XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

İNSTABİL PELVİS KIRIKLARININ EKSTERNAL FİKSATÖRLE TEDAVİSİ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fak. Ort. ve Trav. Kliniğinde 1986-1995 yılları arasında instabil pelvis kırığı nedeniyle 32 hastaya pelvik tip Çok Amaçlı Eksternal Fiksatör uygulandı. 12 ay ve üzerinde takip edilmiş olan 19 hastada yapılan değerlendirmeye göre; fonksiyonel sonuçların anatomik sonuçlardan daha iyi olduğu gözlendi.

GiriÅŸ

Tanı ve tedavisi önemli bir sorun olan pelvis kırıklarından pelvisin anatomisin ve biyomekaniğini bozan, bazen asetabulumu da içini alan instabil karıklarında ekşternal fiksatörler başarı ile kullanılmaktadır(9). Bu çalışmada Çok Amaçlı Eksternal Fiksatör (ÇEF) kullanarak tedavi ettiğimiz instabil pelvis kırıklarının sonuçları tartışılacaktır.

Hastalar ve Yöntem

1986-1995 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve travmatoloji Ana Bilim Dalında ÇEF uyguladığımız intabil pelvis kırıklı 32 hasta çeşitli yönleriyle incelendikten sonra 1 yıl ve üzeri izlenen hastanın sonuçları değerlendirildi. Hastalarımızın 21 (%66) erkek, 11 (%34)'kadın olup en küçük yaş 2, en büyük yaş 80, ortalama yaş ise 34 olarak bulundu.

Hastalarımıza ameliyat öncesi rutin ön-arka pelvis grafisi, gerektiğinde oblik pelvis grafileri, asetabulum ve sakroiliak eklemi ilgilendiren patolojilerde bilgisayarlı tomografi çekildi. Tüm hastalarda ameliyat öncesi simfizis pubis (SP) deki ayrışma ve sakroiliak (SI) eklemdeki proksimale yer değiştirme miktarı ölçüldü. Asetabulum kırığı ve vertikal instabilitesi olan hastaların tümüne ameliyat öncesi traksiyon uygulandı. tedavi amacıyla da Dr. Gülşen tarafından geliştirilen pelvik tip (ÇEF) kullanıldı. Vertikal instabilitesi olan 5 olguya ek (%16) olarak açık redüksiyon ve internal taspit yapıldı.

Ciddi ek yaralanması ve asetabulum kırığı olmayan hastaların yatakta oturmasına 2. günde, yük vererek mobilizasyonuna ise ortalama 45. günde izin verildi. Asetabulum kırığı olan hastalarda ise yük verdirilmeye ortalama üç ayda izin verildi. Fiksatör uygulanan hastalar ortalama 10. günde taburcu edildi, fiksatörleri ortalama 56 (35-90) günde çıkarıldı. Hastalar ameliyat sonu 1.5, 3, 4.5, 6, 9 ve 12. aylarda ve daha sonra yıllık kontrollere çağrıldı. Kontrollerde rutin pelvis ön-arka grafisi çekildi. Hastalarda yürüme zorluğu, hafif veya ağır egzersiz sonrası bel ve pelvik ağrı, empotans, kadınlarda cinsel ilişki sırasında ağırının varlığı, vaginal doğum yapıp yapmadığı, asetabulum kırığı olanlarda kalça ağrısı ile hareketlerinin durumu ve eklem dejenerasyonunun varlığı araştırıldı. Pelvis kırıklarında ameliyat sonrası erken ve geç düzelme oranlarının belirlenmesi için Majeed'in (6,7) anatomik ve fonksiyonel derecelendirme sistemi kullanıldı. Asetabulum kırıklarının değerlendirilmesi ise Charnley cetveline göre yapıldı.(10)

Bulgular

ÇEF uyguladığımız 32 hastanın etyolojisi incelendiğinde; 28 (%87) hastada 2 araç çarpışmasının, 3 (%10) hastada kişi üzerinden motorlu araç geçmesinin, bir (%3,3) hastada ise traktörden düşmenin neden olduğu saptandı.

Hastalarımızın 31'inde hafif veya ciddi derecede ek patolojiler vardı. Açık kırıklar Gustilo-Anderson'a göre sınıflandırıldı(6). Buna göre 28 (%87) hasta kapalı kırık, 4 (%13) hasta ise açık kırıktı. 32 hastanın 28'inde (%87) primer olarak pelvis kırığı, 4'ünde (%13) ise asetabulum kırığı vardı. Kırıkların sınıflandırılması Tile'a göre (3,12) yapıldı (Tablo 1 ).

Asetabulum kırıkları ise 4 hastada izole, 3 hastada da C3 pelvis kırığı şeklinde idi.

