XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TÄ°BÄ°A PLATO KIRIKLARINDA RÄ°JÄ°T Ä°NTERNAL FÄ°KSASYONUN YERÄ°

Diz yürüme işlevinde birinci derecede önemli bir eklemdir. Vücut ağırlığının taşınmasında diz ekleminin sağlam ve hareket sınırının tam olması gereklidir. Tibia plato kırıkları, yük taşıyan eklem içi bir kırık olduğu için tedavideki yetersizlik hareket sınırlılığı ve dejeneratif eklem hastalıklarına yol açabilmektedir.

Biz kliniğimizde 1992-1996 yılları arasında, açık redüksiyon anatomik rekonstrüksiyon, stabil internal fiksasyon ve fonksiyonel rehabilitasyon ite tedavi ettiğimiz hastaları incelemeye aldık. Bu tedavi ile amacımız tibia plato kırıklarında, işlevsel gereksinimler için stabil, ağrısız, hareketli bir diz eklemi sağlamak ve dejeneratif eklem hastalığını önleyerek uzun dönemde kliniğimiz için bir tedavi protokolü oluşturmaktır.

Gereç ve Yöntem

1992-1996 yılları arasında tibia plato kırığı nedeniyle 31 hastanın 33 dizine cerrahi tedavi uygulandı. Yöntem olarak anatomik redüksiyon ve rijid interal fiksasyon uygulandı. Hastaların ortalama yaşı 36 idi. En genç olgu 22, en yaşlısı ise 51 yaşındaydı. Kırıkların 2'si sol, 12'si sağ tarafta idi. Olguların 22'si erkek, 9'u bayandı. İzleme süresi 12-48 ay arasında olup ortalama 22 aydır. Kırıkların sınıflandırması Schaltzker sınıflandırmasına göre yapıldı. Olguların 6'sı Tip 1, 7 si tip II, 2'si Tip III, 8'i Tip IV, 5'i Tip V, 5'i Tip VI idi. Kırık etyolojisinde en önemli yeri trafik kazası 26 olgu ile alıyordu, 5 olguda künt travma, 2 olguda yüksekten düşme etyolojik neden olarak izlendi. Olguların 10'unda tibia plato kırığı ile birlikte vücudun diğer bölgelerinde de kırık tespit edildi. 5 olguda total menisektomiyi gerektiren ciddi ezilme tespit ediliken 2 olguda da periferik menisküs lezyonu primer olarak onarıldı. Aynı zamanda iki olguda iç yan bağ, ikisinde de ön çapraz bağ yırtığı vardı.

Değerlendirmeye alınan 31 olgunun tümüne AO ilkelerine uyularak açık redüksiyon ve rijid internal fiksasyon uygulandı. Kliniğimizdeki diğer konservatif ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilen hastalar değerlendirmeye alınmadı. Bu cerrahi tedavi yöntemi Schaltzker sınıflamasındaki her 6 kırık tipine de uygulandı. Cerrahi girişim endikasyonu için, radyolojik olarak ölçülen 5 mm'den daha fazla çökme ve yer değiştirmeler kabul edildi. Ayrıca ameliyat öncesi genel anestezi altında tam ekstansiyonda yapılan stres testi ile instabil olduğuna karar verilen olgular ameliyat edildi. Fiksasyon için 22 dizde lateralden, 7 dizde medialden, 4 dizde ise hem lateral hemde medialden birer adet butteres plak uygulandı.

Ameliyat sonrası 2 ile 7 gün (ort. 4,5 gün) arasında uzun bacak alçı atelinde tutuldu. Ameliyat sonrası 2. gün izometrik kuadriseps egzersizlerine, ortalama 3. günden sonra da atel gündüzleri çıkarılarak pasif ve aktif diz fleksiyon- ekstansiyon hareketlerine başlandı. Ameliyatın 6-9 haftasında koltuk değneği ile parsiyel ağırlık ve grafide kaynamanın saptandığı ortalama 12. haftada (10-16 hafta) vücut ağırlığının tam yüklenilmesine izin verildi.

