XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TİBİA VE KIRIKLARININ PSÖDOARTROZUNDA FONKSİYONEL BREYS TEDAVİSİ

Kırık tedavisinde fonksiyonel ortezlerin kullanılması eski çağlardan beri bilinmektedir. 1791 yılında Hunter proksimal femur kırıklarında, hastayı koltuk değneği yardımıyla bastırmıştır. 1855'de Smith femur diafiz psödoartrozlarında ortez kullanmış ve kaynama elde etmiştir. Yine 1904 yılında Londra Hastane Gazetesinde, femur kırıkları için Messing splinti tarif edilmiştir. Ancak bu ortezlerin yaygınlaştırılması, Vietnam savaşından sonra Sarmiento ve arkadaşları tarafından olmuştur. Hernekadar ortezler akut kırık tedavisinde kullanılmakta ise de, psödoartroz tedavisinde de rijid immobilizasyon yerine stabilizasyonun, osteogenezisi stimüle edeceği düşünülerek bu çalışma planlanmıştı r.

Gereç ve Yöntem

Değişik tedavi yöntemleri sonucu 1992-1997 yılları arasında, femur ve tibia kırıklarına bağlı psödoartroz gelişen 230 hastaya fonksiyonel breys uygulanmıştır. Olguların 60'ı bayan, 170'i erkek olup, ortalama yaşları 29'dur (min. 6 - maks. 84). Ortezlerde 50 Shore dansiteli 5 mm'lik polietilen kullanılmıştır. Femur için multisentrik eksenli diz eklemi olan bütünüyle plastik ortezler yapılmıştır. Tibia ve femur için ise yapılan ortezlerin her ikisinde de ayak bileği eklemleri serbest bırakılmıştır. Tüm ortezler hastaların kalıbı alınarak yapılmıştır. Olguların ortez takıldıktan sonra ağrısız tam yüklenme ile mobilize ediliştir. Ortezlerin 24 saat takılması önerilmiştir. Ancak hastanın banyo yaptıktan sonra ortezini çıkarıp, kurulayarak takması belirtilmiştir.

Çalışmamız sonucunda ortez tedavisi fonksiyonel aktiviteyi korurken, siklik teleskobik hareketlerle osteoblastik aktiviteyi stimüle ederek kaynamayı %75 oranında sağlamıştır.İki yıllık takip süresince 120 hasta tamamen iyileşmiş, 60 hasta ortezini halen kullanmakta olup, 50 hasta ortezini çeşitli nedenlerle kullanmamıştır (Ölüm, tekrar ameliyat, sistemik hastalıklar gibi). Hastalar ortezlerini ortalam 1 yıl (min: 3 ay, mak: 2 yıl) kullanmışlardır.

Tartışma

Psödoartrozlarda fonksiyonel breys uygulamasına ait yayınlanmış çok az bildiri vardır. Bunlar da çok eski tarihe aittir. Son zamanlara ait en geniş seri Sarmiento'nun 53 olguluk tibia psödoartrozlarıdır. Kırığın kaynamasında rijid immobilizasyon yerine stabilizasyonun yeterli olması, hatta bir fark göstermemesi dolayısıyla, psödoartroz tedavisinde fonksiyonel breys uygulaması cerrahi yöntemlere göre bir alternatifdir. Psödoartrozun cerrahi tedavisinde, kısalığın engellenmesi için kırık bölgesine yabancı cismin konması enfeksiyonu artıran ve kaynamayı geciktiren nedenlerdendir. Daha önceki girişimlere bağlı uzun süreli immobilizasyonlar ve eklem hareketlerinin kısıtlanmış olması ile osteoporoz gelişmiştir. Cerrahi girişimler bu faktörler için daima bir risk taşır. Tedavide genellikle psödoartrozla birlikte oluşan enfeksiyon, kısalık ve atrofinin düzeltilmesi amaçtır. Fakat tüm negatif faktörlerin aynı anda giderilmesi oldukça zordu. Bu sebeplerden dolayı breys uygulamasında öncelikle kırık kaynaması hedeflenmektedir. Bunun yanında enfeksiyonun tedavisi ve kemik kalitesinin artmasına yardımcı olmak düşünülmektedir.

Çalışmamızda trokanterik bölgenin distalindeki tüm femur kırıklarında ve tüm tibia kırıklarında, (eklem kırıkları hariç) ortez uygulanmıştır. Hastanın ortezi kullanmaya başlama süresi ortalama 1 yıldır ve tüm hastaların psödoartroz öncesi tedavileri cerrahi olarak yapılmıştır. Tüm hastalarda fibröz kaynama mevcut olduğundan ve breysin kalıp alınarak yapılması nedeni ile daha sonra aşırı bir angülasyon ve instabilite oluşmamıştır. Kırık kaynama miktarı %56 olup, takipteki hastalar aynı oranda dahil edilecek olursa, yaklaşık %75 başarı elde edilmiştir. Bu oran kaynama yönünden cerrahi tekniklere göre (%90) daha az başarılı bulunsa bile, eklem hareketlerinin genişliği, kemik dansitesinin artması ve hastanın fonksiyonel hale gelmesi gibi üstünlüklere sahiptir. Bununla birlikte enfeksiyon belirgin oranda azalmış ve kaynamamış olgularda bile cerrahi tedavilere oranla daha az görülmüştür.

Ortezin maliyeti çok düşüktür. Hastanın ekstremiteleri başlangıçtaki yaralanmaların şiddetine bağlı olarak (açık parçalı kırıklar nedeniyle) ileri derecede deformitelidir. Bu nedenle de ortezlerin hastanın kalıbına göre yapılması önem taşır. Yine ortezlerin özellikle proksimal tibia ve distal femur kırıklarında, diğer kemiği kısmen kontrol edecek şekilde yapılması akut kırıklara göre farklılık arzetmektedir. Ortezlerin kalıba göre yapılmış olması, bu kırıklarda iyi bir rotasyonel kontrol sağlar. Özellikle psödoartroz bölgesinde bulunan plaklara bağlı açılanma bu tedavide her ne kadar bir sorun olarak kabul edilse de, ortezin yapımı veya daha sonraki desteklerin ayarlanması ile minimale indirgenebilmektedir. Hastanın ortez kullanımına başladıktan sonra kemik uçlarının birbirlerine değmesine bağlı gelişen kısalık bir dezavantaj gibi gözükmesine karşın kaynama için gereklidir. Fakat kemiklerin birbirlerine olan ilişkilerinin osteoplastik aktiviteyi arttırdığı için başarısız olan olgularda kemiklerin bu stimülasyondan yoksun olacak şekilde, birbirlerinden aşırı derecede uzak kaldığı gözlenmiştir (Şekil 1 ).

Referanslar

1. Zagorski J, Zych G, Latta L, Finnieston A: Orthotic design and application for functional treatment of tibial shaft fracture. J.P.O. Vol. 4: 3 pp: 126-158, 1992.

2. Stills M, Chirstensen K, Powell J, Robert W,: Cast bracing biocondylar tibial plateau fractures after combined intemal and extemal fixation. J P O, Vol. 3: 3 pp: 106-13, 1991.

3. Dwain R F, Mel S,: The use of synthetic casting materials in obtaining sircumferential impressions. JPO, Vol. 3: 2 pp: 55-8, 1991.

4. Jeeffrey W M,: Nonunion and malunion frac. Orthop. Clin. of North A. pp: 639 - 53, 1990.

5. Kapubağlı A., Özyalçın H., Kara S: Femur ve tibianın kaynama gecikmesi ve kaynama yokluğunun fonksiyonel breys il etedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 29, sf: 281-286, 1995.