XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

KİLİTLENEBİLİR ELASTİK FLEKSİBIL DEMET ÇİVİLEME: ANSTABİL KAPALI ve 1 DERECE AÇIK TİBİA KIRIKLARINDA KULLANIM

Ocak 1993 - Mayıs 1996 arasında kilitlenebilir elastik fleksibıl demet çivileme ile tedavi edilen kapalı anstabil veya 1 . derece açık 29 tibia cisim kırıklı olguda alınan sonuçlar sunulmaktadır. Yaş ortalaması 43 (min. 18, mak. 72) olan olguların 7 (% 24)'si açık kırıklı idi. Kapalı çivileme ortalama 5. günde uygulandı. Ortalama 8. günde ayağa kaldırılan olgularda kırık iyileşmesi ortalama 16. haftada elde edildi.

Distal kilitleme vidalarının kullanılmasına gerek olmaması, ameliyat ve radyasyona maruz kalma süresinin kısalması, sorunsuz kırık iyileşmesi ve özellikle kilitli çivileme endikasyonlarının daha distal yerleşimli kırıklara kadar genişletmesi yöntemin başlıca üstünlükleri; çivileme esnasında kılavuz tel olmaması ve kırık yerinde stabilite kazanılıncaya kadar ortalama 12 hafta bir koruyucu breys kullanılmasını gerektirmesi ise başlıca dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır.

GiriÅŸ

Tibia kırıklarının tedavisinde en iyi yöntemin ne olduğu oldukça tartışmalıdır. Son zamanlarda ortaya çıkan yeni intramedüller çiviler ve eksternal fiksatörler bu tartışmayı arttırmış hatta bir tedavi yönteminin genel uygulanış ilkelerinden özel çivi seçiminide içine alarak alt tartışma ortamına yolaçmıştır(1,12,16,20). Alçılı tedavi yöntemi ve sonuçları oldukça iyi dökümente edilmiştir(4,14). Alçılı tedavinin bir devamı ve gelişimi olarak ortaya çıkan fonksiyonel breys uygulamalarından alınan sonuçlar yayınlanmaktadır(2,9,21). Açık redüksiyon ve internal fiksasyona ilgi AO dinamik kompresyon plağının kullanımı ve başarılı sonuçlarının bildirimi ile başlamıştır(5,18).

Kapalı, 1 derece açık kırık ve aşırı parçalı kırıklarda kullanım alanı bulmasına karşın eksternal fiksatörler esas uygulanım alanını aşırı yumuşak doku yaralanmasının olduğu açık kırıklarda bulmuşlardır (6,8,12). Intramedüller çivileme, tibia kırıklarının tedavisinde yıllardan beri kullanılmaktadır(13,17). Medüller kanalın oyulmasını izleyen intramedüller çivilemeyi Küntscher tanımlamış ve çok sayıda uygulayıcı aldıkları iyi sonuçları yayınlamışlardır(3,10). Kilitli çivilemenin geliştirilmesi ile yöntemin uygulanabilirliliği artmıştır. Ancak kilitli tibia çivilemesinde yönteme özgü sorunlar cerrahi sürenin uzamasına, komplikasyonlara yol açmakta, cerrahi ekibin radyasyona maruz kalma süresi artmaktadır(3,9,13).

Son yıllarda geliştirilen elastik demet çivileme yöntemleri iki önemli üstünlüğe sahiptir(16). Bunlar, intramedüller kanalın oyulmasının gerekmemesi ve distal kilitlemenin kendiliğinden sağlanabilmesi olmuştur. Bu iki önemli üstünlük beraberinde bazı önemli sorunlarıda içerir. Bu yönteme ilişkin deneyim ve olgulardan alınan sonuçların değerlendirilmesi bu çalışmanın konusunu oluşturmaktadır.

Gerçek ve Yöntem

Ocak 1993 ile Mayıs 1996 yılları arasında 29 anstabil kapalı veya 1. derece açık kırıklı olgu kilitlenebilir elastik fleksibil çivileme ile tedavi edildi. Yaş ortalaması 43 (min. 18, mak. 72) olan olguların 17 (% 59)'si erkek 12 (% 41)'si bayandı. Yedi (% 24) olguda 1. derecede açık kırık saptanmıştır. Onaltı (%55) olguda tekbaşına tibia, diğer olgularda tibia ile birlikte bir diğer taraf kırığı bulunmaktaydı. Kırık yerleşimi 13 (% 44) orta üçtebir cisim, 8 (% 28) distal üçtebir, 4 (% 14) proksimal üçte bir, 4 (% 14) segmenter yerleşim olarak karşımıza çıktı (Şekil 1, 2, 3, 4).

