XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 2: Ãœst Extremite Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

FEMUR DİSTAL BÖLGE KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

Femur distal bölgesi femur kondillerini içine alarak femur cismi ile metafizinin birleşimine kadar uzanır. Bu bölge kırıklarının cerrahi veya konservatif tedavisi üzerine geçmişten bugüne birçok görüş ortaya konmuştur(2,4,7). WatsonJones 1957'de "Femur suprakondiler ve kondiler kırıklarına eşlik eden çözümü zor sorunlardan daha önemli çok az yaralanma vardır" diyerek konunun önemini vurgulamıştır(1). Ancak geliştirilen implantlar, cihazlar, cerrahi teknikler ve rehabilitasyon olanaklarının artması distal femur kırıklı hastaların cerrahi tedavilerinde başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlamıştır(2). İyi sonuç elde edilmesi, bütün kırık fragmanlarının iyi belirlenmesi, yeterli yumuşak doku onarımı, uygun kemik greftlemesi, eklem yüzünün anatomik olarak restore edilmesine bağlıdır. Cerrahi tedavide kullanılan implantlar arasında dinamik kondiler vida ve plaklar, anatomik May plakları, 95 açılı plaklar, intramedüller çivilir, eksternal fiksatörler sayılabilir. Kapalı tedavi edilen olgularda sık karşımıza çıkan deformite, kaynama gecikmesi veya yokluğu, eklem sertliği ve uzun süre yatarak tedavi etmenin sakıncaları dikkate alınarak günümüzde cerrahi tedavi yöntemleri sıklıkla tercih edilmektedir.

Hasta ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmada Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1990-1995 yılları arasında cerrahi olarak tedavi edilen, femur distal bölge kırığı olan 63 hastadan izlenebilen 43 hastayı inceledik. Hastalardan 17'si bayan, 26'sı erkekti. Ortalama yaş 45.6 olup en genç hasta 14, en yaşlı 81 yaşında idi. Ortalama izleme süresi 32.5 ay olup en az 12, en çok 72 aydı. Olgulardan 18'i sağ, 22'si sol, 3'ü bilateraldi. Onsekiz olguda açık kırık tespit ettik. Bunlardan 5 olgu Gustilo Tip I, 7'si Tip II, 6'sı Tip III açık kırıktı. Dokuz hasta mültitravmalı idi. Beş olguda aynı tarafta tibia proksimal bölge kırığı, 2 olguda karşı taraf femur cisim kırığı, 1 olguda pubis simfiz ayrılması, 1 olguda aynı taraf kalçada asetabulum kırığı ve kalça çıkığı eşlik ediyordu. Kırık sebebi 26 hastada trafik kazası, 6 hastada yüksekten düşme, 4 hastada ateşli silah yaralanması, 7 hastada minör travma idi.

Olguları AO/ASIF sınıflandırmasına göre değerlendirdik. Buna göre Ai-22, A22, A3-4, B1-2, B2-2, C1-4, C2-8 C3-2 olgu bulduk. Olgulardan 9'unda DCS (dinamik kondil vida ve plağı), 8'inde May anatomik plağı, 6'sında 95' açılı plak, 14'ünde lateral üniplan eksternal fiksatör kullandık, 9'una minimal osteosentez uyguladık. Minimal osteosentez ile tespit ettiğimiz olguların 6'sı açık kırıktı. Acil irrigasyon ve debritmanı takiben, 3 olguda ise minimal deplase kondil kırıkları nedeniyle minimal osteosentezi tercih ettik.

Sonuçlar

Olgularımızın kaynama süresi 3 ile 15 ay, ortalama 4.6 ay idi. Hastaları objektif ve subjektif olarak Merchan kriterlerine göre değerlendirdik(4). Subjektif kriterlerden ağrı ve yürüme güçlüğünü, objektif olarak diz eklemi hareket genişliğini kaydettik. Buna göre 8 çok iyi, 16 iyi, 13 orta, 9 kötü sonuç tespit ettik. Toplam 14 olguda komplikasyon ile karşılaştık. Dört olguda osteomyelit, 3 olguda kaynama gecikmesi, 2 olguda 10' valgus pozisyonunda açılı kaynama, 5 olguda diz hareketlerinde belirgin derecede kısıtlılık, 3 olguda yüzeyel enfeksiyon vardı. Takiplerimizde yağ embolisi, tromboemboli, implant yetmezliği veya kırılması, damar-sinir lezyonu, kaynama yokluğu ile karşılaşmadık. Komplikasyon gelişmeyen 32 olgudan 24'ünde çok iyi ve iyi, 6'sında orta ve 2'sinde kötü sonuç elde ettik (Tablo 1 ).

