XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

ERİŞKİN TİBİA DİAFİZ KIRIKLARININ İNTRAMEDÜLLER OSTEOSENTEZ İLE TEDAVİ SONUÇLARI

Günümüzde teknoloji ve sanayileşmenin hızla gelişmesi ile iş kazaları ve trafik kazaları artmış, insan vücudu daha çok travmaya maruz kalmaya başlamıştır. Tüm kırıkların %15-20'sini oluşturan tibia diafiz kırıklarının kaymamış ve stasbil tipleri genellikle alçı ve/veya ortez ile konservatif tedavi edilirken, kaymış parçalı ve açık kırıkların tedavisinde sıklıkla cerrahi yöntemler tercih edilmektedir(2,10,12,13). Son yılarda cerrahi tedavide intramedüller osteosentez, plak-vida ve eksternal fiksatöre göre daha sık kullanılmaktadır (2,5,10,13). Bu çalışmamızda intramedüller osteosentez uyguladığımız olgularımızın sonuçlarını değerlendirip bildirmeyi amaçladık.

Hastalar ve Yöntem

1988-1996 yıllar arasında Şişli Eftal Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine başvuran 80 tibia diafiz kırığına intramedüller osteosentez uygulanmıştır. Film arşivinde ve dosyasında yeterli takibi olan 12'si kadın, 59'u erkek, 18-190 yaş grubunda (yaş ortalaması 40.5 yıl) olan 71 hastanın 45 sol, 27 sağ taraf yerleşimli 72 tibia diafiz kırığı değerlendirmeye alındı.

Hastaların 48'inde izole krus kırığı, 23' ünde ise ek kırıklar mevcuttu. Kırıkların 46'sı kapalı (% 64), 26'sı açık (% 36) idi. Açık kırıklar Gustilo sınıflamasına göre; 9'u GI, 12'si GII ve 5'i GIIIA olarak tasnif edildiler. Kırık tipi O-ASIF sınıflamasına göre yapıldı. 13 olgu A1, 14 olgu A2, 7 olgu A3, 3 olgu B1, 9 olgu B2, 10 olgu B3, 1 olgu C1, 13 olgu C2, 2 olgu C3 olarak tiplendirildi. Hastalar yaralanma sonrası ortalama 11. günde (0-30 gün) ameliyat edilmişlerdi. 42 olguya Ender çivisi, 30 olguya proksimal ve distal kilitlemenin skopi kontrolsüz yapılabildiği Orthofix (Orthofix Srl., Bussolengo, VR, İtalya) kilitli intramedüller çivi medulla oyulmadan uygulandı. İntramedüller çivi olgularımızdan 2 olgu hariç hepsi statik olarak kilitlendi. 1 kilitli çivileme olgusu ve 4 Ender olgusunda açık repozisyon, diğer tüm olgularda kapalı repozisyon ile çivileme yapıldı. Ender çivisi uygulanan 4 olguda 1, 34 olguda 2, 4 Oluda 3 çivi kullanıldı. Ender uygulanan tüm olgularda ameliyat sonrası ortalama 6 haftalık uzun bacak alçı yapıldı. Kilitli nitramedüller çivileme grubunda distal kilitlemenin başarılı yapılamadığı GII açık, B3 tipinde kırığı olan bir olgu hariç eksternal tespit uygulanmadı ve erken diz, ayak bileği ve ayak rehabilitasyonuna başlandı.