Yaralanma nedeni 17 (% 59) olguda trafik kazası, 9 (% 31) olguda düşme, 3 (% 10) olguda ise iş kazası oldu. Yedi (% 24) olguda politravma vardı. Kapalı kırıklar, Tscherne (1984) sınıflandırılmasına göre, 16 (% 55) Evre I, 5 (% 17) Evre II ve 1 (% 3) Evre III oldu. Tüm kırıklar mümkün olabildiğince erken dönemde çivilenmeye çalışıldı. Kapalı çivileme ortalama 5. (min. 1, mak. 13) günde uygulandı. Ameliyat sonrası erken dönemde olgunun ve eklemlerin (ayak bileği, diz) mobilizasyonu teşvik edildi. İlk yüklenme olgunun toleransına bırakıldı. Kırık odakta kallus dokusu görülmeden tam yüklenmeye izin verilmedi.

Hastanede kalış süresi ortalama 9 (min. 5, mak. 28) gün oldu. Cerrahi girişim sonrası olguların ortalama ayağa kaldırılışı 8. (min. 2, mak. 10) günde gerçekleştirildi. Taburcu edilen olgular 1., 3., haftalarda polikliniğe çağrıldı klinik ve radyolojik değerlendirme yapıldı. Daha sonraki dönemde aylık izlemeye alındılar. Kırık iyileşmesi ortalama 16. haftada elde edildi. Ağrısız tam yüklenme ve kırık odağı çaprazlayan kallusun radyolojik görünümünün elde edilmesi kırık iyileşmesi kriteri olarak kabul edildi. Çalışan 15 (% 55) olgunun eski işlerine dönmesi 20 ay civarında gerçekleşti.

Ek bir cerrahi girişim olmadan tüm kırıklar iyileşti. Ortalama kırık iyileşme süresi izole olgularda 16 (min. 10, mak. 26) hafta oldu. Politravmalı olgularda ortalama kırık iyileşmesi 20. haftada gerçekleşti. Tcherne Evre III kırıklı bir olguda yumuşak doku gerginliği ve dokular arası kanama nedeniyle ameliyat sonrası korunma iyi kontrol edilemedi. Bu olguda kırık yerinde 10 derece varus açılanması ile malunion tesbit edildi. Bu olgunun bir diğer önemli sorunuda distal tibio-fibular eklemdeki diastaz oldu.

Ortalama cerrahi girişim süresi ciltten cilde dikiş dahil 60 (min. 25, mak. 110) dakika oldu. Sürenin uzamasında redüksiyon için dıştan yapılan manevralar ile proksimal vidalamada karşılaşılan teknik güçlükler belirleyici oldu. Politravmalı olguların hastanede kalışı tibia kırığının dışındaki sorunlar nedeni ile uzadı. Politravmalı olguiar dışındakilerde tam aktiviteye dönüş spor ve iş ortamına dönüş hariç ortalama 14. haftada gerçekleşti (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 ). Transvers kırıklı olgular hemen yüklenme açısından cesaretlendirilirken, diğer olgularda kırık yerinde kallus oluşumu beklendi. Üçüncü ayda yapılan bakıda 19 (% 66) olguda, 6. ayda ise 25 (% 86) olguda diz, ayak bileği ve subtalar eklemlerdeki hareket genişliği tam olarak bulundu. İpsilateral tibia kırıklı ve ipsilateral ayak - ayak bileği kırıklı olgularda kalıcı eklem sertliği bu yaralanma tiplerine özgü kaldı.

Komplikasyonlar: Hiçbir olguda, açık kırıklar dahil, enfeksiyon ile karşılaşılmadı. Üç olguda 10 mm civarında kısalma ile iyileşme elde edildi. Proksimal vidaların kilitlenmesi aşamasında 4 olguda teknik olarak vidalama güçlüğü ile karşılaşıldı. Ancak bu sorun iyileşme açısından bir sorun yaratmadı. Diz bölgesindeki gerek çiviye gerekse kilitleyici vida çıkıntılarına ilişkin irritasyon nedeni 12 (% 41) olguda ilk bir yıl içinde çivi ya da proksimal kilitleyici vidaların çıkarılması gerekti.

