XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

PANEL 1: UZUN KEMİKLERDE KİLİTLİ ÇİVİLEME Moderator: Doç.Dr. Metin TÜRKMEN

<< | Ýçindekiler | >>

KİLİTLİ İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEME KOMPLİKASYONLARI

Günümüzde intramedüller çiviler uzun kemik kırıklarında öncelikle seçilen bir alternatif fiksasyon yöntemi olmuştur(1,2). Bu fiksasyon yönteminin biyomekanik olarak diğer yöntemlere göre bariz üstünlükleri mevcuttur(3). Erken mobilizasyon sağlaması bu yöntemin önemli özelliklerinden birisidir. İntramedüller cihazların bir diğer önemli üstünlüğü ise biyolojik avantajlara da sahip olmasıdır(4,5).

Kapalı intramedüller çivilerin, özellikle diafizin proksimal veya distalinde yerleşen instabil kırıklarda yeterli stabilteyi sağlayamaması nedeniyle proksimal ve distalden kilitlenebilen çiviler ortaya çıkmıştır (6,7). Böylelikle kapalı intramedüller çivilerin uzun kemik kırıklarında kullanım endikasyonları genişlemiştir. Bu yöntem günümüzde sık kullanılmakla beraber, doğru endikasyonla ve yeterli malzeme ve uygun teknikle kullanılmazsa bir çok komplikasyona neden olabilir. Bu komplikasyonları ameliyat öncesi ve sonrası ve sistemik komplikasyonlar olmak üzere üç ana grupta inceleyebiliriz.

Ameliyat Öncesi Komplikasyonlar Çivi uygulamasının her döneminde görülebilir. En önemli teknik basamaklardan birisi çivinin giriş deliğinin iyi seçilmesidir. Aksi takdirde kötü redüksiyon, kırığın parçalanması veya proksimal fragmanın patlamasına neden olunabilir. Tüm kemikler için en ideal nokta çivinin kemiğin uzun aksıyla aynı çizgi üzerinde olmasını sağlayacak nokta olarak belirlenebilir. Ameliyata başlamadan önce ideal redüksiyon mutlaka sağlanmalıdır, aksi takdirde reaming esnasında korteks incelebilir ya da çivinin ilerletilmesi esnasında kırık parçalı hale gelebilir. Kılavuz telin uygun olmayan yerleştirilmesi yine aynı komplikasyonlara neden olabilir. Çivi yerleştirilmeden önce reaming işlemi yeterince yapılmazsa veya nonreamed bir çivi kullanıldığında kanalın en dar olduğu istmusdan daha geniş bir çivi kullanılırsa çivi inkarserasyonu oluşabilir. İyi bir ameliyat öncesi veya sonrası ölçümü yapılmaz ve gereğinden uzun bir çivi seçilirse eklem penetrasyonuna neden olunabilir ya da yumuşak doku irritasyonu gelişebilir. Kilitli intramedüller çivilerin ameliyat öncesi önemli komplikasyonlarından birisi de kilitleme işlemi esnasında ortaya çıkan problemlerdir. Özellikle yönlendirme cihazlarını kullanımının pratik olarak zor olduğu distal kilitlemede vidaların yanlış yönlendirilmesi ile distal kilitlemenin sağlanamaması önemli bir komplikasyondur. Ayrıca çivinin yerleştirilmesi ve tek tarafın vidalarla kilitlenme işlemi sonrası, kırık hattında gelişebilecek bir distraksiyonun komprese edilmeden diğer tarafta kilitleme yapılması psödoartroza sıklıkla neden olabilir.

Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar

Enfeksiyon: İyi bir endikasyonla uygulanmış kapalı intramedüller çivileme sonrası enfeksiyon oranı %1 civarında bildirilmiştir(8,9). Enfeksiyon gelişmesi durumunda kırık stabil ise ve kemik rezorbsiyonu ile çivide gevşeme meydana gelmemişse i.v. antibiyotik tedavisi, aksi takdirde bu tedaviye ek olarak daha geniş bir çivi ile yeniden fiksasyon yapılması önerilmektedir (10).

Malunion ve mairotasyon: Yukarda bahsedilen teknik ayrıntılara dikkat edilmediği sürece karşımıza çıkabilecek bir komplikasyondur. On dereceden fazla angulasyon ve 10 mm'den fazla kısalık malunion olarak belirtilmiştir(11 ). Daha çok eksternal rotasyon deformitesi görülür ve bu deformitenin özellikle 1/3 distal kırıklarda görüldüğü belirtilmiştir(12). Özellikle lateral pozisyonda çivilenen femur kırıkları ile subistmal kırıklarda valgus deformitesi geliştiği gözlenmiştir(13).

İmplant yetmezliği: Erken ya da geç dönemde görülebilir. Erken dönemde, zamanından önce mobilizasyona, yeterli kalınlıkta çivi kullanılmamasına, çivinin yanlış yönlendirilmesine bağlı oluşan deformitelerin yarattığı anormal streslere, çok parçalı kırıklarda distal fragmana etki eden kasların yarattığı deforme edici güçlere ve hastanın aşırı şişman olmasına bağlı olabilir. Geç dönemde ise genellikle gecikmiş kaynamaya veya kaynamamaya bağlı olabilir(14). Unreamed çivilerde vidaların üzerindeki streslerin aşırı olması nedeniyle vida kırıkları oluştuğu bildirilmiştir(15).