Sonuçlar

Olguların ortalama takip süreleri 27,2 aydır. Hastaların ortalama hastanede yatış süresi 19,4 (10-29 gün) gün olarak hesaplandı. Hiçbir olguda ameliyat sonrası kompartman sendromu gelişmedi. Olgularımızda kaynamama ve enfeksiyona rastlanmadı, ortalama kaynama süresi 15,5 (8-32 hafta) hafta olarak bulundu. (Şekil 1,2). Ender çivisi uygulanan 5 Oludaki kaynama gecikmesi PTB alçı ile tam yük verdirilerek 24 ile 32. haftalar arasında sekonder girişim yapılmadan iyileşti. Ender uygulanan olgularda A.P. planda 7 olguda 10 'nin üzerinde, 10 Oluda 5 -10 arasında, lateral planda 4 Oluda 10 'nin üzerinde, 10 olguda 5 -10 arasında açılanma saptandı. Kilitli intramedüller çivileme grubunda A.P. ve lateral planda saptanan açısal deformiteler tüm olgularda 5 'nin altında idi. Tüm olgularda saptanan kısalıklar ise 2 cm.'nin altında iken, dizönü ağrısına, patellar tendinite rastlanmadı. Ender çivisi uygulanan grupta hiçbir olguda dizde ekstansiyon kaybı saptanmadı, 5 olguda dizde 12 'nin altında fleksiyon, 8 olguda ise ayak bileği dorsal fleksiyonunda 15 'den fazla kısıtlılık saptandı. Kilitli intramedüller çivi uygulanan olgularda diz hareketlerinde kısıtlılık saptanmadı, 4 olguda ise ayak bileği dorsal fleksiyonunda 15 'den az kısıtlılık vardı. Çivi veya vida kırılmasına rastlanmadı. Ancak distal kilitleme vidalarında 4 olguda gevşeme gözlendi.

Tartışma

Tibia kırıklarında tedavinin amacı tüm kırıklarda olduğu gibi hastaya en kısa sürede ve en az komplikasyon oranı ile eski fonksiyonunu kazandırmaktır(1,2). Bu da iyi bir redüksiyon ve bu redüksiyonun korunduğu bir kaynama ile mümkündür. Redüksiyonu sağlayacak yöntem ekstremitenin erken, aktif, ağrısız mobilizasyonu mümkün kılmalıdır.

Tibia ve fibula kırıklarını cerrahi tedavisinde ilk olarak 1862 yılında tel serkilaj ve çivileme kullanılmıştır. 1948 yılında Böehler, Küntscher çivisini tibiada uygulamış, 1952 yılında Lottes kendi adı ile bilinen intramedüller çivisini kullanmıştır. 1977 yılında Pankovich ilk kez tibia kırıklarında fleksible Ender çivisini intramedüller uygulamıştır(7). Kapalı, stabil olmayan kırıkların standart tedavisinde 1970'li yıllardan itibaren AO DCP plakları ile osteosentez başta Müller, Rüedi ve diğer pek çok Avrupalı cerrah tarafından yaygın olarak kullanılmıştır(14). Kilitli intramedüller çiviler 1982 yılında ilk kez yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Proksimal ve distalde kilit sistemi olan bu çivilerin ilk modelleri medulla oyularak uygulanmıştır. Günümüzde medulla oyulmadan kullanılan kilitli intramedüller çiviler özellikle açık kırıkların tedavisinde daha çok tercih edilmektedir(1,12).

Ender ve Lottes gibi intramedüller çiviler medulla oyulmadan uygulanmakta olup kapalı kırıklardaki başarılı sonuçları sonrası açık tibia kırıklarının tedavisinde de uygulanmış, başarılı sonuçlar alınmış ve düşük oranda ameliyat sonrası enfeksiyon görülmüştür(3,7,8,13). Bahsi geçen çiviler medullayı dolduramamaları ve kilitlenememeleri sebebiyle stabil olmayan kırıklarda kullanılmamalıdırlar (7,12,13,14). Son zamanlara kadar açık tibia kırıklarında tüm kilitli intramedüller çivilemeler medulla oyularak yapılmakta idi. Bu yöntem ile endosteal kanlanma bozulmakta ve enfeksiyon riski artmaktadır. Bu nedenle pek çok araştırmacı özellikle açık tibia kırıklarında oyularak yapılan tekniği terk etmiştir(4,5,6,11,12,13). Serimizdeki olgularda biz açık ve kapalı tüm kırıklarda uygulamalarımızı medullayı oymadan yaptık ve erken ve geç derin enfeksiyon ile karşılaşmadık. Açık kırıklarda plak-vida osteosentezinde kabul edilemeyecek enfeksiyon ve kaynamama oranı vardır(3,9,14). Eksternal fiksatörler rijid tespit sağlarlar ve ilaveten relatif düşük enfeksiyon oranına sahiptirler. Ancak dezavantajları; çivi yolu enfeksiyonu ve malunion, yumuşak doku örtümü için yapılacak olan girişimlere kimi zaman engel teşkil etmesi, hasta intoleransı ve redüksiyon kaybıdır(10,13) (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Ender çivileri ile tespitte kırık bölgesinde minimal hareket oluştuğu, eksternal kallus geliştiği ve erken iyileşmeyi sağladığı bildirilmiştir. Kırığın stabilitesine, ameliyat sonrası yük vermede ağrı oluşmasına bağlı olarak 4-6 hafta arasında eksternal tespit önerilmektedir(7,8,9). Biz Ender çivisi uyguladığımız tüm olgulara uzun bacak alçı uyguladık. Son 10 yılda anstabil tibia diafiz (açık veya kapalı) kırıklarında yaygın olarak kilitli intramedüller fiksasyon kullanılmaktadır (5,12). Bu tedavi yöntemindeki kaygı verici durumlar; peroneal sinir lezyonu ve kompartman sendromu gelişebilmesi, medullanın oyulmasına bağlı vasküler hasar ve emboli oluşabilmesidir(2,5,11,12,13). Kilitli intramedüllerçivi uygulanan olgularda biri hariç eksternal tespit yapılmadı. 9 açık kırıklı olgudan hiçbirinde enfeksiyon gelişmedi. Bu 2 yöntemin karşılaştırılması Tablo 1 'de verilmiştir.

