XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

AÇIK TİBİA KIRIKLARINDA PRİMER PLAKLAMA VE KİLİTLİ OYMASIZ İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEMENİN KARŞILAŞTIRILMASI

Açık tibia cisim kırıklarında primer Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon (ARİF), yeterli irigasyon, etkili debridman ve uygun antibiyotik kullanımı ile tercih edilir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Bu çalışmada Ocak 1994 ile Aralık 1995 tarihleri arasında primer plaklama yapılan 21 açık tibia cisim kırığı (18 hasta) sonuçları ile Haziran 1995 ile Mayıs 1996 tarihleri arasında primer kilitli oymasız intramüdeller çivileme (IMN) yapılan 14 açık tibia cisim kırığının sonuçları karşılaştırılmıştır.

Dar DCP ile primer ARİF uygunan kırıklardan 3'ü Tip I, 15'i Tip II, 3'ü Tip IIIA idi. Broker (n = 2) veya Orthofix (n = 12) kilitli oymasız IMN uygulanan kırıklardan 4 tanesi Tip I, 9'u Tip II, 1'i Tip IIIA idi.

Plaklama yapılan grupta kaynama süresi 1 tibia hariç 31 hafta (ranj 22-53) iken, 3 tibia kırığı kaynama gecikmesi nedeniyle greftlendi. Kilitli oymasız IMN yapılan grupta kaynama süresi 1 tibia hariç 18 hafta (ranj 12-34) idi. Her iki grupta da birer Tip III tibia kırığında şiddetli enfeksiyon nedeniyle eksternal fiksasyona geçildi.

Her iki grupta eklem hareketleri tam bulundu ve hastaların hiçbirinde redüksiyon kaybı saptanmadı. Plaklama yapılan iki hastada Sudeck Atrofisi görüldü.

Bu çalışmanın sonucuna göre Tip I, Tip II ve Tip IIIA açık tibia cisim kırıklarının primer ARIF'inde oymasız kilitli IMN plaklamaya göre kırık kaynama süresi, erken mobiliazsyon ve komplikasyonlar yönünden daha avantajlı bulunmuştur.

Tibia cismi açık kırıkları sıklığı, tedavi seçenekleri ve komplikasyonları bakımından travmatolojide özel bir yer edinmiştir. Açık kırıklarda prognozu belirleyen iki ana etmen yumuşak doku kaybının miktarı ve bakteriyel kontaminasyonun derecesidir. Kemik stabilizasyonu için kullanılacak yöntemin seçiminde kapalı kırıklardan farklı olarak kırığın şeklinden çok yumuşak doku hasarının derecesi ön plana çıkmaktadır. Önceleri enfeksiyondan ve buna bağlı gelişen komplikasyonlardan korkulduğu için açık kırık tedavisinde acil Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon (ARİF) girişiminden kaçınılmaktaydı. Ancak son yıllarda açık tibia kırıklarda yeterli yıkama (irigasyon), etkili debridman ve uygun antibiyotik kullanımı ile ARİF ile tedavi ve uygulanan bir yöntem olmuştur.

Bu çalışmada Ocak 1994 ile Mayıs 1996 tarihleri arasında Dr. Muhittin Ülker Acil Yardım ve Travmatoloji Hastanesi 1. Ortopedi Kliniğine açık tibia cisim kırığı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan primer plaklama ile kilitli oymasız intramedüller çivileme (IMN) sonuçları karşılaştırılmıştır.

Materyal ve Metod

Hastanemize açık tibia cisim kırığı ile Ocak 1994 ile Aralık 1995 tarihleri arasında başvuran 18 hastaya (21 kırık) primer plaklama, Haziran 1995 ile Mayıs 1996 tarihleri arasında başvuran 14 hastaya (14 kırık) primer kilitli oymasız İntremedüller çivi uygulanmıştır.

