XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

KLİNİĞİMİZDE SON ON YILDA BAŞVURAN AÇIK KIRIKLI HASTALARIN TEDAVİLERİ ve SONUÇLARI

Ülkemizde açık kırıklar, tedavileri, komplikasyonları ve yaralanma oranlarının yüksek olması nedeniyle ortopedistleri en çok uğraştıran konuların başında gelmektedir. Bu tür yaralanmalardaki yumuşak doku travmasının derecesi tedavi şeklinin seçilmesinde rol oynayan önemli faktörlerden birisidir. Gustilo ve Anderson'un tarif ettiği açık kırık sınıflaması bütün dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır (1,4).

Açık kırıkların tedavisinde traksiyonlar, alçılar, ateller gibi konservatif tedavi yöntemlerini yanında eksternal ve internal tespit araçları ile bunların, kombinasyonları kullanılmaktadır. Son zamanlarda eksternal fiksatörlerin şekillenmesindeki gelişmeler, yara bakımı ve sonraki gelişimlere kolaylık sağlamasının yanında hastanın erken ekstremite fonksiyonların kavuşmasını sağlaması nedeniyle sıkça kullanılmaktadır(2,4).

Bu çalışmanın amacı 1985-1995 yılları arasında tedavisi ve takibi tarafımızdan yapılan açık kırıkların tanı, tedavi, sorun ve komplikasyonları yönünden değerlendirerek bundan sonraki çalışmalarımıza katkıda bulunmasını sağlamaktır.

Materyal ve Metod

Ocak 1985 - Ocak 1996 yılları arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalına başvuran toplam 783 hastanın 857 açık kırığının retrospekitif tedavi sonuçları bilgisayar ayıtlarından incelenmiştir. Hastaların 650'si yetişkin, 207'si çocuktur. Açık kırıklardan 451'i serviste yatırılarak (112 çocuk, 339 yetişkin), 406'sı ayakta tedavi görmüştür (95 çocuk, 315 yetişkin). Hastaların yaş ortalaması 33.1'dir (en az 1 en fazla 87).

Hastaların kırıklar lokalizasyonlarına göre metakarp-falanks, önkol, dirsek bölgesi, humerus, femur cisim, diz bölgesi, tibia cisim, ayak bileği ve ayak kırıkları olarak gruplandırılarak incelenmiştir. Kırığın bulunduğu anatomik bölgeye göre kırık sayıları, yaş ortalamaları, açık kırık tipleri Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Hastalar acil serviste görüldüğünde ilk yıkama (irrigasyon) ve debridman işlemine başlanılmış aynı esnada kişinin aşı durumuna göre tetanoz proflaksisi yapılmış ve parenteral (IV) antibiyotik proflaksisi Tip I açık kırıkta tek doz 1 gr seftriakson (III.) kuşak uzun yarılanma ömürlü sefolosporin), Tip II'de 3 gün tek doz 1 gr seftriakson, Tip III'de 5 gün seftriaksona ilaveten 5 gün 1 gr ornidazol (antianeorobik etkili) şeklinde uygulanmıştır.

Bütün açık kırıklardan hemen tamamı tip I ve II açık kırık olan 368 (% 42) ine alçı, atel gibi konservatif tedavi yöntemleri uygulanırken, 489 (% 58)'ine internal ve eksternal tesbit araçlarıyla cerrahi tedavi uygulanılmıştır. Hastaların kırıklarının anatomik lakolizasyonuna göre uygulanan tedavi metodları Tablo 2 'de gösterilmiştir.

