XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

ASETABULUM KIRIKLARINDA EKSTERNAL FİKSATÖR İLE REDÜKSİYON

Özet SSK İstanbul Eğitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 19921996 yılları arasında asetabulum santral kırıklı çıkığı ve posterior çıkıkla birlikte olan kırıklarda çok amaçlı fiksatör ile redüksiyonu ve redüksiyon sonrası traksiyonu yapılan 13 hastanın takibi yapıldı. Açık veya kapalı redüksiyon yapılan hastalarımıza ameliyat sonrası pelvipedalik alçı veya iskelet traksiyonu yerine çok amaçlı fiksatörler yardımı ile distraksiyon uyguladık. Her iki iliak kanat ve femur trokanter bölgesinden geçirilen 3'er adet yivli Steinman'a üçgen oluşturacak şekilde eksternal fiksatörler tesbit edildi. Distraksiyon her gün artırılarak femur başı asetabulum içinde normal konumuna getirilmeye çalışıldı. En uzun 4 yıl en kısa 10 ay takibi olan hastalarımızın ortalama izleme süresi 2,7 yıldır. Redüksiyondan 2-3 hafta sonra gerektiğinde mobilizasyonu sağlaması yönünden eksternal fiksatör ile tesbit asetabulum kırıklarında uygulanabilir bir metotdur.

GiriÅŸ

Asetabulum kırıkları femur basının asetabulumun içine travmadan dolayı yaptığı basınc ile oluşurlar. Trokanter bölgesine direkt travma veya dashboard yaralarima gibi endirek travma şeklinde oluşan gücün geliş yönü ve şiddeti kırığın şeklini belirler. Asetabulum kırıkları major kırklardır. Nadir olması, sınıflamasındaki karışıklıklar ve tedavisindeki zorluklar nedini ile onu tedavi eden cerrah için her zaman sorundur. Biz bu çalışmamızda eksternal fiksatörler yardımı ile asetambulum kırıklarının tedavisinde edindiğimiz deneyimi sunacağız.

Hastalar ve Yöntem

SSK İstanbul Eğitim Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1992-1996 yılları arasında 34 hasta asetabulum kırığı teşhisi ile tedavi altına alındı, bunlardan 13 hastanın asetabulum kırığı teşhisi ile tedavi altına alındı, bunlardan 13 hastanın asetabulum kırığı eksternal fiksatör yardımı ile tedavi edildi. Hastalarımızın en genç 35 en yaşlı 62 olmak üzere ortalama yaşı 49 idi. 10'u trafik kazası 3'ü yüksekten düşme öyküsü ile başvuran hastalarımızın 6'sında tibia, femur kırığı sıklıkla görülmekle birlikte multipi yaralanma vardı. Cerrahi tedaviye genel durumu uygun olmayan veya konservatif tedavi endikasyonu konan 9 hasta ile posterior duvar kırığı ile birlikte travmatik posterior çıkığı mevcut olan 4 hastanın açık redüksiyon vida ile tesbit ameliyatından sonra tedavisi fiksatör ile devam ettirildi. Konservatif tedavi endikasyonu konan 9 hastanın 5'i multipi kırık veya genel durum bozukluğu nedeniyle cerrahi girişim yapılamadığı için konservatif olarak izlendi. Hastalarımızın kırık tiplerinin sınıflamasında Müller'in komprehansif sınıflaması kullanıldı(4). Ameliyat öncesi grafilerin değerlendirilmesi sonucu hastalarımızın 5'i posterior çıkıkla birlikte posterior duvar ve kolon kırığı (tip Al,A2,),3'ü Transvers kırık (tip BI), 4'ü T kırık (tip B2), 2'si her iki kolon kırığı olarak değerlendirildi. Hastalarımızın grafik olarak değerlendirilmesinde anteropostorior, obturator oblik, iliak oblik grafileri ve (transportu mümkün olanların) komputerize tomografileri çekildi. Cerrahi olarak açık redüksiyon ve internal tesbit yapılan kırıklarda anatomik redüksiyon fiksatör ile devam ettirildi. Hastalar genel anastezi altında hazırlandı, her iki iliak kanattan ve femur trokanter bölgesinden 3'er adet yivli steinman çivisi geçirildi. Bunlara üçgen oluşturacak tarzda çok amaçlı eksternal fiksatörler tesbit edildi. Aralıklı grafik kontroller yardımı ile femur başı laterale ve distale distrakte edildi. Hastalar ortalama 3 hafta sonra koltuk değnekleri ile mobilize edilmeye çalışıldı. Fiksatörler kırık kaynamasına göre 6 ile 12 haftada çıkarıldı. 2 hastamızda travma esnasında oluşan peroneal sinir paralizisi vardı, 1 hastamızda gelişen yüzeysel çivi dibi enfeksiyonu tedavi ile iyileşti. En uzun 4 yıl en kısa 8 ay izlenen hastalarımızın ortalama izleme süresi 2,3 yıldır. Hastalarımızın yapılan son kontrollerinde Harris skoruna göre 4 hastamızın ortalama izleme süresi 2,3 yıldır. Hastalarımızın yapılan son kontrollarında Harris skoruna göre 4 hastanın kötü (%30), 2 hastanın orta (%15), 3 hastanın iyi (%23), 4 hastanın çok iyi (%30) kalça fonksiyonları olduğu tesbit edildi.

