XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TÄ°P III-C TÄ°BÄ°A YARALANMALARINDA TEDAVÄ° YAKLAÅžIMI

Onarım gerektiren arteryel yaralanma ile birlikte olan açık tibia kırıkları tip III C olarak tanımlanmıştır(5) ve sadece tibia kırıkları içinde görülme sıklığı %1.74.1'dir (6,8). Bu tip yaralanmalarda %25 ile 90 arasında amputasyon oranları bildirilmiştir (2, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14). Amputasyonun iki büyük sebebi, revaskülarizasyonda başarısızlık ve enfeksiyondur(5).

Tip III C tibia kırıklarının tedavisinde teknik zorlukların yanısıra en büyük sorun, amputasyon veya ekstremiteyi kurtarma konusunda doğru ve çabuk karar verebilmektir. Caudle ve Stren primer amputasyon önerirken, Ouirke ve arkadaşları bu ekstremiteleri kurtarmanın çoğu zaman (%93) mümkün olduğun bildirmiştir(2,13). Helfet, amputasyon ya da kurtarıcı girişim kararını belirleyebilmek için nisbeten daha objektif kriterlere dayalı bir değerlendirme ve puanlama sistemi (Mangled Extremity Severity Score, MESS) oluşturmuştur(7).

Biz de bu çalışmada tip III-C tibia yaralanmalarında endikasyon kriterleri, tedavi yöntemleri ve fonksiyonel sonuçlarını retrospektif olarak inceledik ve ciddi hasarlı ekstremite skoru (MESS) ile kendi kriterlerimizi karşılaştırdık.

Gereç ve Yöntem

1987-1996 yılları arasında başvuran ve ortalama 2.1 yıl (1-9 yıl) izlenen Gustilo tip III C tibia kırık 9 hasta kontrole çağrılarak değerlendirildi. Yaş ortalaması 27.6 (8-72), 6'sı erkek, 3'ü bayandı. Yaralanma sebepleri; trafik kazası (4), iş kazası (4) ve ateşli silah yaralanması (1) idi. 8 hastanın ekstremitesi kurtarılmaya çalışıldı. Bir hastaya primer amputasyon yapıldı. Uygulanacak tedavi yöntemine hastanın genel durumu, yaşı, iskemi süresi ve N. Tibialisin durumuna göre karar verildi. İskemi süreleri ortalama 7.8 (5-9) saat idi. 3 hastada N. Tibialis yaralanması vardı.

Tedavi süreleri ortala a7.8 (5-9) saat idi. 3 hastada N. Tibialis yaralanması vardı. Tedavi protokolümüz; primer olarak radikal debridman, kemik kısaltması, eksternal tesbit, revaksularizasyon (ven greftleri ile) ve sekonder girişimlerden (doku defektlerinin kapatılması, kemik ve sinir greftlemesi) oluşmaktadır.

Hastalara ortalama 4 (1-6) kez ameliyat edildi. 6 hastaya serbest flep (3 latissimus dorsi, 2 fibula, 1 lateral arm), 1 hastaya pediküllü Tibialis Anterior kas flebi, 2 hastaya kemik ve sinir (N. Suralis) greftlemesi, 7 hastaya Cilt greftlemesi yapıldı.

Sonuçlar

Ekstremte kurtarıcı girişim uygulanan 8 hastanın 2'sine (%25) geç amputasyon (22 ve 45. gün) yapıldı. Amputasyon sebebi enfeksiyon ve dolaşım bozukluğu idi. Diğer 6 hastanın hiçbirisinde osteomyelit gelişmedi. Bir hastada kaynama elde edilemedi. 5 hastada kaynama süresi ortalama 8.1 (4-14 ay) idi. Bunların da birisinde (vaskülarize fibula grafti) yorgunluk kırığı, diğerinde ise aynı bölgeden tekrar kırık oluştu. Tibiada kısalık ortalama 3.2 (2-5) cm. olarak bulundu. İki hastada geç dönemde ayakbileği deformitesi ortaya çıktı. Bir serbest vaskularize fibula flebi (geç amputasyon hastası) dışında flep kaybı olmadı. N. Tibialis yaralanması için sinir greftlemesi yapılan 2 olgunun ayak tabanında koruyucu duyu gelişti. Hiçbir hasta eski işine dönemedi.

Olguların psikiyatrik verileri, DSM IV tanı kriterlerine göre, hastanemiz için oluşturduğumuz Ruhsal Durum Bakısı formu doldurularak yatak başı, konsültasyon ve izlem süresinde kendileri ve yakınları ile görüşmelerden, tedavi ekibinin gözlemlerinden toplandı4,9). 9 olgunun 3'ünde PTSB (karma Anksiyete-Depresyon bozukluğu), 4'ünde (%44.4) kişilik ve uyum sorunları, 2'sinde (%22.2) yas tepkisi ve fantom duygulanımı görüldü.

