XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 3: Diz- Tibia Kırıkları

<< | Ýçindekiler | >>

TİBİA KIRIKLARINDA OYMASIZ KİLİTLİ İNTRAMEDULLER ÇİVİLEME (IMN)

Haziran 1995 - Aralık 1996 tarihleri arasında kiliti oymasız intramedüller çivi (IMN) ile tedavi edilen 33 tibia kırığı; kırık tipleri, dinamizasyon, iyileşme süreleri ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. 31 hastanın (24 erkek, 7 bayan) yaş ortalaması 41.33 idi. Hastalar ortalama 3.7 günde (ort. 1-9) ameliyata alındı. Ortalama izleme süresi 9.4 aydır (5-17 ay). 19 kapalı anstabil, 4 Grade I, 9 Grade II, 1 Grade IIIA tibia kırığı biri hariç (%97) ortalama 17 haftada (12-34 hafta) kaynadı. Dinamik tedavi edilen 13 tibia kırığı statik kilitlenen 20 tibia kırığına göre daha kısa sürede kaynadı. Kırık tipi ile kaynama süresi arasındaki ilişki tartışılmıştır. Ameliyattaki komplikasyon nedeniyle 1 tibiada Plaklamaya geçilmiş, 1 hastada (tip IIIA) enfeksiyon nedeniyle çivi çıkarılmış, 3 hastada 5 dereceden fazla açılanma bulunmuştur. Tüm hastalarda eklem hareketleri tamdır. Kapalı anstabil ve açık tibia kırıklarının tedavisinde oymasız kilitli IMN'nin erken dönem sonuçları tatmin edicidir.

İntrameduller çivileme günümüzde tibia ve femur diafiz kırıklarının tedavisinde birçok merkezde ilk seçenek haline gelmiştir. Çift kilitli oymasız tibia çivisi açık ve/veya anstabil tibia cisim kırıklarının tedavisinde başarılı bulunmuştur.

Oymasız kilitli intrameduller çivi uygulamasının oymalı kilitli çivi uygulamasına oranla kortikal kemik dolaşımını daha çok koruyucu ve kortikal dolaşımın oymasız işlemlerde oymalı işlemlere oranla daha fazla olduğu deneysel olarak gösterilmiştir. Klinik çalışmalarda da intrameduller çivileme yapılırken minimal oymalı veya oymasız tekniğin başarısı bildirilmiştir.

Kilitli intrameduller çivilemenin avantajları: Tüm cisim kırıklarında uygunluk, erken mobilizasyon ve ağırlık verme, düşük enfeksiyon oranı, hızlı konsalidasyon; göreceli dezavantajları ise radyasyon, uzun ameliyat öncesi hazırlık, eğer enfeksiyon gelişirse tüm cisme yayılması, patellar tendon irritasyonu olarak bildirilmiştir.

Ameliyathanede floroskopi olanağı bulunmayan kliniğimizde, kapalı anstabil ve/ veya açık tibia cisim kırıklarını tedavisinde oymasız kilitli intrameduller çivinin yeri araştırılmıştır.

Materyal ve Metod

Haziran 1995 ile Aralık 1996 tarihleri arasında Dr. M.Ü. Acil Yardım ve Travmatoloji Hastanesi 1. Ortopedi Kliniğine tibia cisim kırığı nedeniyle başvuran hastalardan 33'üne oymasız intrameduller çivileme ameliyatı uygulanmıştır.

24 erkek, 7 bayan hastada 33 tibia kırığı vardı. Bunlardan 19'u kapalı anstabil, 4'ü Grade I, 9'u Grade II, 1'i Grade IIIA açık kırık idi. Bu hastaların 24'ünde oluş sebebi trafik kazası iken, 6'sında düşme ve 1'i iş kazası idi. Hastaların başvuru anında yaş ortalaması 41.33 (16-86) idi (Tablo 1 ).

28 hastanın 30 kırığına Orthofix kilitli oymasız intrameduller çivi 3 hastanın 3 kırığına Broker kilitli oymasız solid gövdeli intrameduller çivi uygulandı.

Açık kırık ile başvuran hastalarda yeterli irrigasyon, gerekli debridman ve uygun antibiyotik tedavisi başlanmış ve hastalar ilk 12 saat içerisinde ameliyata alınmışlardır. Kapalı anstabil kırık olgularında ise ameliyata alınma süresi ortalama 3.7 gün (1-9 gün) idi. 7 hastada ek patoloji olarak kafa travması, 14 hastada tibia dışındaki bir bölgede kırık mevcuttu.