Primer plaklama yapılan grupta 14 hasta (%77.7) erkek, 4 hasta (%22.2) bayan idi. Yaş ortalaması 38.4 (21-63 bulundu. 19 (%94) kırık trafik kazası, 2 (%9.6) kırık düşme sonucu oluşmuştu. Kırıkların 3 tanesi Tip I, 15 tanesi Tip II, 3 tanesi Tip IIIA idi. Bir hastada tibia cisim kırığı ile birlikte ipsilateral plato kırığı mevcuttu.

Primer kilitli oymasız IMN yapılan grupta 11 hasta (%78.5) erkek, 3 hasta (921.5) bayan idi. Yaş Ortalaması 40.2 (19-56) bulundu. 13 kırık (%92.8) trafik kazası, 1 kırık düşme sonucu oluşmuştu. Kırıkların 4'ü Tip I, 9'u Tip II, 1'i Tip IIIA idi. 4 hastada kafa travması, 6 hastada ek kemik patolojisi vardı ama aynı taraf alt ektremiteyi ilgilendirmiyordu. 12 hastaya Orthofix, 2 hastaya Broker oymasız kilitli IMN kullanıldı.

Hastalara ilk girişim acil serviste ilk 8 saat içinde yapılmıştır. Açık kırık yaraları tüm hastalarda serum fizyolojik ile yıkandı (3000cc-12000cc). Çok kirli dokular ve ölü dokular debride edildi. Tip I ve Tip II az kontamine yaralarda Sefazolin 4 x igr 5 gün, Tip II kontamine ve Tip III yaralarda Sefazolin 4 x 1 gr 7 - 10 gün + Amerikacin 2 x 500 mg 5 gün dozunda kullanıldı. Hastalara tetanoz profilaksisi yapıldı. Atel yapılıp hasta ilk 24 saat içinde ameliyat edildi.

Sonuçlar

Hastalar hastanede ortalama 13.2 gün (4-60) kaldılar. Hastanede kalış süresini uzatan ek travmatik patolojiler ve 2 hastada gelişen osteomyelit idi. Plaklanan grupta ortalama takip süresi 25 ay (13,34), IMN yapılan grupta ortalama 11 ay (7-18) idi. Açık kırık yaraları tüm olgularda primer kapatıldı. Plaklama yapılan grupta kallus görülünce, diğer grupta ise hasta tolere ettiği kadar erken bastırıldı.

Plaklama yapılan grupta kaynama süresi biri hariç ortalama 31 hafta (ranj 2253) tespit edildi. Tip IIIA kırığı olan bir hastada ameliyat sonrası 2. haftada enfeksiyon saptandı. Staph. Aureus. üreyen hastada antibiyotik tedavisine cevap alınamayınca 4. haftada eksternal fiksasyona geçildi. 3 hastada 6 ay sonrada kallus oluşumu görülmemesi üzerine otograftleme yapıldı. Hastaların ikisi 5, biri 4.5 ayda kaynadı. Hastaların diz ve ayak bileği hareketlerinde herhangi bir kısıtlılık saptanmadı. İki hastada Sudeck Atrofisi gelişti.

IMN uygulanan grupta kaynama süresi bir kırık hariç ortalama 18 hafta (12-34) bulunuldu. Tip IIIA kırığı olan bir hastada ameliyatan sonra kompartman sendromu ve ardından şiddetli enfeksiyon gelişti; ameliyattan sonra 18. günde eksternal fiksasyona geçildi. Hiçbir hastada kaynama gecikmesi saptanmazken hastaların diz ve ayak bileği hareketleri tamdı. 1 hastada vida kırılması, 1 hastada 5 mm deplasman ve 7 arkaya açılanma tespit edildi.

Plaklama yapılan grup ile Intramedüler çivileme yapılan grup, grup özellikleri açısından benzerdi. İki grubun kaynama süreleri istatistiksel olarak önemsenir derecede farklıydı (t-test, p < 0.001).