Bulgular

Travma sebebi olara en çok (% 67) trafik kazası tespit edilirken, bunu düşme (% 14), iş kazası (% 15) ve ateşli silah yaralanması (%1) izlemektedir. Başvuran hastaların cinsiyete göre dağılımları %63 erkek, % 47 bayan şeklindedir. Açık kırıkların tiplere göre dağılımları şöyledir: Tip I 325, Tip II 232, tip III 300 şeklindeydi. 86 açık kırıkta osteomiyelit gelişti. (%10.0). Enfeksiyon gelişmesi durumunda yaradan en fazla izole edilen mikroorganizma sırası ile Staf.aureus %43.2, pseudomonas %26.1, streptokok % 15.7, enterokok %8, cilt flora bakterileri %7 olarak bulunmuştur.

Sonuçlar kaynama zamanı ve komplikasyonlar olarak (kaynama gecikmesi, kaynamama, kötü kaynama, osteomyelit ve hareket kısıtlılığı açısından) değerlendirilmeye tabii tutulmuş ve Tablo 3 'de gösterilmiştir.

Ekstremitelere göre açık kırık dağılımları çok farklı sayıda olması ve tedavi seçiminin randomize olmaması nedeniyle istatistiki çalışma yapılamamış, komplikasyon görülme yüzdelerine göre karşılaştırma yapılmıştır.

Tartışma

Günümüzde önceleri amputasyon düşünülen açık kırıklarda ekstremiteyi kurtarmak ve fonksiyonları yeniden kazandırmak mümkün olmaktadır. Ancak bu tür yeniliklere rağmen açık kırıkların tedavilerinde zorluklar bulunmakta kapalı kırıklara göre daha uzun iyileşme süresine ve daha fazla morbiditeye neden olmaktadır(7,8). Açık kırıkların en sık sebebi trafik kazalarıdır ve en çok aktif çalışan grup olan 25-35 yaş grubunu ilgilendirmektedir. Bizim çalışmamızda hastaların %35'i bu yaş grubunda ve %67 trafik kazası tespit edilmiştir.

Açık kırıklarda internal tespit araçları periosteal ve medüller kan dolaşımını bozmaktadır. Ayrıca enfeksiyon amillerinin metallere yapışma özelliklerinden metal iyonlarının fagositozu olumsuz etkilemelerinden dolayı enfeksiyona zemin hazırladıkları yönde yaygın görüş birliği mevcuttur (9-12). Tip III açık kırıkta kırığın kaynama süresi, Tip I ve Tip II'ye oranla daha uzundur (13,14). Bu çalışmada kırık kaynaması Tip 111 grupta dikkate değer biçimde daha uzun bulunmuştur.

Açık kırık olgularında hemen kemik üzerinin örtülmesi kırık iyileşmesi açısından son derece önemli faktörlerdendir. Bazı yazarlar erken dönemde yaranın açık bırakılmasını savunurken(2,14). Bir kısım yazarlar ise cildin çok gergin olduğu durumlar dışında primer kapatmayı önerirler (15). Biz çalışmamızda elde ettiğimiz deyimlere göre cilt lezyonu küçük ve cilt altı dokularındaki harabiyetin fazla olduğu ateşli silah vb. yaralanmalar dışında gerekirse basit dren konularak yara dudaklarının kapatılması görüşündeyiz.

Açık kırığın alçı ile konservatif tedavisi eskiden beri kullanılagelen ucuz ve pratik bir yöntemdir. Ancak eklem sertliği, kas atrofisi ve sudeck atrofisi gibi komplikasyonlara yol açar. Ayrıca açık kırık yarasının bakımını zorlaştırır. Daha çok Tip I açık kırıkta kullanılır. Yük verme alçıları ile kırık hattına kompresyon sağlanarak kaynamaya yardımcı olunabilir(11,12). Son yıllarda aksiyel kompresyona izin veren eksternal fiksatörler alçının yerini almıştır(19,20).