Sonuç İki tedavi yöntemi birlikte değerlen dirildiğinde; tibia diafiz kırıklarında intramedüller çivilemelerin yüksek kaynama ve düşük enfeksiyon oranı, komplikasyonlarının azlığı ve iyi fonksiyonel sonuçları yönünden avantajlı olduğu görüldü. Kilitli intramedüller çivilemelerde eksternal tespit yapılmaması, erken diz ve ayakbileği hareket ive yük verilebilmesi, Ender çivilerine olan üstünlüğüdür ve bugün tercih ettiğimiz tedavi metodudur.

Referanslar

1. Chapman, M. W.: The role of intramedullary nailing in fracture management: Edited by Browner, B.D. The Science and practice of intramedullary nailing. Ed. 2 pp 27 - 42. Philadelphia, Williams & Wilkins, 1996.

2. Court-Brown, C. M., Christie, J., McQueen, M.M.: Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type 1 open fractures. J. Bone Joint Surg. 72-B: 605-11, 1990.

3. Court-Brown, C.M., Keating, J.F., McOueen, M.M.: Ä°nfection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol for management J Bone Joint Surg., 74-B: 770-774,1992.

4. Duwelius, P.J., Schmidt, A.H., rubinstein, R.A., Green, J.M.: Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing. Clin. Orthop. 315: 48-55, 1995.

5. Gregory, P., Sanders, R.: The treatment of closed, unstable tibial shaft fractures with unreamed interlocking nails. Clin. Orthop. 315: 48-55, 1995.

6. Kessler, S.B., Hallfeldt, K.K.J., Perren. S.M., Schweiberer, L.: The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing. Clin. Orthop. 212; 18-26, 1996.

7. Öke, R.: Tibia cisim kırıklarının esnek intramedüller çiviler ile tedavisi. Uzmanlık tezi. İstanbul. 1994.

8. Öztürk, İ., Çelik, N., Bekler. H., Öke. R.: Açık ve çok parçalı tibia kırıklarında intramedüller Ender çivileri uygulaması.:XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. S. 380-84, THK Basımevi, Ankara, 1991 .

9. Pankovich, A. M.: Fixation of tibial snaft fractures with flexible intramedullary nails. J Bone Joint Surg. 61-A: 135-44, 1979.

10. Siebenrock, K.A., Schillig, B., Jakob, R.P.: Treatment of complex tibial shaft fractures. Clin. ORthop. 290: 269-274, 1993.

11. Singer, R.W., Kellam, J.F.: Open tibial diaphyseal fractures, Results of unreamed locked intramedullary nailing. Clin. Orthop 315; 114-118, 1995.

12. Watson, J. T.: Current concepts rewiew. Treatment of unstable fractures of the shaft of tibia. J Bone Joint Surg., 76-A: 1575-1584, 1994.

13. Whittle, A.P., Russel, T.A., Taylor, J.C., Lavella, D.G.: Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. J. Bone Joint Surg. 74-A: 1 162-71, 1992.

14. Wiss, D.A.: Flexible medullary nailing of acute tibial shaft fractures. Clin. Orthop. 212: 122, 1986.