Tartışma

Serimizde elde edilen sonuçlar nispeten önemsiz ve dikkatli izlem ile kolaylıkla önlenebilen komplikasyonlar ile birlikte kapalı çivilemenin yapıldığı tüm kapalı ve 1. derece açık tibia cisim kırıklarında kilitlenebilir elastik fleksibıl demet çivileme ile iyi sonuçların alınabileceğini göstermektedir. Kiltil Küntscher çivilemesi yapılan seriler ile karşılaştırıldığında daha düşük bir komplikasyon oranı vardır(1,9,13). Bu sonuç yöntemin sağladığı bir üstünlük sayılmamalıdır. Kliniğimizin kilitli Küntcher uygulamalarındaki deneyimi sonrası bu çivilemenin uygulanması alınan iyi sonuçlarda büyük ölçüde belirleyici olmuştur.

Alınan sonuçları kıyaslamada karşılaşılan bir önemli sorunda kırıkların ve sonuçların standardizasyonunda görülen güçlüklerdedir. Tüm değerlendirme skorlarında klinik ve radyolojik kırık iyileşmesi, komşu eklemlerdeki hareket kısıtlılığı, olgunun mobilizasyonu ve erken dönemde fonksiyonel durumunun düzelmesi ana kriterleri oluşturur.

Literatür gözden geçirildiğinde alçılı tesbitte kırık iyileşme süresi 15-19 haftalarda, fonksiyonel breys uygulanmasında ise 14-16. haftalarda, AO plak uygulaması ile yapılan açık redüksiyon ve plaklı osteosentezde ise kapalı kırığın tipine göre 12-19 haftada, Kapalı kırıklarda uygulanan dinamik aksiyel eksternal fiksatör uygulamalarında ise ortalama 16 haftada, Ender çivileri veya kilitli ve klasik Küntcher uygulamalarında ortalama 16. haftalarda bildirilmiştir(4,8,11,16, 21). Bu sonuçlar bir yöntemin diğer bir yönteme kırık iyileşme süresi açısından üstünlüğünü göstermemektedir. Küçük serimizde enfeksiyon ile karşılaşılmamıştır. Bu bir genelleme yapmamızı engellemektedir. Kapalı kırıklarda AO plaklaması yapılan serilerde 0.9% ile % 6 oranında enfeksiyon oranları bildirilmektedir(5).

Yöntem rijit intramedüller çivileme ile karşılaştırıldığında en önemli dezavantajı ek bir koruyucu kullanılmasını gerektirmesidir. Tek başına ancak transvers kırıklarda stabil olabilmektedir. Ek tesbit aracı olarak en sık kullandığımız gereç alçı ateli olmaktadır. Bu özelliğine rağmen, 22 (% 76) olguda 10 haftada yüklenme sorunsuz oldu. Hiçbir olguda yöntemin uygulanması ile doğrudan ilişkili bir eklem sertliği ile karşılaşılamadı. Bu açıdan intramedüller çivileme yönteminin bu üstünlüğü bu çivileme türünde de korunmuştur. Yöntem olgunun işe dönmesi, eski aktivitelerini (spor gibi) yapabilmesi, hastanede kalış süresinin uzunluğu açısından irdelendiğinde kapalı çivileme serilerindeki sürelere paralellik göstermektedir(1).

Elastik demet çivi yapısal olarak proksimal kilitleme uygulandığında kısalmaya karşı oldukça dirençlidir. Bu açıdan olgular incelendiğinde kısalık gibi bir komplikasyonun ameliyat döneminde çivi seçimine bağlı gelişebilmesi diğer intramedüller çivileme yöntemlerinde karşılaşıldığı şekilde olabilmektedir. Ancak sistem medüller kanalda iyice gerilmezse ratosyon açısından bazı sorunları beraberinde getirecektir. Çalışmamızda karşılaşılan minor, düzeyde ve yine minor açılanmalı malünyonlar çiviye özgü sonradan gelişen sorunlar olmayıp çivileme esnasındaki ilk tesbit anındanberi süren açılanmalar olarak karşımıza çıkmıştır. Çivileme anındaki tesbit sürekli kalmıştır. Yöntem özellikle açılanma sorununu beraberinde getirebilecekken sonuçlar incelendiğinde klinik açıdan büyük bir sorun oluşturmadığı anlaşılmaktadır.

Malünyon her tedavi tipinde önemli bir sorun oluşturmaktadır. Kapalı redüksiyon ve alçılı tesbitte %21-%50 oranlarında, fonksiyonel breys uygulamasında %10, açık redüksiyon ve palklı osteosentezde %0-%47 oranında karşılaşılmaktadır(5,9). Medüller kanalın oyulması bazı sakıncalar taşımaktadır. Klasik ve kilitli çivilemelerde medüller kanalın oyulması gereklidir. Kompartman sendromu, yağ embolisi riski teorik olarak artmaktadır(6,15,19). Diz ağrısı intramedüller çivileme ile tedavi edilen olgularda sık karşılaşılan bir sorundur. Yürüme esnasında ve özellikle çömelmede öneml ibir sorun olabilmektedir. Bu serimizde de literatür ile uyumlu oranda görülmüştür.