Refraktür: Aynı bölgede yeniden kırık olması literatürde %2 ile 11.3 arasında bildirilmiştir ve bu komplikasyon çoğunlukla yeniden düşme sonrası ortaya çıkmaktadır(16).

Eklem sertliği: İntramedüler çivilerin en önemli avantajlarından birisi erken hareket ve mobilizasyona izin vermek olduğu için çok seyrek rastlanan bir komplikasyondur. Özellikle gecikmiş kaynama veya kaynamama nedeniyle en sık diz ekleminde görülebilir(17).

Sinir yaralanması ve kompartman sendromu: Özellikle femoral intramedüller çivileme sonrası aşırı traksiyona bağlı siyatik sinir yaralanması görülebilir. Tibial intramedüller çivileme sonrasında ise özellikle traksiyona bağlı veya kırığın aşırı distrakte durumda kilitlenmesine bağlı geliştiği düşünülen kompartman sendromu bildirilmiştir(17).

Sistemik komplikasyonlar

Akciğerde tromboemboli: Yakın zamanda yapılan çalışmalarda reamirizasyon işleminin intramedüller basıncı arttırdığı ve bu işlemin, kemik iliği yağının embolizasyonuna neden olduğu gösterilmiştir(18,19). Bu olay tüm femoral reamirizasyon işlemlerinde oluşmakla beraber özellikle göğüs travması olan hastalarda ciddi pulmoner tromboemboli komplikasyonlarına neden olabilmektedir (19). Bu hastalarda unreamed çivilerin kullanılması önerilmiştir(19).

Özet olarak kilitli intramedüller çiviler uzun kemik kırıklarında kullanılan günümüzün en yaygın fiksasyon yöntemi olmakla birlikte, teknik olarak zordur ve belli ilkelere uyulmadığı takdirde önemli komplikasyonlara neden olabilmektedir.

Referanslar

1. Bucholz RW, Brumback RJ: Fractures of the shaft of femur. In Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholı RW (eds.): Fractures in adults, pp 1653-1723. Philedelphia, JB Lippincott, 1991.

2. Chapman MW: Principles of intramedullary nailing. In Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics, pp 339. Philadelphia, JB Lippincott, 1993.

3. Allen WC, Piotrowski G, Burstin AH, Frankel VH: Biomechanical principles of intramedullary fixation. Clin Orthop 60:13, 1968.

4. Bohler J: Closed intramedullary nailing of femur. Clin Orthop 60:51, 1968.

5. Bucholz RW: Dilemmas and controversies in intramedullary nailing. In Browner BD, Edward CD (eds.): The science and practice of intramedullary nailing., pp 85-89. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987.

6. Bankston AB, Keating EM, Saha S, Engelhardt JA: Biomechanical evaluation of intramedullary rods used in distal femoral fractures.

7. Bray TJ: Indications for locked intramedullary nailing. techniques Orthop 3: 9, 1988.

8. Bohler RJ: Results in intramedullary nailling of 95 fresh fractures of the femur. J Bone Joint Surg 33A: 760, 1951.

9. Brumback RJ, Lakatos RP, Poka A, Bur gess AR: Risks of infection with reamed intramedullary femoral fixation in multiple trauma. Orthop Trans 11: 490, 1987.

10. MacAusland WR Jr: Treatment of sepsis after intramedullary nailing of fractures of the femur. Clin Ortop 60: 87, 1968.

11. Geist RW, Laros GS: Femoral shaft fractures: editorial comment and comparative results. Clin Orthop 138: 5, 1979.

12. Thorasen B, Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Folleras G, Haukebo A: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg 67A: 1313, 1985.

13. Blumberg KD, Foster WC, Blumberg JF: A comparison of the Brooker-Wills and Russel-Taylor nails in the treatment of patients who have fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg 72A: 1019, 1990.

14. Weinstein AM, Clemow AJT, Starkebaum W, Milicic M, Klawitter JJ, Skinner HB: Retrieval and analysis of intramedulary rods. J Bone Joint Surg 63A: 1443, 1981.

15. Bachut PA, O'Brien PJ, Mewek RN, Broekhuyse HM: Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg 79A: 640, 1997.

16. Dencker H: Is the length of hospitalization for patients wiyh femoral fractures shortened by intramedullary nailing? Acta Orthop Scand 35: 67, 1964.

17. Azer NS, Rankin AE: Complications of treatment of femoral shaft fractures. In Epps HC (ed.): Complications in Orthopaedic Surgery pp. 487-524. JB Lippincott Philadelphia, 1995.

18. Muller C, Frigg R, Perren SM, Pefdister U: Effects of flexible drive diameter and reamer design on the increase of pressure in medullary cavity during reaming. Injury (suppl 3) 24: s. 40, 1993.

19. Bone BL, Babikian G, Stegemann MP: Femoral canal reaming in the polytrauma patient with chest injury. A clinical perspective. Clin Orthop 318: 91, 1995.