Sonuçlar

Kliniğimizde açık redüksiyon ve rijit internal fiksasyon uygulanarak tedavi edilen tibia plato kırıklarının klinik olarak değerlendirilmesi Rasmussenin fonksiyonel derecelendirme tablosu kullanılarak yapıldı(10).

Subjektif bulgular

Ağrı: Hastalara yöneltilen ağrı ve yürüme kapasitesi hakkındaki sorulara göre değerlendirme yapıldı. Olguların 19'unda hiç ağrı yakınması yoktu. Sekiz olguda arasıra hafif ağrı ikisinde belirli pozisyonlarda ani ağrı, iki olguda da aktivite sonrası ağrı oluyordu. Gece dinlenimde ağrı yakınması yoktu.

Yürüme kapasitesi: Olguların 20'si normal yürüme kapasitesine sahipti. En az bir saat yürüyebilen olgu sayısı 7 idi. iki olgumuz ev dışında 15 dakikaya kadar kısa yürüyüş yapabilirken bir olgumuz sadece ev içinde yürüyebiliyordu. Bu hastamızda derin yara enfeksiyonu gelişmesi sonucu implantı çıkarıldı.

Klinik Bulgular

Ekstansiyon derecesi: Olguların 22'sinde normal ekstansiyon derecesi bulunmaktaydı. Dokuz olguda 0-10 ekstansiyon kaybı vardı. Hiçbir olguda 10'dan fazla ekstansiyon kaybı bulunmadı.

Hareket genişliği: 15 olguda en az 140'lik, 8 olguda en az 120 'lik ve iki olguda ise en az 90'lik hareket genişliği bulunmaktaydı. Yalnızca bir olguda hareket genişliği azdı o da yukarıda söz edilen derin enfeksiyonu olan hasta idi.

Stabilite: Diz eklemi tam ekstansiyon ve 20 'lik fleksiyonda iken uygulandı. Olguların tümü normal stabilite bulgularına sahipti.

Bu puanlama kriterlerine göre olgularımız değerlendirildiğinde, 31 olgunun 33 dizinden 27 puan ve üzerinde 21 diz çok iyi, 20-26 puan arası 7 diz iyi, 10-19 puan arası 4 diz orta ve 10 puan altı 1 diz kötü olarak değerlendirildi. Çok iyi ve iyi grubunu oluşturan 20-30 puanlar arası başarılı olarak değerlendirildi. Bu grup 28 dizi içeriyordu (%85). Yirmi puan ve altı orta ve kötü dereceler başarısız olarak kabul edildi. Bu grupta 5 olgumuz vardı (%15). Ayrıca radyolojik olarak diz ekleminde gelişen dejeneratif eklem hastalığını değerlendirmek için Resnick ve Niwwoyama ölçütleri temel alındı (10). Olguların 25'inde grade 0, dödünde grade 1, ikisinde grade 2 ve ikisinde de grade 3 değişiklikler izlendi.

Komplikasyonlar

Enfeksiyon: Olgularımızın ikisinde yüzeyel, birinde ise derin olmak üzere toplam üç olguda enfeksiyon gelişti. Her üç enfeksiyonda uygun kültür ve antibiyogramla kontrol altına alındı ve tedavi edildi. Yüzeyel enfeksiyonu olan hastalardan birisinden anteriorda bulunan vida çıkarılırken, derin enfeksiyonu olan hastada implantlar çıkarıldı.

Angüler deformite: Bir olguda 10 üzerinde varus deformitesi saptandı. Ancak hastada ekstansiyonda veya fleksiyonda herhangi kısıtlılığa rastlanmadı.

