ya da Russel traksiyonu ve sonrasında alçılı tesbit; daha büyük yaşlardaki çocukların kırıklarında ise suprakondiler bölgeden iskelet traksiyonu ve sonrasında alçılı tespit yöntemi kullanılmaktadır(2,9,15,16). Cerrahi tedavi sonucunda ortaya çıkan enfeksiyon gibi komplikasyonlar göz önüne alındığında, konservatif tedavi ile elde edilen en kötü sonuç bile daha iyi kabul edilebilir. Bu nedenle bir çok araştırmacı tarafından çocuk femir kırıklarında konservatif tedavi yöntemleri alternatifsiz tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir (2,4,6,7,10,16).

Tedavi sırasında uygulanan traksiyonunun tipi ve süresi, hastanın yaşı ve kırık tipi ile doğrudan ilişkilidir(3,12,16). Küçük yaştaki hastalarda uygulanan Bryant ya da Russel traksiyonu, kas kuvvetlerini yenerek kırığın uygun anatomik diziliminin sağlanması için yeterlidir. Daha büyük yaştaki hastalarda artmış kas kuvvetlerinin oluşturacakları longitudial ya da rotasyonel deformiteleri engellemek için, vektörel çekim kuvvetleri daha fazla olan iskelet traksiyonu uygulanması önerilmektedir(16).

Kemikteki kanlanma miktarı kırık kaynamasının erken evresinde görülen fibröz kallusun oluşumu için önemli bir faktördür (7). Çocuk femur kırıkların tedavisinde traksiyon süresinin belirleyen önemli iki faktörden birisi klinik olarak patolojik hareketin varlığı, diğeri ise radyolojik olarak fibröz kallusun oluşumudur. Küçük yaştaki çocuklarda kanlanma miktarının fazla olması daha kısa sürede fibröz kallusun oluşmasını sağlar. Bu nedenle bu yaştaki çocuklarda traksiyon süresi daha azdır (7,14,15). Literatürde bildirilen ortalama traksiyon süresi 1 ),21 gün arasındadır (2,6,7,8,9,12,14).

Çocuk femur kırıklarının tedavisinden sonra görülen rotasyonel ve longitudinal deformiteler çok nadir değildir(3). Frontal ve sagittal planda görülen açısal deformiteler spontan olarak tam ya da tama yakın düzelmekle birlikte, ekstremiteler arasındaki uzunluk farkları daha kalıcı bir yapıdırlar(3,4,1 1 ,13,17).

Konservatif tedavi yöntemlerinin uygulandığı çocuk femur diafiz kırıklarının 212 yıl süreli takip sonuçlarında %88-96 oranında iyi sonuçlar bildirilmektedir (2,6,8,9,12,15,17). Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz %68 çok iyi ve %21 yeterli sonuç birlikte değerlendirildiğinde elde edilen %89 oranındaki iyi sonucun literatür bilgileri ile uyumlu olduğu görülmektedir. Çalışmamızda çocuk femur diafiz kırıklarının konservatif yöntemle tedavisinin etkin ve başarılı bir yöntem olduğu sonucuna ulaşmış bulunmaktayız.

Referanslar

1. Akyıldız, M.F., Işık, H., Hüner, H., Cevher, İ.: Çocuk femur diafiz kırıklarının konservatif ve cerrahi tedavilerinin karşılaştırılması. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s:917, THK Basımevi, Ankara, 1994.

2. Bayraktar, Ş., Erdat, O., Kuşhan, S., Şahin, İ.: Çocuk femur diafiz kırıklarının konservatif tedavisi ve erken sonuçları. IX. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s.:511, Emel Matbaacılık, Ankara, 1987.

3. Brouwer, K.L., Molenaar, J.C., Van Linge, B.: Rotational deformities after femoral shaft fractures in childhood Acta Orthop. Scnad., 52(1 ): 81 , 1981 .

4. Clement, D.A., Colton, C.L.: Overgrowth of after the femur fractures in childhood. An increased effect in boys. J. Bone Joint Surg., 68-8:543,1986.

5. Davids, J.R.: Rotational deformity and remodeling after fracture of the femur in children. Clin. Orthop., 302:27, 1994.

6. Ege, R.: Çocuk femur cisim kırıkları. Travmatoloji. 4. Baskı, Cilt 3. s:224, Kadıoğlu Matbaası, Ankara, 1989.

7. Gross, R.H., Davidson, R., Sullivian, J.A., Peeples, R.E., Hufft, R.: Cast brace management of femoral shatt fracture in children and young adults. J. Pediatr. Orthop., 3 (5): 572, 1983.

8. Hagglund, G., Hansson, L.I., Norman, O.: Correction by growth of rotationel deformity after femoral fracture in children. Acta Orthop. Scand., 54(6): 858, 1983.

9. Kuzgun, Ü., Kokino, M., Yazıcığlu, Ö., Türkmen, M.: Çocuklarda femur diafiz kırıklarının konservatif tedavisi. V. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, s:232, Yargıçoğlu Matbaası, Ankara, 1978.

10. Miller, M.E., Bramlett, K.W., Kıssel, E.U., Niemann, K.M.W.: Improved treatment of femoral shaft fractures in children. The pontoon 90-90 spica cast. Clin. Orthop. 219: 140, 1987.

11. Reynolds, D.A.: Growth changes in fractured long-bone: A study of 126 children. J. Bone Joint Surg., 63-B: 83, 1981 .

12. Shapiro, F.: Fractures of femoral shaft in children. The overgrowth phenomenon. Acta Orthop. Scand., 52(6): 649, 1981.

13. Stephens, M.M., Hsu, L.C.S., Leogn, J.C.Y.: Leg length discrepancy after femoral shaft fractures in children. Review after skeletal maturity. J. Bone Jount Surg., 71-B: 615, 1989.

14. Strumm, P.F., Alman, B.A., Cristie, B.L.: Femur fractures in institutionalized patients after hip spica immobilization. J. Pediatr. Orthop., 13 (2): 246, 1993.

15. Sugi. M., Cole, W.G.: Early plaster treatment for fractures of the femaral shatt in childhood. J. Boint Joint Surg., 69-B: 743, 1987.

16. Tachdjian, M.O.: Fractures of the femoral shaft. In: Pediatric Orthopedics. (Ed) Wickland Jr, E.H., Philadelphia, W.B. Saunders Company, Vol 4, 3248, 1990.

17. Wallace, M.E., Hoffman, E.H.: Remodeling of anguler deformity after femoral shaft fractures in children. J. Bone Joint Surg., 74-B: 765, 1992.