XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

İLERİ DERECEDE AYRILMIŞ ASETABULUM KIRIKLARININ SELÇUK TİPİ EKSTERNAL FİKSATÖR İLE TEDAVİSİ

Günümüzde ileri derecede ayrılmış asetabulum kırıklarının tedavi protokolu konusunda tam bir görüş birliği sağlanamamıştır. Bu çalışmada ileri derecede ayrılmış, büyük çoğunluğunda merkezi çıkık bulunan asetabulum kırıklarını artrodiastasis prensibine uygun olarak, Selçuk tipi eksternal fiksatör ile tedavisinin sonuçları değerlendirilmiştir. Kliniğimizde Mayıs 1994 ile Aralık 1995 arasında ileri derecede ayrılmış asetabulum kırıklı 14 hasta ekstrernal fiksatör uygulanarak tedavi edildi. Hastalardan 10'u erkek, 4'ü kadın ve yaş ortalamaları 39'du (19-62 yaş). Kırıkların Letournel sınıflanmasına göre değerlendirilmesinde, 5 hastada her iki kolon kırığı, 5 hastada anterior kolon kırığı, 4 hastada ise T şeklindeki kırık tespit edildi. sekiz kalçada merkezi çıkık vardı. Eksternal fiksatörler altı hafta sonunda çıkartıldı. Hiç bir hastada oniki haftadan önce tam yük verdirilmedi. Son kontrollerde hastalar Matta ve Arkl.nın klinik ve radyografik değerlendirme kriterleri esas alınarak değerlendirilirler.

Hastalar en az 1, en fazla 2 yıl 5 ay (ortalama 15,6 ay) takip edildiler. Hiç bir hastada femur başında avaküler nekroz görülmedi. Matta ve ark.nın kriterlerine göre, radyografik değerlendirmede 3 hasta çok iyi, 7 hasta iyi, 3 hasta orta, ve 1 hasta kötü grubunda değerlendirildi. Klinik değerlendirmede ise 5 hasta çok iyi, 5 hasta iyi, 3 hasta orta ve 1 hasta kötü grubunda değerlendirildi.

Sonuç olarak; özellikle merkezi çıkıkla birlikte olan, ileri derecede ayrılmış asetabulum kırıklarının tedavisinde Selçuk tipi ekstemal fiksatörün, uygulaması kolay, emniyetli ve etkin bir tedavi yaklaşımı olduğu kanaatine varıldı.

GiriÅŸ

ileri derecede ayrılmış asetabulum kırıklarının tedavisi oldukça güçtür. Açık redüksiyon ve internal tespit, iskelet traksiyoriu gibi konservatif yaklaşımlar ve eksternal fiksasyon tedavi seçenekleridir (3,4,9, 11,13-15,20).

Materyal ve Metodlar

Mayıs 1994 ile Aralık 1995 tarihleri arasında ileri derecede ayrılma gösteren 14 asetabulum kırığı artrodiatasis ilkesine uygun olarak SEF uygulanarak tedavi edildi. SEF, Kliniğimizde geliştirilmiş olan bir eksternal fiksatör olup, pelvis kırıklarındaki biomekanik ve klinik çalışmaları daha önce yayınlanmıştır(1 ).

Hastaların 10'u erkek, 4'ü bayan, yaş ortalamaları 39'du (19-62). Kırıkların sınıflaması Judet ve ark. ve Letournel'e (10) göre yapıldı. Yaralanma nedeni olarak 11 hastada trafik kazası, iki hastada yüksekten düşme ve bir hastada tren kazası tespit edildi. Sekiz hastada ilave organ yaralanması ya da iskelet sisteminin diğer lokalizasyonlarında kırık-çıkık vardı.

Bir hasta haricinde tüm hastalar ameliyat alınıncaya kadar ortalama 9,4 gün (515 gün) femur distalinden ve trokanter majörden iskelet traksiyonu uygulandı.

Kırığın ayrılma derecesi, direkt grafilerden kırık hattında milimetre (mm) olarak ölçüldü.

Ameliyat tekniği: Tüm hastalar genel anestezi altında ve skopi kontrolü ile ameliyat edildiler. Redüksiyon problemi olan hastalar traksiyon masasında kapalı olarak redükte edildiler. Redüksiyon yeterli kabulm edildikten sonra her iki iliak kanat üst kısmına en az 2 adet, femur proksimaline de 3 adet 6 mm. Schanz vidası kapalı yöntemle yerleştirildi. Redüksiyon son kez kontrol edildikten sonra eksternal fiksatör sistemi bağlandı ve sağlamlaştırıldı. Ekleme bir miktar distraksiyon yapılarak ameliyata son verildi. Ameliyat sonrası dönemde genel durumları izin verir vermez, hastalar çift koltuk değneği ile yük vermeden yürütüldüler.