Dejeneratif eklem hastalığı: Dört hastada grade 1, iki hastada grade 2, iki hastada da grade 3 olmak üzere toplam 6 olguda dejeneratif eklem hastalığı izlendi. Bu hastalardan dördü menisküs lezyonu tespit edilen ve parsiyel menisektomi uygulanmış olan hastalardı.

Tartışma

Tibia plato kırıklarının sınıflandırılması ve tedavisindeki yöntem tartışmaları günümüzde de sürmektedir. Ancak henüz tam bir fikir birliği oluşmamıştır. Tedavi protokolu belirlerken hastaların yaşı, geçirdikleri travmanın şiddeti, platodaki çökme miktarı, eşlik eden bağ ve menisküs yaralanmaları ve diğer kırıklar gözönüne alınan önemli faktörlerdir. Bunların değişik kuvvetlerle oluşması ve eklem içi bir kırık olmasını da eklersek, tedavi yöntem ve değerlendirmelerin konservatifden cerrahiye kadar değişik görüşlerin ileri sürülmesine neden olmaktadır(1,2,4,6,7,8,10, 11,12).

Kaymamış kırıklar, 3 mm'den daha az kayma ve eklem yüzlerinde minimal bozukluk gösteren kırıklardır. Bu kırıklarda bağ yırtıkları yoksa konservatif tedavinin cerrahi tedaviden üstün olduğu belirtilmiştir(6).

İmmobilizasyonun eklem fonksiyonu için zararlı olduğu gösterilmiştir(9). Salter, deney hayvanlarında yaptığı çalışmasında, posttravmatik osteoartrit gelişiminin eklem kıkırdak defektinin kötü iyileşmesi ile ilişkili olduğunu ve yeni kıkırdak gelişiminde hareketin önemini saptamıştır.

Bucholz ve arkadaşları 1988'de yayınladıkları çalışmalarında açık redüksiyon, internal fiksasyon uyguladıkları 40 olgunun 20'sine graft olarak kansellöz otogreft, diğer 20'sine ise hidroksiapatit kullanmışlar(2). İki grubun sonuçları arasında anlamlı bir fark bulunmadığını bildirmişlerdir. Yazarlar hidroksiapatitin blok ya da granül olarak uygun biçimde sağlanabileceği, defektteki boşluğa kolaylıkla uydurulabileceği düşüncesiyle graft olarak kullanılmasını önermektedirler.

Glauser ve arkadaşları, 1987'de yayınladıkları 32 olguluk serilerinde, AO ilkelerine uygun olarak açık redüksiyon ve internal fiksasyon uyguladıkları, ortalama 9,6 yıl izleme süresinde %84 başarılı sonuç almışlardır(5). Seride her tipe uyan kırığa bu tedavi yöntemi uygulanmıştır.

Duparc ve Cavagna, değerlendirdikleri 110 olguluk serilerinde cerrahi tedavi sonucunda %79 başarılı sonuç almışlardır (4). Cerrahi tedavi yöntemi her tip kırığa uygulanmıştır. Aynı seride eşlik eden bağ yaralanması %12,7 ve menisküs lezyonu %15,5 olarak bulunmuştur. Son yıllarda yazarların hemen hepsinin önerdiği gibi menisküslerin ameliyatta korunmalarını özellikle önermişlerdir.

Jensen ve arkadaşlarının 1990'daki yayınlarında, konservatif ve cerrahi uygulanan iki grup karşılaştırması yapılmıştır(7). Cerrahi tedavi uygulanan grupta genellikle eklem yüzeyinde 10 mm'den fazla çökme olmasına karşın sonuçlar birbirine yakın bulunmuştur. Fakat cerrahi tedavi yapılan olgulara menisektomi eklendiğinde osteoartrit sıklığı artmaktadır. Cerrahi tedavide AO ilkelerine uyarak erken ameliyat, tam anatomik redüksiyon ve buttress plak ile rijid internal fiksasyon uygulamışlar ve erken hareket başlamışlardır. Yazarlar konservatif tedavinin cerrahi için iyi bir alternatif olduğunu fakat ameliyat istenmeyen olgular için uygulanması gerektiğini savunmaktadırlar. Aynı çalışmada cerrahi tedavi uygulanmasıyla hastanede kalış süresi ve yatak zamanının belirgin biçimde azaldığı vurgulanmıştır.