Uniplan lateral eksternal fiksatör ile tedavi edilen hastalarda orta ve kötü sonuç diğer guruplardan daha fazla karşımıza çıkmaktadır. Ancak bu yöntemi ateşli silah yaralanması ve yüksek enerjili travma sonucu oluşan açık kırıklarda kullandığımız dikkate alınırsa, bu kırıklarda kırık bölgesinin çok parçalı oluşu ya da defektler nedeniyle kaynama süresi uzundur. Eksternal fiksatörün uzayan bu süre sonunda çıkartılması ile diz ekleminde hareket kısıtlılığı sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.

Tartışma

Distal femur kırıkları genellikle parçalı olup gençlerde yüksek enerjili travmalar, yaşlılarda ise osteoporotik kemik nedeniyle tedavisi zor olan kırıklardır(7). 1966'da Stewart ve arkadaşları konservatif ted9viyi kullanmış ve cerrahiden kaçınılmasını önermiştir. 196Tde Neer da konservatif yöntemlerle %84, açık metodlarla %52 tatminkar sonuç aldıklarını bildirmiştir(1,2,6). Ancak konservatif yöntemlerin kaynama gecikmesi, rezüdüel varus ve iç rotasyonda kaynama, diz hareket kısıtlılığı, çivi dibi enfeksiyonu, derin ven trombozu gibi komplikasyonları sıktır(2,3,4,5,8). 1970'de Wenzyl AO/SIF tekniği ile yaptığı cerrahi girişimlerde %73.5 iyi ve çok iyi sonuç almıştır. 1974'de Schatzeker ve arkadaşları konservatif tedavi ile %32, cerrahi tedavi ile %75 iyi ve çok iyi sonuçlar bildirmiştir(2). Tscherne %67, Stewart %54, Merchan ise %52 iyi sonuç aldığını yayınlamıştır(2,4). White ve Russin cerrahi tedavi sonucu %25, Stewart ve arkadaşları %46 ve Merchan %21 kötü sonuç almışlardır. Biz serimizde çeşitli implantlar ile cerrahi tedavi ettiğimiz 46 olgudan 24'ünde (%53) iyi ve çok iyi, 13'ünde (%28) ota ve 9'unda (%19) kötü sonuç aldık (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 2a , Şekil 2b , Şekil 2c ).

Distal femur kırıklarının uygun olmayan tedavisi en deneyimli ellerde bile önemli sorunlara yol açabilir. Ameliyat öncesi ön arka ve yan röntgen grafileri ile iyi bir planlama ve implant tercihi yapılmalıdır. Sadece stabil, deplasman göstermeyen kırıklar konservatif tedavi edilmelidir. Fragmanların yumuşak doku bağlantıları korunmalı ve otogreft kullanımından kaçınılmamalıdır(2). Yeterli bir cerrahi girişimden sonra tedavinin başarısı uygun rehabilitasyona bağlıdır. Amaç, hastanın kırık öncesi fonksiyonlarına kavuşturulmasıdır.

Distal femur kırıklarında tedavinin seçilmesinde kırık tipi belirleyici rol oynar. Konservatif yöntemlerin dezavantajları, cerrahi uygulamalardan sonra karşılaşılan sorunlar tedavi yönteminin titizlikle belirlenmesini gerektirir.

Referanslar

1. Blatter G., König H., Janssen M., Magerl F. Primary femoral shortening osteosynthesis in the management of comminuted supracondylar femoral fractures. Arch Orthop Stauma Surg. 113:134-137, 1994.

2. Foster E.T., Heal W. Operative management of distal femoral fractures. Orthopaedic Review vol XX, No.ll, 962-969, November 1991.

3. Hearly W.L., Brooker A.F.Jr., Distal femoral fractures. Clin. Ortop. 174:166-171, April 1983.

4. Merchan E.C.R., Maestu P., Blanco R.P., Blade-plating of closed displaced supp racondylar fractures of teh distal femur with the AO system. The Journal of Trauma, Vol. 32, No.2, 174-178, Feb. 1992.

5. Moore T.J., Watson T., Green A., Garland E.D., Chandler R.W., Complications of surgically treated supracondylar fracutures of the femur. The Journal of Trauma. vol. 27, No.4, 402-406, April 1987.

6. Pritchett J.W., Supracondylar fractures of the femur., Clin. Orthop. 184: 173-177, April 1984.

7. Shewring D.J., Meggitt B.F., Fractures of the distal femur treated with the AO dynamic condylar screw., J Bone Joint Surg. (Br) 74-B, 122-125, January 1992.

8. Siliski M.J., Mahring M., Hofer P.H., Supracondylar fractures of the femur, J Bone Joint Surg., Vo1.71-A, No.i , 95-104, January 1989.