Eksternal fiksatörler 6. haftada çıkartılarak egzersizlere başladı. Hiç bir hastada 12 haftadan önce tam verdirilmedi.

Hastaların klinik ve radyografik değerlendirilmeleri Matta ve ark. (13) kriterleri kullanılarak yapıldı.

Bulgular

Kırıkların Judet ve ark. ve Letournel'e (10) göre değerlendirilmesinde, beş hastada anterior kolon kırığı, beş hastada her iki kolon kırığı ve 4 hasatada T şekilli kırık tespit edildi. Sekiz hastada merkezi çıkık vardı.

Ortalama kırık yer değiştirme miktarı ilk muayenede 21,3 mm (12-35 mm.), son kontrolde ise 7,4 mm (2-21 mm.) olarak bulundu. Hastaların hepsinde asetabulumun yük taşıyan çıtası etkilenmişti.

Ortalama hastanede kalma süresi 15,8 gündü (9-28 gün). Hastaların hemen hepsinde ameliyat öncesi dönemde trokanter major traksiyon yerinde çivi etrafında çeşitli yumuşak doku sorunları ile karşılaşıldı. Ameliyat sonra dönemde ise özellikle onbes hastalarda femoral çiviler etrafında çivi dibi problemleri yaşandı. Ancak hiç bir hastada tedavi tamamlanmadan fiksatörün çıkartılmasına gerek duyulmadı.

Ortalama izleme süresi 15,6 aydı (1229 ay). Matta ve ark. (13) kriterlerine göre hastaların değerlendirilmesi Tablo 1 ve Tablo 2 'de gösterilmiştir. Tablo 2'den anlaşılacağı gibi en iyi sonuçlar anterior kolon kırıklarında alınmıştır. Kontroller içerisinde hiç bir hastada femur başı avaküler nekrozu görülmemiştir.

Tartışma

Bu çalışmada tedavi edilen tüm hastalardaki kırıklar, ileri derecede ayrılma gösteriyorlardı. Ayrıca sekiz hastada (%57) ek olarak merkezi çıkık hali de vardı. Bu şekildeki kırık-çıkıkların tedavisi oldukça güçtür(3,19). Oluşabilecek geç komplikasyonların önlenmesinde eklemin uygunluğunun temini çok önemlidir (8,8,12,13).

Yük taşıyan çıtının etkilenmediği kırıklar konservatif olarak tedavi edilebilirken, yük taşıyan çatının etkilendiği kırıklar sıklıkla cerrahi tedavi gerektirirler (12,13). Pek çok yazar ileri derece ayrılmış asetabulum kırıklarında açık redüksiyon ve internal tespiti tavsiye eder(2,4,9,11,13,14,16,17,20). Ancak asetabulum ve pelvisin karışık anatomisi bu tip kırıkların açık redüksiyonuna bir takım kısıtlanmalar getirmektedir. Açık redüksiyon teknik olarak zordur, ameliyat sırasında fazla miktarda kanama olur, enfeksiyon ve heterotopik kemik oluşumu ciddi ameliyat sonrası komplikasyonlardır (5,9,14,16,19) (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Asetabulum kırıklarında eksternal fiksatör tedavisi artrodiastasis ilkesine dayanmaktadır(6,18,19). Eksternal fiksatör eklem üzerinde sürekli iliofemoral traksiyon uygular. Teknik olarak kolay uygulanır ve ciddi bir komplikasyonu yoktur. Ayrıca beraberinde görülebilen pelvis kırıklarında kanamayı kontrol altına alması ve pelvik ağrıyı azaltması da diğer avantajlardır (1,19). Vaatainen ve Makela(19) eksternal fiksasyonu özellikle açık dredüksiyonun kontrendike yada komplike olabileceği olgularda tavsiye etmektedir.

Konservatif tedavinin uzun süresi, sıklıkla redüksiyonun başarısız olması, açık redüksiyonun ise tekniğinin zor ve komplikasyonlarının önemli olması gibi nedenler, eksternal fiksasyonu asetabulum kırıklarının tedavisinde alternatif bir yaklaşımı yapmıştır. Ancak eksternal fiksatörler mutlaka 6 hafta sonunda çıkarılmalı ve etkin bir fizik tedavi işlemlerine başlanmalıdır. Bununla birlikte kapalı redüksiyon ve eksternal fiksasyona rağmen yeterli redüksiyon elde edilemeyen hastalarda açık redüksiyon ve internal tespitten kaçınılmamalıdır.

