XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

UZUN KEMÄ°K KIRIKLARININ PLAKLA BÄ°OLOJÄ°K TESPÄ°TÄ°

Uzun kemiklerin, özellikle parçalı kırıklarında tedavideki amaç kırığın en kısa süre içerisinde uygun pozisyonda kaynamasını sağlayıp ekstremetiye fonksiyonunu kazandırmak olmalıdır. iyileşmenin sağlanmasında yumuşak dokuların ve kırık bölgesindeki dolanımın uygulanan tedavi nedeni ile mümkün olan en az zararı görmesinin kırık ve ekstremite fonksiyonlarındaki iyileştirmeyi hızlandırdığı fikri son yıllarda kırıkların "biolojiktespit" ile tedavisi kavramının gelişmesine neden olmuştur(1,6). Biolojik tespit ile tedavideki amaç tedavi süresince eklemlerin ve yumuşak dokuların tam hareketle fonksiyonlarını koruyarak kırılmış kemiğin bozulmuş mekaniğini düzeltmek ve iyeleşmeyi en kısa sürede elde etmektir.

"Biolojik tespit" daha ziyade uzun kemiklerin parçalı diafiz kırıklarına uygulanmalıdır. Kırık tespitini oyulmadan uygulanan intramedüller çiviler, sınırlı temas yüzeyi olan plaklarla sağlamak mümkündür. Kırık redüksiyonu kırık bölgesine uygulanan traksiyonla, kırık parçaları arasındaki bağlantılar vasıtasıyla indirekt yöntemle sağlanır(3). Redüksiyon ve stabilizasyon sırasında kırık bölgesine en az yumuşak doku hasarını vermek temel esastır. Stabilizasyonda rijid bir fiksasyondan ziyade alçılama, atelleme derecesinde bir fleksibilite elde edilmesi amaçlanır. Kırık iyileşmesi aşırı kallus oluşumuyla indirekt kemik iyileşmesi şeklinde olur.

Yöntem ve Gereç

Araştırmamızda İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi, II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Nisan 1994 tarihinden itibaren plakal "biolojik olarak tespit" edilen 37 hastanın 8'i femur, 31'i tibia olmak üzere toplam 39 uzun kemik kırığı değerlendirilmiştir? Olgular en az 12 ay, en fazla 32 ay ortalama 21.6 ay izlenmişlerdir. 15 kadın, 22 erkek hastanın en küçüğü 11, en büyüğü 60 yaşında olup ortalama yaş 36.4'tür. Olgular kırık oluşumundan ortalama 5.8 gün sonra ameliyat edilmişlerdir.

Ameliyatlar genel veya spinal anestezi altında yapılmıştır. Kırık hattının her iki ucunda ücer vida ile tespit edilecek uygun plak seçildikten sonra, kırık bölgesinin 1015 cm uzağından başlayan 3-5 cm'lik 2 adet kesi yapılıp künt diseksiyonla periost üzerne ulaşıldı. Kırık redüksiyonu indirektyöntemle sağlandı. Elde edilen pozisyon korunurken sınırlı temas yüzeyi olan dinamik kompresyon plağı proksimaldeki kesiden, kasla periost arasından ilerletilip distaldeki kesiye ulaşıldı ve plak kırık bölgesinin uzağından başlamak üzere kırık hattına doğru porksimal ve distalden üçer vida ile tespit edilmeye çalışıldı. Redüksiyon ve tespitin son durumu ameliyatta radyolojik kontrolden sonra kesi yerleri kapatılıp ameliyata son verildi.

Ameliyat sonrası dönemde 2 hafta atel tespitinde tutulan olgulara bu süre boyunca atel çıkarılarak günde 1-2 saat süre ile aktif ve pasif eklem hareketleri verilmiş ve atel çıkarıldıktan sonra tüm eklem hareketleri serbest bırakılmıştır.

Hastalarımıza en erken 1 .5 ay, en geç 5. ayda olmak üzere ortalama 2.7 ayda tam olmayan yüklenme verilmiş ve olgularımız en erken 2 ay, en geç 7 ay ortalama 4.2 ayda kırık bölgesine tam yüklenir hale gelmişlerdir.

R. Johner ve O. Wrush kriterlerine göre değerlendirildiğinde 3 kırıkta çok iyi (%81.2), 5 kırıkta iyi (%13.5), 2 hastada kötü (%5.4) sonuç elde edildiği görülmüştür. İyi olarak değerlendirdiğimiz 2 hastada 10 ve 15 derece dış rotasyon deformitesi, 1 olguda ön-arka planda 15 derece angulasyon deformitesi, 1 olguda 4 cm kısalık, 1 olguda da önlenemeyen seröz akıntı tespit edilmiştir. Kötü olarak değerlendirdiğimiz 1 olguda kaynama, 1 Oluda da plak kırılması saptanmıştır. Kötü olarak değerlendirdiğimiz 1 olguda kaynamama, 1 olguda da plak kırılması saptanmıştır. Kötü olarak değerlendirilen olgulara daha sonra intramedüller çivi uygulanmış ve kaynama sağlanmıştır.

Tartışma

"Biyolojiktespit" iletedavinin esası kırık bölgesine ve çevre dokulara en az zararı vererek kırık iyileşmesi için gerekli internal atellemeyi sağlamaktır. İyileşmesi sorun olabilecek uzun kemik kırıklarıda %94.6 gibi iyileşme oranı elde edilmiştir. Olgularımızın tam yüklenir duruma gelebilmesi için geçen süre ortalama 4.2 aydır. Hooper ve arkadaşları parçalı tibia kırıklarında ilk 20 hafta içinde konservatif yöntemlerle olgularının %76'sında, intramedüller çivileme ile %80'inde kaynama elde ettiklerini belirtmektedirler. Rotasyonel ve anguler deformite ile kısalıktan oluşan komplikasyon oranları ise %3-7 arasındadır.

Biolojik fiksasyon uygulanacak olgularda en önemli sorun ameliyat öncesi dönemde kırık bölgesinin dolanımı ve yumuşak doku hasar ve durumunu tam olarak saptayacak bir yöntemin olmamasıdır ve bu durum, kırık bölgesine en az hasar verilmesi amacı güdülen biolojik fiksasyonla tedavinin sonucunu etkileyecek bir unsur olarak görülmelidir(2). Biolojik fiksasyonla tedavi edilen olgu sayıları arttıkça ve tedavi endikasyonları dolayısıyla biolojik tespitin kırık tedavisindeki yeri netleşecektir.

Referanslar

1 . Allgöwer M: Cinderella of surgery-fractures? Surg Clin. North Am, 58: 1071-1093, 1978.

2. Charles A. Rockwood, David P. Green, Robert W. Bucholz, James D. Heckmen: Fractures in Adults, Lippencott-Roven, 4th Ed, 173-174, 1996.

3. Mast J., Jakop R, Gauz R, Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery, Springer Verlag, Berlin Hiedelberg New York 1989.

4. Müler, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willeneggger, H.; Manuel of Intemal Fixation, Springer-Verlag, Limitted 3rd Ed. 1993, 74, 1993.

5. Perren, S.M., The Concept of Biological Plating Using The Limted Contact and Compression Plate, Injury, 22, 1-41, 1991.

6. Stephan Perren, Reinhold Ganz, Biological Internal Fixation of Fractures; The Balance Between Biology and Mechanics, European Instructional Course Lectures, Vol 3, 161-163, 1997.