XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TİBİA PSÖDOARTROZLARINDA PERKUTANÖZ OTOLOG KEMİK İLİĞİ ENJEKSİYONU

Kemik iliği, kırık iyileşmesinde katkıda bulunan osteojenik prekürsör hücreleri içermektedir. Sıvı özellikte olduğu için perkutanöz olarak enkjekte edilebilir.

İstanbul Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde, çeşitli nedenlerle oluşan 14 tibial Psödoartroz perkutanöz kemik ilgili enjekte edilerek tedavi edilmişlerdir. Hastalarımızın ortalama yaşı 24'tür Konjenital tibia psödoartrozu ve polio nedeni ile uzatma uygulanan 2 hastamızın dışında diğer tüm olgularımız yüksek enerjili yaralanma ile oluşan açık parçalı kırıklar sonrası gelişen tibia psödoartrozlarıdır. Hastalarımıza daha önce çeşitli gerekçelerle eksternal fiksatörler uygulanmıştır. Psödoartroz tedavisi sırasında perkutanöz kemik ilgili enjeksiyonuna ek olarak, hastalarımızın 4'üne fibula rezeksiyonu ve yürüme alçısı, 2'sine eksternal fiksatör çıkartılması ve yürüme alçısı uygulanmıştır.

Hastalarımızın Psödoartroz tedavisine ortalama 8 ay sonra başlanmış olup tamamında ortalama 24,5 haftada kaynama sağlanmıştır.

Tibiada kaynama yokluğu hasta ve hekimi yıpratan ve sıkça karşılaştığımız komplikasyonlardan biridir. Günümüze kadar yapılan tedavilerin dışında kliniğimizde tedavi görmekte olan 14 tibia psödoartrozuna kemik ilgili enjeksiyonu yapılmıştır. Kemik iliği bilindiği gibi kırık iyileşmesine katkıda bulunan osteojenik prekürsör hücreleri içermektedir(4,5,6, 11,15). Sıvı özellikte olduğu için perkütanöz olarak enjekte edilebilmektedir. Psödoartrozun cerrahi tedavisinde tekrarlayan girişimler cildin beslenmesini bozmakta enfeksiyon riskini artırmakta, kemikte gelişmiş olan destrüksiyon bazen implant seçimi ve kullanılmasını zorlaştırmaktadır.

Hastalar ve Yöntem

1 konjenital tibia psödoartrozu, 1 polio nedeni ile uzatma yapılan, 12'si ise yüksek enerjili travma nedeni ile parçalı kırık oluşmuş toplam 14 hastamızda kaynama yokluğu görülmesi üzerine otolog perkütanöz kemik iligi enjeksiyonu yapıldı. Hastalarımızın 2'si bayan (%14), 12'si erkek (%86) olup yaş ortalaması 24'tür Daha önce olguların 1'ine (%7) alçı tespiti,13'üne ise (%93) İllizarov yöntemi ile eksternal tespit yapılmıştı. Trafik kazası sonucu başvuran 12 olgunun GustilloAnderson sınıflamasına göre 3'ü tip 2, 9'u ise tip 3B'ye uymaktaydı. Enfeksiyonu olan 10 (%72) olguda daha önce külür antibiogram yapılarak uygun tedaviye alındılar. Bütün hastalar genel anestezi altında prone pozisyonunda ameliyat masasına yatırıldılar. Gerekli arıtım ve örtüm yapıldıktan sonra posterior iliak kanattan her defasında 5 ml olmak üzere birçok kez aspirasyonla 70-100 ml kemik ilgi iaspire edildi. Aspirasyon için kemik iliği aspirasyon iğnesi kullanıldı. 5 ml'den fazla aspirasyon yapmamamızın nedeni daha fazla aspirasyonlarda venöz kanın miktarının fazla olmasıydı. Kaynama yokluğu olan bölge skopi kontrolü ile tespit edildikten sonra yine skopi yardımı ile öncelikle psödoartroz hattının posterolateral bölgesine posterior iliak kanattan aspire edilen kemik iliği enjekte edildi. Olgularımızın 4 aynı seansta fibüler osteotomi uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde aspirasyon yapılan iliak kanada kum torbası ile kompresyon uygulandı. Daha sonra 1'er ay sılıkla radyolojik ve klinik kontrolleri yapılan hastaların hepsinde 16-28 hafta arasında kaynama tespit eftik. Ortalama kaynama süresi 21,5 hafta bulundu. Bu uygulamamıza bağlı herhangi bir komplikasyon görülmedi (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 , Şekil 5 ).