Tartışma

Tip III-C yaralanmalarında yapılacak girişim konusunda doğru karar verebilmek için ekip çalışmasına gereksinim vardır. Amputasyon veya revaskularizasyon endikasyonlarını belirlemede her hasta içinde değerlendirilmelidir. Bu konuda sayılar ile ifade edilen pek çok değerlendirme yöntemi önerilmiştir(1,6,7,10,12,13). Ancak süreci etkileyen faktörlerin karmaşıklığı ve bütün kriterlerin objektif olmaması bu yöntemlerin rutin kullanımını engellemektedir. Helfet'in ciddi hasarlı ekstremite skorlaması (MESS) en sık başvurulan değerlendirme sistemi olmasına rağmen, çoğunlukla retrospektif çalışmalarda adı geçmektedir.

Helfet, 1-6 puan alan hastalara kurtarıcı girişim, 7-14 puan alanlara amputasyon yapılması gerektiğini bildirmiştir. Primer amputasyon yaptığımız hastada ciddi hasarlı ekstremite skoru (MESS) 9 idi. MESS'u 6'nın üstünde olan 4 hastaya (ikisi 7, diğer ikisi 8) kurtarıcı girişim uygulandı. Bunların ikisine geç amputasyon yapıldı. MESS'i 8 olup ekstermitesi kurtarılan hastada ameliyat sonrası 2.5 yılda kaynama sağlanamadı. Diğer hastada, kemik defekti için transfredilen fibula da yorgunluk kırığı oldu, koruyucu ortez kullanmaya devam ediyor.

Tip III-C yaralanmalar ile ilgili serilerin hemen hepsinde komplikasyon oranı çok yüksektir (Tablo 1 ). Bizim de 3 hastada (%33.3) amputasyon, kurtarıcı girişim yapılanların (6 hasta) birisinde kaynamama (%16.6.), 6'sında kısalık ve diğer deformiteler (%100) oluştu. Yüksek komplikasyon oranı ve fiziksel-sosyal yeti yitimine rağmen tip III-C tibia yaralanmalarında ekstremiteyi kurtarmak için özellikle çocuklarda- yoğun çaba harcanması gerektiğine inanıyoruz.

Referanslar

1. Byrd HS, Cierny G, Tebbetts JB: The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: External pin fixation with early flap coverage. Plast. Recontstr. Surg., 68: 73, 1981.

2. Caudle RJ, stern PJ: Severe open fractures of the tibia. J. Bone Joint Surg., 69A: 801, 1987.

3. Court-Browjn Cm, Wheelwright EF, Christie J et al: Extemal fixation for type I I I open tibial fractures. J. Bone Joint Surg. Br., 72-B: 801, 1990.

4. Emmelkamp PMG, Bouman TU, Scholing A: Anksiyete Bozuklukları Klinik uygulama klavuzu. Ed. Köroğul E., Hekimler Yayın Birliği, 1994.

5. Gustilo RB, Kyle RF, Templeman D: Gractures and Dislocations. Mosby, 1993, 169- 195.

6. Hansen ST: The type III C tibia fracture. J. Bone Joint Surg., 69A: 799, 1987.

7. Helfet DL, Howey T, Sanders R, et al: Limb salvage varsus amputation: preliminary results of the mangled exteremity severity score. Clin Orthop., 256: 80, 1990.

8. Karatosun V, Ersoy HH, Balcı C, köseoğul HC, l.Jlkü Ö: Damar yaralanmalı alt ekstremite travmalarının tedavisi ve "ciddi hasarlı eksterimite skorunun" tedavi seçimine etkisi. Acta Ofiop. Trav. Turcica, 29 54): 287-290.1995.

9. Köroğlu E: Amerikan Psikiyatri Birliği Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, (DSM IV), Washington DC, Hekimler Yayın b'irliği, 1994.

10. Lange RH: Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma. Clin. Ordıop., 243: 92, 1989.

11 . Lange RH: Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma. Clin. Orthop., 243: 92, 1989.

12. Puno RM, Grossfeld. SL, Henry SL, Seligson D, Harkess .J, Tsai T-M: Functional outcome of patients with salvageable Limbs with Grades III-B ve III-C open fractures of the tibia. 17 (3): 167-173, 1996.

13. Xuirke TS, Sharma PK, Boss WK, Oppenheim WC, Rauscher G: Are type III-C lower extremity injuries an indication for primary amputation? J. Travma, 40 (6): 992, 1996.