XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

KONSERVATÄ°F TEDAVÄ° EDÄ°LEMEYEN KAPALI TÄ°BÄ°A CÄ°SÄ°M KIRIKLARININ CERRAHÄ° TEDAVÄ°SÄ°

Kapalı tibia cisim kırıklarının çoğunluğunun; düşük enerjili travma, izole az kaymış ve stabil olanların kapalı redüksiyon ve alçılama ile tedavi sonuçları iyidir. Son yıllarda gelişen cerrahi tedavi yöntemleri ve daha erken mobilizasyon amacıyla konservatif tedavi uygulaması nispeten azalmaktadır. Konservatif tedavi yöntemleri ile başarısız kalındığında, ipsilateral femur kırığı, bilateral, intraartiküler kırıklarda, kompartman sendromunda, segmantal, vasküler yaralanmalarda kötü, gecikmiş kaynama veya kaynamama durumlarında kapalı cisim kırıklarına cerrahi tedavi yapılmaktadır.

Bu çalışmamızda, tibia cisim bölgesinde konservatif tedavi edilemeyen kapalı kırıklara uyguladığımız internal fiksasyon yöntemlerinin sonuçları değerlendirilmiştir.

Hastalar ve Yöntem

Ankara Numune Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğide, Ocak 1990 ile Ekim 1995 tarihleri arasında 78 hastanın 90 kapalı tibia cisim kırığı cerrahi olarak internal fiksatör yöntemleri kullanılarak tedavi edildi. Hastaların 51'i erkek, 27 si bayan olmak üzere ortalama yaşları 31.5 (10-65) idi. Hastalardan düzenli tasime gelen 64'ü çalışmamıza dahil edildi. Hastaların 42'si sağ, 22'si sol ve 5'i bilateral olmak üzere 69 kapalı tibia cisim kırığı ortalama 26 ay (13-48) takip edildi. Olgular Johner ve Wruhs tarafından tanımlanan sınıflamaya göre sınıflandırıldı. Buna göre en sık olarak A2-A3, ardından da B2 ve A1 tipi kırıklar görülmekte idi.

38 olguya daha önce başka merkezlerde konservatif tedavi denenmiş ve travmadan ortalama 32 gün (15-75) sonra polikliniğimize başvurmuşlardı. Otuzbir kırığa ise primer olarak kliniğimizde kapalı redüksiyon ve uzun bacak sirküler alçı ile konservatif tedavi denenmiştir. Hiç bir olguya daha önce cerrahi tedavi uygulanmamıştır. Olgularda 41'inde kontrollerinde redüksiyon kaybı olması, 6'sında kompartman sendromu gelişmesi, 5'inin politravmatize olması, 5'inde bilateral tibia kırığı, 4'ünde segmantal kırık olması, 3'ünde de geç farkedilmiş kafa travmalı hasta olması nedeniyle internal fiksasyon endikasyonu konuldu. On olguda internal fiksasyonla birlikte primer graftleme uygulandı. Turnike, plak uygulanan olgularda rutin olarak kullanıldı. 48 kırıkta AO DCP plak, 18 kırıkta titanyum LC DCP plak ve 3 kırıkta ise intramedullar Ender çivileme yöntemi uygulandı.

Ameliyattan sonraki 4. hafta alçı atel sonrası PTB alçı uygulanmıştır. Sonuçlarımız Johner ve Wruhs kiriterlerine göre değerlendirilmiştir.