Sonuç olarak özellikle merkezi çıkıkla birlikte olan ileri derecede ayrılmış asetabulum kırıklarının tedavisinde eksternal fiksasyon uygun olgularda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Selçuk tipi eksternal fiksatör ile tedavisi güç bu tip kırıkların tedavisinde başarılı klinik ve radyografik sonuçlar elde edilmiştir.

Referanslar

1. Arazi M, Tarakçıoğlu N, Kutlu A, Mutlu M: Stabil olmayan pelvis kırıklarının tedavisinde Selçuk tipi pelvis eksternal fiksatör uygulamaları, (Klinik ve biyomekanik çalışma), Acta Orthop. Traumatol. Turc., 29: 299-305, 1995.

2. Aşık M, Baştürk S, Akpınar S, Taşer Ö, Akalın Y: Asetabulum kırıklarının cerrahi tedavisinde insizyon seçimi. Acta Orthop Traumatol Turc. 28:: 81-6, 1994.

3. Ege R. Travmatoloji. Kırıklar ve Eklem Yaralanmaları 4. baskı, cilt 2. sayfa: 1268-97, Kadıoğlu matb. Ankara, 1989.

4. Ergün M. Türk CY, Tuncel M, Baktır A, Kabak Ş, Karakaş ES: Asetabulum kırıklarının konservatif ve cerrahi tedavisi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi Derg. 6 (11): 47-51, 1995.

5. Goulet JA, Bray TJ: Complex acetabulur fractures. Clin Orthop. 240: 9-19, 1989.

6. Gülşen M, Karakaş, ES: Çok amaçlı eksternal fiksatör: I (tanıtım ve uzun kemik kırıklarındaki mekanik verim). Ort Travm Reh Derg, 2(1 ): 8-15 (1988).

7. Heeg M, Oostvogel HJ, Klasen HJ: Conservative treatment of acetabular fractures. The role of the weightbearing dome and anatomic reduction in the ultimate results. J Trauma. 27: 555-9, 1987.

8. Heeg M, Otter N, Klasen HJ: Anterior column fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg. 74-B: 554-7, 1992.

9. Hofmann AA, Dahl CP, Wyatt RWB: Experience with acetabuar fractures. J Trauma. 24 (8): 750-2, 1984.

10. Judet R, Judet W, Letournel E: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint sug. 46-A (8): 1615-46, 1964.

11. Letournel E: Diagnosis and treatment of nonunions and malunions of acetabular fractures. Orthop Clin North Am. 21 (4): 769-88 1990.

12. Matta JM, Anderson LM, Eptein HC, Hendricks P: Fractures of the acetabulum (A ret rospective analysis). Clin Orthop. 205: 23040, 1986.

13. Matta JM, Mehne DK, Roffi R: Fractures of the acetabulum (Early results of a prospective study). Clin Orthop. 205:241-50, 1986.

14.Oransky M, Sanguinetti C: Surgical treatment of displaced acetabular fractures: results of 50 consecutive cases. J Orthop Trauma. 7 (1): 28-32, 1993.

15. Pennal GF, Davidson J, Garside H, Plewes J: Results of treatment of acetabular fractures. Clin Orthop. 151: 115-23, 1980.

16. Routt MLC, Swiontkowski MF: Operative treatment of complex acetabulur fractures (Combined anterior and posterior exposures during the same procedure). J. Bone Joint Surg. 72-A (6): 897-904, 1990.

17. Taçal T, Özyürekoğlu T: Asetabulum kırıklarının cerrahi tedavisi. XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, sayfa: 368-70, Bizim büro basımevi, Ankara, 1996.

18. Trivella G, Saleh M: Arthrodiatasis of the hip (in) Arthrodiatasis (Articulated joint distraction), Orthofix operative manuals. pp:313.

19. Vaatainen U, Makela A: Treatment of a centrol fracture-dislocation of the hip using extemal fixation with iliofemoral distraction. J Orthop Trauma. 7 (5): 397-403, 1994.

20. Wright R, Barrett K, Christie MJ, Johnson KD acetabulur fractures: long-term follow-up of open reduction and internal fixation. J Orthop Trauma. 8 (5): 397-403, 1994.