Eksternal fiksatörler yara bakımını kolaylaştırması, uygulamanın basit olması ve enfeksiyon riskini artırmaması nedeniyle açık kırık tespitinde oldukça sık kullanılmaktadır(8,14). Unilateral, bilaterel ring ve bunların kombinasyonu şeklinde uygulamaları vardır. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde geliştirilmiş SELFİX eksternal fiksatörü Kasım 1992 tarihinden itibaren servisimizde oldukça sık kullanılmaktadır. Kemik kaybı ile birlikte olan durumlarda özellikle ring eksternal fiksatörler kullanılarak kemik fragmanlarının diziliminin sağlanması ve segment kaydırma ile kısalık önlenebilmektedir.

Açık kırıklarda en önemli komplikasyon olan enfeksiyondur. Gustilo(3) açık tibia kırıklarında enfeksiyon oranını Tip I'de % 0-2, Tip II'de % 2-7, Tip III'de % 10-35 bildirmiştir. Özellikle Tip III açık kırıkta enfeksiyonun fazla olması, kırığın durumu, yaralanma ortamı uygun proflaktik antibiyotik seçimi, tespit yönteminin seçimi gibi birçok faktörlere bağlıdır. Bu çalışmada osteomyelit oranı tibiada Tip I'de % 0, Tip II'de %4, Tip III'de % 17, femurda Tip I'de %2, Tip I I'de %5, Tip III'de % 16, humerusta Tip I'de %0, Tip II'de % 5, Tip III'de % 15, Ön kolda Tip I'de %0, Tip 11'de % 3, Tip I II'de % 14 bulunmuştur.

Referanslar

1. Gustillo RB., Anderson JT.: Prevention ot Infection in the Treatment of One Thousand and Twenty-Five Open Fractures of Long Bones: Retrospective and Prospective Analyses. J Bone Joint Surg. 1976, 58A: 453-3458.

2. Gustilo RB., Gruninger RP., Davis T.: Classification of Type III (severe) open fractures relative to treatment and results. Orthopedics. 1987, 10:1781-1788.

3. Gustilo RB.: Current concepts in the management of open fractures. 1987, 6: 359366.

4. Hanson PB., Milne JC., Chapman MW.: Open fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg. 1991, 738, 325-329.

Rockwood CA, Green DP.: Fractures In Adults. Philadelphia, JB Lippincott Co. 1984, 223-264.

Steinfield P.H., Cobelli N.J., Sadler A.H., Szpom M.N. Open tibial fractures treated by anterior half-pin frame fixation. Clin. Orthop. 228: 208-213, 1988.

7. Edwards CC., Simons SC., Broner BD.: Severe open tibial fractures results treating 202 injuries with extemal tixation. Clin Orthop. 1988, 230: 98-115.

8. Patzakis M.J., Wilkins J., Moore T. M. Considerations in reducing the infection rate in open übial fractures. Clin. Orthop. 178: 3641, 2983.

9. Patzakis M.J., Wilkins J., Moore T.M. Use of antibiotics in open tibial fractures. Clin Orthop. 178: 31,35, 1983.

10. Ege R. Kırık ve Çıkıklar- Travmatoloji. 4. Baskı Kadıoğlu Matbaası 3. Cilt: 2774-2874, 1989.

11. Anderson L., Hutchins W., Wright P.E., Disney J. M. Fractures of the tibia and fibula treated by casts and transfixing pins. Clin. ORthop. 105: 179-191, 1974.

12. Brumback RJ., Ellison PS., Poka A., Lakatos R., Intramedullary nailing of epen fractures of the femoral shatt. J Bone Joint Surg. 199, 71 A: 1324-1331.

13. Chapman MW. The role of intamedullary fixation of open fracture. Clin ORthop. 1986, 212: 26-34.

14. Wiss DA, Sherman R, Oecshel M.: Extemal Skelatal Fixation End Rectus Abdominis Free Tisseu Transfer In The Management Of Severe Open Fractures Of The Tibia. Clin Orthop North Am. 1993, 24: 549-556.

15. Cannon SR., Taylor AR.: Simple extemal fixation of open and complicated fractures. Injury, 1985, 16: 367-370.