Tedavi ettiğimiz 32 hastadan 1 yıl ve üzerinde takip edilen 19'u sonuçları yönünden değerlendirildi. Değerlendirilmeye alınanların 13 (%68)'ü erkek, 6 (%32)'ı kadın olup en uzun takip süresi 132 ay, en kısa 12 ay, ortalama 43 aya idi. Yeterli takibi yapılan 19 hastanın 16 (%84)'sında instabil pelvis kırığı varken 3 (%16)'ünde izole asetabulum kırığı vardı.y Bu hastalarda kırıkların kaynaması 35-90 gün arasında gerçekleşti.

Değerlendirilen 19 hastadan SP ayrışması olan 12'sinde ameliyat öncesi ayrışma ortalama 4,61 cm iken ameliyat sonrası 1,01 cm'ye indi. Anatomik derecelendirme 9 (%75) hastada çok iyi 2 (%16.5) hastada iyi, 1 (%8.5) hastada orta bulundu. SI eklem ayrışması olan 12 hastada ameliyat öncesi ayrışma ortalama 2 cm iken, ameliyat sonrası 0,70 cm indi. Anatomik derecelendirme 2 (%17) hastada çok İyi 4 (%33) hastada İyi, 5 (%42) hastada orta, bir (%8) hastada kötü bulundu (Tablo 2 ).

Ondokuz hastanın 6 (%32)'sında asetabulumda kırık vardı. Bunların 3'ü C3 pelvis kırığı, 3'ü ise izole asetabulum kırığı şeklinde idi. Bunlardan birinde (%17) hafif ağrı, aksama ve hareket kısıtlığı, birinde (%17) ise orta şiddette kalça ağrısı dışında sorunla karşılaşılmadı.

Komplikasyon olarak 2 hastada derin, 8 hastada ise çeşitli derecelerde çivi yolu enfeksiyonu görüldü. Derin enfeksiyon gelişen hastaların birinde fiksatör çıkarıldıktan sonra fistül gelişmesi üzerine fistülektomi yapıldı. Diğerinde ise posterior kesi yerinde ameliyat sonu 5. ayda gelişen enfeksiyon nedeniyle pelvik bolt çıkarıldı. Tüm enfeksiyonlar sorunsuz iyileşti. 6 hastada değişik derecelerde bel ağırsı, 4 hastada da yine değişik derecelerde pelvik ağrı saptandı 2 hastada empotans belirlenirken, C1 kırığı olan 2 hastada olay sonrası gelişen nörolojik defisit (bir hasta sakral pleksus paralizisi, bir hasta siyatik sinir radiküler düzeyden hasarı) sonraki izlemelerde (%11).

Tartışma

Pelvisin biyomekaniğini ve anatomisi bozan bazen asetabulumu da içine alan instabil kırıklarında eksternal fiksatörler başarı ile kullanılmaktadır, fakat bu kırıklarda anteriordan uygulanan eksternal fiksatör ile her zaman anatomik redüksiyon sağlanamayabilir. Yapılan birçok çalışmada anatomik redüksiyon ile fonksiyonel sonuç arasında korelasyon kurulamamıştır. Bazı hastalarda iyi bir redüksiyona rağmen yakınma varken, bazı hastalarda kötü bir redüksiyön sonunda hiçbir yakınma yoktur (4,6,12,13). Bizim çalışmamızda da hastaların %40'ında anatomik düzey orta veya kötü iken fonksiyonel düzey tüm olgularda çok iyi veya iyi idi. instabil pelvis kırıklarında eksternal fiksatörün tek başına stabiliteyi sağlayıp sağlamadığı halen tartışılan başlıca konudur. Ön arka rotasyonel instabilitelerde eksternal fiksatörün tek başına yeterli satbiliteyi sağladığı hususunda ortak görüş bulunmasına karşın vertikal instabilitelerde eksternal fiksatörün tek başına yeterli stabiliyteyi sağladığı hususunda ortak görüş bulunmasına karşın vertikal instabilitelerde eksternal fiksatörün tek başına yeterli stabilite sağfayıp sağlamadığı konusunda görüş birliği yoktur. Kellam(4) pelvisin rotasyonel yaralanmasından eksternal fiksatör ile yeterli redüksiyon sağlanacağını ve bunun sürdürülmesinin de kolay olduğunu belirtirken hem rotasyonel hem de vertikal yaralanması olan hastalarda eksternal fiksatör ile redüksiyonun yapılıp sürdürülmesinin mümkün olmayabileceğini belirtmektedir. Bizim çalışmamızda ise sadece bir hastada fiksatör çıkarıldıktan sonra redüksiyon kaybı görüldü.

Pelvisin instabil posterior yaralanmasında uygulanacak tedavi konusunda genel yaklaşım açık redüksiyon + posterior veya anteriordan internal tespittir ama anterior kolonunun da instabil olması nedeniyle tek başına posteriorun tespidi yeterli stabiliteyi sağlayamaz, bu nedenle SP'nin de tespit edilmesi gerekmektedir (1,4,6,11,12). Anterior stabilite ya internal tespit yada eksternal fiksatörle sağlanabilir. Kellam(4) pelvis internal tespit endikasyonlarının hastaya göre belirleneceğini, internal tespit kullanımı ve buna bağlı komplikasyonlarında bilinmesi gerektiğini söylemiştir. Bizim çalışmamızda, posterior yaralanması olan hastaların posteriordan internal tespit ve anteriordan ÇEF uygulaması ile sadece anteriordan fiksatör uygulamasının geç takiplerinin anatomik ve fonksiyonel sonuçları arasında anlamlı fark olmadığı görüldü fakat hasta sayısı kısıtlı olduğu için sonuç anlamsızdı.