Tartışma

Açık kırıkların cerrahi tedavisinde bol miktarda yıkama (irigasyon), uygun antibiyotik kullanımı, cerrahi debritman en önemli adımdır. Kemik kalitesinin ve kırık şeklinin izin verdiği optimal fiksasyonun girişimden önce planlanması ve acil olarak ameliyat edilmesi başarı için gereklidir.

Kırık stabilitesinin sağlanması, çok kırık tedavisinde iyileşme üzerine etkisi en önemli aşamadır. Kemik alignmentinin düzeltilmesi ve kırığın stabilizasyonu gerek yumuşak doku iyileşmesine, gerekse enfeksiyonun önlenmesinde çok önemlidir.

Açık kırıklarda Intramedüller çivi tedavisinde bazı parametreler klinik sonuçları değiştirmektedir. Caudle ve Stern'in 1499 olguluk serilerinde, çivilemenin kapalı yapılması açı yönteme üstün bulunmuştur. Tibiada oymasız çivileme oymalı çivilemeye üstün bulunmuştur. Açık kırıklarda Intramedüller çivi sonrası kaynama süresi 20.1 ile 28.0 hafta arasında bildirilmiştir. Enfeksiyon oranı ise %0.4 ile 12 arasında bildirilmektedir. Plak fiksasyonu sonrası enfeksiyon ise %7 ile 33 arasında bildirilmiştir.

8u çalışmada her iki grupta kaynama oranları birbirine yakın iken (%95.2 %92.8) plaklama yapılan grupta %14 oranında kaynama gecikmesi görüldü. Kaynama süresi plaklama yapılan grupta ortalama 31 hafta iken, Intramedüller çivileme yapılan grupta ortalama 18 hafta idi. Bu süreler istatistiksel olarak farklıydı.

Kas kontraksiyonlarının kırığın kaynama süresi ve gücünü etkilediği gösterilmiştir. Kilitli intramedüller çivileme ile fizyolojik yüklenme ve kas kontraksiyonları mümkün kılınmaktadır ve önemli bir avantajdır. Kaynama süreleri arasındaki farklılığı Intramedüller çivileme grubunda periostun minimal zedelenmesine, erken yük verme ve mobilizasyona bağlamaktayız.

Sonuç olarak açık tibia kırıklarının acil olarak ameliyat edilmesi gerekmektedir ve kilitli oymasız İntramedüller çivileme ile yapılan fiksayon kaynama süresi, erken mobilizasyon ve komplı asyonlar açısından plaklamaya üstün bulunmuştur.

Referanslar

1. Bone LB, Kassman S, Stagemann P, France J; Prospective study of union rate of open tibial fractures traeted with locked unreamed intramedullary nails. J. Orthop Trauma 8(1), 45-9, 1994.

2. Caudle RJ, Stern PJ; Severe open fractures of the tibia. JBJS 69-A, 801, 1987.

3. Court-Brown CM, Keating J, McOueen MM; Infection after intramedullary nailing of the tibia. JBJS Br 74 (5), 770-4, Sep 1992.

4. Court-Brown CM, McOueen MM, Ouaba AA, Christie J; Locked Intramedullary nailing of open tibial fractures. JBJS Br 73 (6), 959-64, Nov 1991 .

5. Helfet DL, Howey T, Dipasquale T, et al; The treatment of open and/or unstable tibial fractures with an unreamed double locked tibial nail. Orthop Rev, Suppl 9-17, Feb 1994.

6. Nordsletten L, Skjweldal S, Kirkeby OJ, Ekeland A; Muscle contraction increases the strength of healing tibial fracture in the rats. Acta Orthop Scand 65(2), 191-4, 1994.

7. Singer RW, Kellam JF; Open tibial diaphyseal fractures. Clin Orhop 315, 114-8, 1995.

8. Watson JT; Current Concepts Review: Treatment of Unstable Fractures of the Shaft of the Tibia. JBJS 76-A, 1575, 1994.

9. Whittel AP, Russel TA, Taylor JC, Lavelle DG, Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. JBJS 74-A, 1162, 1992.