Hastaların 21'ine spinal, 10'una genel anestezi uygulanmıştır. 3 hasta dışında turnike uygulanmamıştır. Hastaların tümünde patellar tendon üzerinden median longitudinal kesi kullanılmıştır. 3 tibiada patellar tendon künt yarılarak, 30 tibiada patellar tendon laterale ekarte edilerek anterior yaklaşım (9 tibia) veya superior yaklaşım (24 tibia) kullanılmıştır. 8'inde kırık hattı açılarak 25'inde kırık hattı açılmadan redüksiyon sağlanmıştır. Hiçbir hastada ameliyata floroskopik kontrol yapılamamıştır. 13 kırık dinamik (7'si proksimalden, 6'sı distalden) 20'si statik kilitlenmiştir.

Hastalarda ek patoloji yoksa ameliyattan sonraki 1. günde kısmi yük verilerek mobilize edildi. Hastanede kalma süresi sadece tibia kırığı olanlarda ortalama 7.6 gün (2-14 gün) ek patolojisi olanlarda 16.2 gün 55-28 gün) idi. (P < 0.0001 ) (İlk 1 ay hastaların koltuk değneği ile yarım yük vererek, daha sonra tam yük vererek yürümesine izin verildi.

Tam iyileşme süresi kırık başlangıcından itibaren başlayıp radyolojik olarak kal dokusunun görülmesi ve hastanın koltuk değneklerini bırakmasına kadar geçen zaman kabul edilmiştir.

Sonuçlar

Oymasız kilitli intrameduller çivi ile tedavi edilen 33 açık veya kapalı anstabil tibia kırığı bri hariç (tip IIIA) ortalama 17 (12-34) haftada kaynadı (%97). Kaynamama görülen bu tip III kırıklı hastada segmenter tibia kırığı vardı. Ameliyat sonrası kompartman sendromu gelişti ve hastada şiddetli akıntı başladı. 18 günde eksternal fiksasyona geçildi.

Hastaların biri hariç hepsinde redüksiyon anatomik veya tama yakın idi. Bir hastada ameliyat sonrasında yapılan ölçümde 7 arkaya açılanma ve 5 mm kayma tespit edildi. Hastaların hiçbirinde izleme sırasında redüksiyon kaybı gelişmedi.

Üç hastada cilt lezyonu gelişti ancak ek ameliyat gerekmeden kapandı. Bir hastada yüzeyel enfeksiyon gelişti. Antibiyotik tedavisi ile kayboldu.

1 hastada vida kırılması görüldü. Vida kırıldıktan sonra dinamize olan tibia 34. haftada kaynadı. Çivi kırılmasına rastlanılmadı. Hastaların diz ve ayak bileği hareketlerinde herhangi bir kısıtlama tespit edilmedi.

Hastaların iyileşme sürelerini AO sınıflamasına, Gustillo Açık kırık sınıflamasına Modifiye Winquist Hansen sınıflamasına göre ve dinamizasyon yapılıp yapılmadığına göre inceledik. Ortalama iyileşme süreleri şöyleydi:

İyileşme sürelerine göre hastaları öncelendiğinde AO sınıflamasına göre tipler arasında fark bulunamazken dinamik kilitlenenler statiklere göre (p < 0.05), kapalı ve tip I açık kırıklar tip ll açık kırıklara göre (p < 0.001 ) kaynadı. Modifiye Winquist-Hansen sınıflaması Tip 4 kırık Tip 12-3'e göre daha geç kaynadı (p < 0.005) (Tablo 2 ).

Tartışma

Tibia cisim kırıklarının tedavisinde halen alçı ile konservatif tedavi, plaklama, eksteral fiksasyon veya intramedüller çivileme gibi yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden IMN hem kapalı kırıklar hem de açık kırıkların tedavisinde tercih edilen yöntem haline gelmektedir. Erken yük verme, daha hızlı iyileşme, düşük enfeksiyon oranı ve redüksiyonun daha iyi olması ve korunması gibi avantajları IMN'yi ön plana çıkarmıştır.