Tartışma

Salama, Chapman, Jackson, Urits ve Triffitt kemik iliğinin ve BMF'ün (bone morphogenic factor) kırık kaynaması üzerine olumlu etkilerini bildirmişlerdir (2,7,10,12,13, 14). Bir çok otör kemik ilgili enjeksiyonunun primer yaralanmadan en geç 6 ay sonra yapılmasını öngörmektedir(1,3,8). Phemister bu yöntemin son 60 sene içindeki kırık kaynaması üzerine yapılan çalışmaların en önemlisi olduğunu belirtmektedir(9). Bu metod diğer standart yöntemlere göre daha az invaziv olup kaynama hızını artırmakla birlikte olumsuz bir etkiside olmamaktadır. Kaynama yokluğu veya gecikmesi olan olgularda tekniğin ucuz, noninvaziv, kansız ve destek dokuyucu koruyucu olması nedeni ile otolog kemik ilgili enjeksiyonu önermekteyiz.

Referanslar

1. Blick, S.S. et all.: Early prophylactic bone grafting of high energy tibial frac'tures. Clin. Othop. 240: 21, 1989.

2. Chapman, M.W.: Closed intramedullary bone grafting and bailing of segmental defects of the femur. J Bone Joint Surg, 62A: 104, 1980.

3. Charnley, J.: The closed treatment of common fractures. ed. 3. Newyork, Churchill Livingstone, 1961, p. 41.

4. Conolly, J.F. et all.: Autologous marrow injection for delayed unions of the tibia: A preliminary report. J Orthop Trauma, 3 (4): 276-82, 1989.

5. Green, E. et all.: The effect of decalsified bone matrix on the osteogenic potential of bone marrow. Clin Orthop and Releated Research (205)% 292-8, 1986.

6. Healey, J.H. et all.: Percutaneous bone marrow grafting of delayed union and nonunion in cancer patients. Clin Orthop and Releated Research. (256): 280-5, 1990.

7. Jackson, I.T. et all.: Bone marrow grafting in the secondary closure of alveolar-palatal defects in children. Br J Plas Surg. 34: 422, 1981.

8. Johnson, K.D. et all.: Severe open tibial fractures. J Orthop Trauma. 2: 175, 1988.

9. Phemister, D.B. et all.: Treatment of united fractures by onlay bone grafts without screw or tie fixation and without breaking down of the fibrous union. J Bone Joint Surg. 29: 946, 1947.

10. Salama, R. et all.: The clinical use of combined xenografts of bone and outologous rat marrow. J Bone Joint Surg. 608: 111, 1978.

11. Sharma, S. et all.: Percutaneous bone marrow grafting of osteotomies and bony defects in rabbits. Acta Orthop Scand. 63(2): 166-9, 1992.

12. Triffitt, J.T. et all.: Initiation and enhancemect of bone formation. Acto ORthop Scand. 58: 673, 1987.

13. Urist, M.R.: Practical applications of basic research on bone grafts physiology. AAOS Instructional Course Lectures, Vol. 25. St. Louis, C.V. Mosby, 1976, pp. 1-26.

14. Urist, M.R.: Bone morphogenic protein with special reference to bone transplats, implants, and the bone, bone marrow consorsium. Bone and Mineral Research, Vol. 6. Newyork Elsevier, 1989, p. 57-112.

15. Yoshikawa, H. et all.: Immunohistochemical detection of bone morphogenetic proteins in bone and sof tissue sarcomas. Cancer 74 (3): 842-7, 1994.