İnstabili pelvis karıklarına neden olan yüksek enerjili travma yaklaşık %20 oranında asetabulum kırığına da yol açmaktadır (3,9,8,12). Kaymamış stabil asetabulum kırıkları konservatif tedavi edilirken, kaymış kırıklarda tedavi şekli farklılıklar göstermektedir. Ama ortak görüş cerrahi girişime engel bir durum yoksa açık redüksiyon ve internal tespittir (3,5). Ama bu bölge kırıklarının cerrahi tedavi sonuçları hem anatomik özelliğinden hem de teknik zorluğundan dolayı her zaman yüz güldürücü olmamaktadır. Enfeksiyon, kanama, nörolojik hasar (posterior girişte siyatik sinir, anterior girişte femoral sinir) ve miyozitis ossifikans riski yüksektir (3,5,8). Multitravmalı, yaşlı, uzun süreli anestezi alması riskli hastalarda ve konservetif tedavi edilen asatebulumla birlikte majövr pelvis kırığı olan hastalarda yatmaya bağlı ciddi sorunlar olmaktadır. Hastayı yatağa bağlı kalmaktan kurtarıp erken mobilizasyon sağlamak için kapalı redüksiyonla beraber eksternal fiksatörle tespit sağlanabilir. Bu tedavi yöntemiyle ilgili litaratür taramasıda çok kısıtlı sayıda yayın mevcuttur (2,9). Biz kliniğimizde 6 hastaya bu tedaviyi uyguladık. Bunlardan 3'ü C3 pelvis kırığı, 3'ü ise basit pelvis kırığı ile birlikte instabil asetebulum kırığıydı. 1 hastada hafif ağrı, aksama ve hareket kısıtlılığı, 1 hastada da orta şiddette kalça ağrısı dışında sorunla karşılaşılmadı.

Eksternal fiksatör uygulaması, pelvis kırıklarının tedavisinde konservatif yöntemlere göre, gerek hemşirelik bakım hizmetlerini son derece kolaylaştırması, gerekse uzun süre immobilizasyonun getireceği komplikasyonları önlemesi açışından başarılıdır. Ayrıca bu kırıklarda uygulanan açık redüksiyon ve internal tespit yöntemlerine göre teknik olarak daha kolay uygulanması, ameliyat süresini kısaltması ve komplikasyonlarının daha az olmasından dolayı tercih edilir bir tedavi yöntemi olduğu kanısındayız.

Referanslar

1. Gülşen M, Karakaş ES, Aycan K.: Çok Amaçlı Eksternal Fiksatörler: II Pelvis ve Vertebra aYaralanmalarındaki Mekanik Verim. Ortopedi Travmatoloji ve Rehabilitasyon Dergisi, Nisan, 1988, 70-74.

2. Gülşen M, Baytok K, Sarpel Y: Eklem Yaralanmalarında Ekstemal Fiksasyon. 12. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Emel matbaacılık, Ankara, 1991, s. 489-93.

3. Helfet DL, Shonnard, P: Classification of Acetabular Fractures. Current Orthop, 1996; 10, 69-73.

4. Kellam JF: The Role of External Fixation in Pelvic Distruptions. Clin Orthop, 1996; 10, 66-82.

5. Mears DC: Surgical Management of Acetebular Fractures. Clin Orthop, 1996; 10, 81-95.

6. Majeed SA: External Fixation of The Inwured Pelvis The Functional Outcome. J. Bone Joint Surg, 1990 72(B), 612-14.

7. Majeed SA: Grading The Outcome of Pelvıc Fractures. J Bone Joint Surg, 1989, 71 (B), 304-6.

8. Pollemann T, Bosch U, Gönsslen A: The Hannover Experience in Management of Pelvic Fractures. Clin Orthop, Agust, 1994; 305, 69-80.

9. Sebik A: Pelvis Kırıklarının eksternal Fiksatör ile Tedavisi. 8. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Emel Matbacılık, Ankara, 1983, 28-30.

10. Sebik A: Kalça İşlevlerinin Değerlendirilmesi. Artoplasti Artroskopik Cerrahi Dergisi, 1994, 5:9, 15-24.

11. Smith RM: Emergency Management of Pelvic Fractures. Current Orttıop, 1996; 10, 1317.

12. Tile M: Pelvic Ring Fractures: Should They be Fixed. J Bone Joint surg, 1988, 70(B), 112..

13. Wild JJ, Hanson GW: Unstable Fractures of The Pelvis Treated by External Fixation. J Bone Joint Surg 1989, 64(A17); 1010-9.