Oymasız IMN uygulamasının oymalı IMN'ye oranla kortikal kemik dolaşımını daha az düşürdüğü ve 2. ile 6. haftalarda kortikal kemik perfüzyonunun daha fazla olduğu deneysel olarak gösterilmiştir. Oymasız grupta kortikal revaskülarizasyon 6. haftada olurken oymalı grupta 12. haftada henüz oluşmadığı gözlenmiştir. Tibia az yumuşak doku desteği ve düşük vaskülarite nedeniyle oyma yapılmadan çivilenmelidir.

Tibia kırıklarının oymasız kilitli IMN ile tedavisinde ortalama kaynama süresi 20.1 ile 28 hafta arasında, enfeksiyon oranı ise %0.4 ile %12 arasında bildirilmiştir. Bizim serimizde ortalama kaynama süresi 17 hafta, derin enfeksiyon oranı %3 bulunmuştur. Kliniğimizde IMN uygulandıktan sonra hastalara ağrıyı tolere ettikleri süre ve miktarda yük verme önerilmiştir. Kas kontraksiyonlarının tibia kırıklarının iyileşme gücünü artırdığı gösterilmiştir. Biz daha kısa kaynama süresini erken yük vermeye bağlıyoruz. Enfeksiyon görülen tek olgu Tip III A segmenter açık kırık idi. Bu hastada kompartman sendromu gelişmesi ve ameliyatta fasyotomi yapılmaması enfeksiyona zemin sağladı. Ameliyat öncesi artmış kompartman sendromunda tek kesiyle 4 kompartman fasyotomi önerilmektedir.

Dinamik kilitlenen olgular statik kilitlenenlere göre daha çabuk kaynamıştır. Dinamizasyonun ise kimi yazarlarca 6. haftada rutin yapılması, kimi yazarlarca erken iyileşme bulguları yoksa yapılması önerilmektedir. Biz kırık hattının iyi değerlendirilip gereksiz statik kilitlemeden kaçınılmasını ve erken iyileşme bulguları yoksa dinamizasyon yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Bir hastamızda 28. haftada vida kırılması sonrası dinamize olan kemik 34. haftada kaynadı (Şekil 1 , Şekil 2 ).

Açık kırıklar kapalı kırıklara göre daha geç kaynamasına rağmen Tipl açık kırık ile kapalı kırık arasında kaynama süresi farkı anlamlı görünmemektedir. Tip III açık kırıklarda enfeksiyon oranının arttığı bildirilmiştir. Bizim Tip III A kırıklardaki deneyimimiz önemsenmeyecek kadar azdır:

Kullandığımız sistemde floroskopi kullanmadan kilitleme yapılabilmesi bir başka avantajdır. Oymasız kilitli IMN, anstabil kapalı veya açık tibia cisim kırıklarının tedavisinde yüz güldürücüdür.

Referanslar

1. Schemitsch EH, Kowalski MJ, Swiontkowski MF, Senft D; Cortical Bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing. J Orthop Trauma, 8 (5), 373-382,1994.

2 Hak DJ, Johnson EE; The use of unreamed nail in tibial fractures with concommitant preoperative or intraoperative elevated compartment pressure or compartment syndrome. J Orthop Trauma, 8(3), 203-211, 1994.

3. Nordsletten L, Skweldal S, Kirkeby OJ, Ekeland A; Muscle contraction increases the strenghth of healing tibial fracture in the rat. Acta Orthop Scand 65(2), 191-94, 1994.

4. Helfet DL, Howjey T, Dipasquale T, Sanders R, et al; The treatment of open and/or unstable tibial fractures with an unreamed double-locked tibial nail. Orthop Rev Feb Suppl, 9-17, 1994.

5. Bone LB- Kassman S, Stegemann P, France J; Prospective study of union rate of open tibial frctures treated with locked unreamed intramedullary nails. J Orthop Trauma 8(1), 45-49, 1994.

6. Piccioni L, Guanche CA; Clinical experience with unreamed locked nails for open tibial fractures. Orthop Rev 21 (10), 1213-1219, 1992.

7. Rubinstein RA; Green JM, Duwelius PJ. Intramedullary interlocked tibia nailing: a new technique. J Otrthop Trauma 6 51 ), 90-95, 1992.

8. Whittel AP, Russel TA, Taylor JC, Lavelle DG; Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming. JBJS Am 74-A (8), 11621171, 1992.

9. Georgiadis GM, Minster GJ, Moed BR; Effects of dynamization atter interlocking tibial nailing. J Orthop Trauma 4(3), 323-330, 1990.