Sonuç olarak, distal kilitleme vidalarının kullanılmasına gerek olmaması, ameliyat süresinin kısalması, radyasyona maruz kalma süresinin azalması ve kırık iyileşmesinde sorun olmaması özellikle klasik intramedüller çivileme hatta kilitli intramedüller çivileme endikasyonlarını daha distal yerleşimli kırıklara kadar genişletmesi yöntemin başlıca üstünlükleri, çivileme esnasında kılavuz tel olmaması ve kırık yerinde stabilite kazanılıncaya kadar ortalama 12 hafta bir koruyucu breys kullanılmasını gerektirmesi ise başlıca dezavantaj olarak karşımıza çıkmaktadır.

Referanslar

1 . Alho A, Ekeland A, Stromsoe K, Folleras G, Thoresen BO: Locked intramedullary nailing. for displaced tibial shaff fractures. J. Bone Joint Surg 728: 805-809, 1990.

2. Austin RT. The Sarmiento tibial plaster: a prospective study of 145 fractures. Injury 13: 10-22, 1982.

3. Bone LB, Johnson KD., Treatment of tibial fractures by reaming ar5d intramedullary nailing. J Bone Joint Surg 68A: 877-87, 1986.

4. Bostman OM. Spiral fractures of the shaff of the tibia: initial displacement and stability of reduction. J Bone Joint Surg 688: 462-466, 1986.

5. Chirstensen J, Greiff J, Rosendahl S. Fractures of the shaft of the tibia treated with AO-compression osteosynthesis. Injury 13: 307-314,1982.

6. Court-Brown C, McQueen M. Compartment syndrome delays tibial union. Acta Orthop Scand 58: 249-252, 1987.

7. Court-Brown CM, Keating JF, Christie J, McQueen MM: Exchange intramedullary nailing. J Bone Joint Surg 778: 407-411, 1995.

8. De Bastiani G, Aldegheri R, Brivio LR. The treatment of fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg 668: 538-545, 1984.

9. Digby JM, Holloway GMN, Webb JK. A study of function affer tibial cast bracing. Injury 14: 432-439, 1983.

10. Donald G., Seligson D. Treatment of tibial shaft fractures by percutaneous Kuntscher nailing: Technical difficulties and a review of 50 consecutive cases. Clin Orthop 178: 6473, 1983.

11 . Ekeland A, Thoresen BO, Alho A, Stromsoe K, Folleras G, Haukebo A. Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures: a report of 45 cases. Clin Orthop 231: 205-215, 1988.

12. Evans G, McLaren M, Shearer JR. External fixation of fractures of the tibia: clinical experience of a new device. Injury 19: 73-76, 1988.

13. Grosse A, Kempf I, Lafforgue D. Le traitement des fracas, pertes de substance osseuse et pseudarthroses du femur et du tibia par I'enclouage verroulle. A propos des 40 cas Rev Chir Orthop 64 (Suppl. II): 33-35, 1978.

14. Kay L, Hansen BA, Raaschou HO. Fractures of the tibial shaft conservatively treated. Injury 17:5-11, 1986.

15. Krettek C, Schandelmaier P, Tscherne H: Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury. Clin Orthop 315: 34-47, 1995.

16. Marchetti PG, Viceni G, Impallomeni C: A new nail for elastic intramedullary fixation in fractures and pseudarthroses of the femur and tibia. Orthopaedics 5: 403-416, 1994.

17. Merianos P, Cambouridis P, Symrnis P. The treatment of 143 tibial shaft fractures by Ender's nailing and early weight-bearing. J Bone Joint Surg 678: 576-580, 1985.

18. Müller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO Group. 3rd ed. Berlin. etc: Spirnger-Verlag, 1991.

19. Pel AC, Christie J: The detection of fat embolism by transoesophageal echocardiography during reamed intramedullary nailirrg. J. Bone Joint. Surg. 758: 921-925, 1993.

20. Puno RM, Teynor JT, Nagano J, Gustilo RB. Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures. Clin Orthop 212: 1 13-121, 1986.

21. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiler JA, Vangsness CT. Tibial shaft farctures treated with functional braces: experience with 780 fractures. J Bone Joint Surg 1989; 71 B: 602-609, 1989.