Bulgular ve Sonuçlar

Altmışdört hastanın 69 kırığı ortalama 26 ay (13-48) takip edildi. Kırıklardan 59/ 69'unda (%85) kaynama 11-24 haftada sağlandı. Altı aydan uzun süre kaynamayanlar kaynama gecikmesi olarak değerlendirildi. Kaynama gecikmesi olan 8 olgunun 10 kırığına iliak graftleme uygulandı. Plağında kırılma ve enfeksiyon olan 1 olguda eksternal sirküler fiksatör ve greftleme uygulanarak kaynaması 38 haftada sağlandı. Enfeksiyon gelişen diğer 7 olgudan 5'inde debritman, 2'sinde antibiyotik tedavisi ile bulgular düzeldi. Tüm hastalarda takipler sonunda kaynama olduğu saptandı. Sonuçlar Johner ve Wruhs kriterlerine göre değerlendirildiğinde; %84 (58/69) çok iyi ve iyi, %7 (5/ 69) orta, %9 (6/69) kötü sonuç alındı.

Tartışma

Tibia cisim bölgesi medullanın çapının en dar yerinden 1 mm fazlasına kadar uzanan segmenti içerir. Genellikle komplike olmayan koşullarda bu bölge kırıklarının konservatif tedavi görmesi kabul edilir. Bazı otörlerce kaynama gecikmesi veya olmamasının nedeni olarak geç yük verme gösterilmiştir. İzole minimal deplase, düşük enerjili travmalı komplike olmayan kırıklarda kapalı redüksiyonla alçılama veya alçıdan kama çıkarılarak yapılan minör düzeltmeler halen geçerli yöntemdir. Yumuşak dokuların biyolojik onarımına saygı kırık iyileşmesi için gereklidir. Ancak buna rağmen, özellikle AO grup C ve oblik ve spiral A ve B gruplarında kontrollerde instabilite sorunları ortaya çıkarak genellikle cerrahi tedaviye gittikleri bildirilmektedir(4). Segmental kırıklarda ise %50'ye ulaşan kaynamama oranı bulunmuştur(3). Daha erken mobilizasyona olanak veren, kısalık ve açılanma olmaması, dinamik kompresyonlu internal fiksasyonun avantajlarıdır. Özellikle plak vida tespitindeki cilt sorunları ve enfeksiyon riski gibi cerrahi tedavinin dezavantajlarıda mevcuttur. Bu nedenle cilt sorunları nedeniyle turnike kullanılmaması savunulmaktadır(6). Son yıllarda oldukça populer olan unream kilitli intramedüller fiksasyon çivileri özel ekipman ve floroskopi gerektirmesine rağmen travma cerrahisinin altın standartını yakalamışlardır (1) (Şekil 1a , Şekil 1b ).

Nicoll'a göre konservatif tedavi seçiminde ilk deplasman derecesi, parçalanma miktarı ve yumuşak doku hasarı prognozu belirler(6). Erken tedavi, sık aralıklarla yapılan ilk kontroller, iyi planlama ve optimum yük verme sonuçları olumlu etkiler. Her ne kadar cerrahi metodlar gelişmiş olsada ancak başarısız konservatif yöntemler karşısında internal fiksasyon bir alternatifdir. Floroskopi kontrolü ve yeterli ekip temini zorluğunda ve ülkemizin sosyo-ekonomik şartlarında AO plak vida ile kurallarına uygun internal tespit yumuşak dokulara itina gösterilerek başarı ile uygulanabilir kanısındayız.

Referanslar

1. Court Brown C.M., Will E: M., McQueen M.M,: Reamed or unreamed nailing in closed tibial fractures J. Bone Joint Surg. 788, 580-583, 196.

2. Johner R, Wruhs O.: Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin. Orthop. 178, 7-26, 1983.

3. Langard O., BO O: Segmental tibia shaft fractures. Acta Orthop. Scand. 47; 354-357, 1976.

4. Müller M.E., Allgöver M.Schneider R., Willenegger H.; Manuel of intemal fixation techniques recommended by the AO-ASIF group 3rd edition Chapter 13 SpringerVerlag 1991.

5. Nicoll E. A., Fractures of tibial shaft A survey of 705 cases J. Bone Joint Surgery 468, 373-387,1964.

6. Nicoll E.A. Closed and open management of tibial fracture. Clin. Orthop. 105, 144-153, 1974.