AO grubu ise yayınlarında, tibia plato kırıklarının tüm tipleri için temel amaç ve ilkeleri şöyle sıralamaktadırlar.

1- Eklem yüzeyinin rekonstrüksiyonu

2- Tibial aligmentin yeniden sağlanması

3- Aligment ve düzgünlüğün sürdürülmesi için uygun buttress plak ya da aynı işlevi gören internal fiksasyonla birlikte kemik grefti kullanımı,

4- Menisküs ve bağların onarımı.

Sonuç

Tibia plato kırıklarının tedavisinde amaç ağrısız, stabil, hareketli bir diz eklemi sağlamak ve dejeneratif eklem hastalığı gelişimini önlemektir. Tibia plato kırığı eklem içi bir kırıktır. Bu nedenle enerjik bir tedavi gerektirir. Eklem yüzeyinin anatomik restorasyonu ve stabil bir internal fiksasyon uygulanması bu amaçlara ulaşmak için önemlidir. Biz bu nedenle özellikle 5 mm'nin üzerinde çökme ve yer değiştirme bulunan olgularda gerekirse greft kullanılarak butters plakla tespitin gerekli olduğunu düşünüyoruz. Aynı zamanda özellikle menisküslerin mümkün olduğunca korunması ve ameliyat sonrası erken hareket dejeneratif eklem hastalığı gelişimi riskini azaltmak açısından önemlidir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Blokker, C.P.; Rorabeck, C.H.,: Tibial plato fractures. An analysis of teh results of treatment in 60 patients. Clin. Orthop. 182: 193-199, 1984.

2. Bucholz, R.W., Carlton, A., : Ä°nterporous hydoxyapatite as a bone graft substitute in tibial plateau fractures. Clin. Orhop. 240:53-62, 1988.

3. Crenshaw, A.H.: Campell's Operative Orthopaedics. Vol. two: 785-812, 1992.

4. Duparc, J.; Cavagna, R.: Resultats du traitment operatoire des fractures des piateaux tibiaux. Ä°nternational Orthopedics (SICOT), 11: 205-213, 1987.

5. Gausewitı, S.; Hohl, M.: The Significance of Early Motion in the Tratmet of Tibial Plateau Gractures. Clin. Ortop. 202: 135-138, 1986.

6. Hohl, M.: Tibial condylar fractures. J Bone Joint Surg. 49(A) 1455-1467, 1967.

7. Jensen, D., Rude, C., Duus, B., Nielsen, B.A.: Tibial plateau fractures: J Bone Joint Surg. 72(B) 49-52, 1990.

8. Lansinger, O.; Bergman, B.; Körner, L.; Anderson, C.B.J.: The tibial condylar fractures. A twenty year follow-up. J Bone Joint Surg. 68 (A) 13-19, 1986.

9. Rockwood, C.A., Green, D.B.: Fractures in adults. Lippincott comp. vol. 2: 1453-1475, 1984.

10. Rasmussen, P.S.: Tibia condylar fractures. J Bone Joint Surg. 55 (A) 1331-1350, 1973.

11. Rombold, C.: Depressed Fractures of the Tibial Plateau, Treatment with rigid internal fixation and early mobilization. J. Bone Joint Surg. 42 (A) 781-797, 1960.

12. Schaltzker, M.: Mc Broom, R., Bruce, D.: The tibial plateau fracture. The Toronto experiencc. Clin. orthop. 109: 166-177, 1979.

13. Tscherne, H.; Lobenhoffer, H.; Tibial Plateau Fractures. Clin. Ortop. 292: 87-100, 1993.