Tartışma

Teorik olarak alt ekstremite eklem içi kırıklarında olduğu gibi deplase asetabulum kırıklarında anatomik olarak redükte edilmeli, stabil olarak fikse edilmeli ve erken hareket verilmelidir. Eğer eklemin uyumu sağlanamazsa artroz veya posteromedial duvar defekti mevcut ise posterior çıkıkla karakterize instabilite kaçınılmaz olacaktır(5,7). Konservatif ve cerrahi tedavi endikasyonları şu kelimede özetlenebilir(7).

Konservatif tedavi:

1- Deplase olmayan veya Minimal deplase kırıklar

2- Sekonder uyum gösteren kırıklar

Cerrahi tedavi:

1- İnstabilite (tekrarlayan çıkığa neden olabilecek ön veya arka duvar-kolon kırığı)

2- Eklem uyumsuzluğu (özellikle eklem yük binme alanını etkileyen kırıklar)

3- Eklem içi kemik fragmanı

4- Deplase femur başı kırığı

5- YumuÅŸak doku interpozisyonu

Hastanın genel durumunuda konservatif veya cerrahi seçimde rol oynar. Çok osteoporotik ve genel durumu cerrahi işleme uygun olmayan yaşlı hastalar konservatif olarak tedavi edilmelidir(6). Yetersiz cerrahi deneyim ve cerrahi ekipman eksikliğinde tedavi seçiminde önemli rol oynar. İki ayrı kesi ile veya genişletilmiş ilio-femoral ensizyonlarla ameliyat edilen parçalı T veya iki kolon kırıklarında otörler; deneyim ve ekipman eksikliği olan merkezlerde hastaya müdahalenin faydadan çok zarar getireceğine işaret etmektedirler(2). KONSERVATİF TEDAVİYE KARAR Verilen hastalar yatak istirahatı, pelvipedilaki alçı, femur distalinden uzunlamasına traksiyon veya hem femur distalinden uzunlamasına hemde trokanter bölgesinden laterale kombine edilen traksiyon ile tedavi edilirler. Tedavi süresi kırığın şekline göre 6 ile 12 ay arası devam edebilir. Biz eksternal fiksatörlerimizi en erken 6 en geç 12 haftada, ortalama 9,5 haftada çıkardık. Aralıklı grafik kontroller yaparak eğer femur başında kensantrik redüksiyon elde edilememiş ise fiksatörün somunları çevrilerek femur başı distale ve laterale distrakte edildi. Bu işleme rağmen kontsantrik redüksiyon sağlanamayan 4 hastamızda cerrahi tedaviye genel durum bozukluğu nedeniyle geçemedik. Esasen bu hastalarımızda cerrahi endikasyon başlangıç itibariyle de mevcuttu. Bu hastalarımızda sonuç kötü olarak değerlendirildi. Son kontrollerimizde topallama, hareket kısıtlığı ve grafik olarak artrozik gelişme mevcuttu. Matta ve Tile instabiliteye neden olan duvar kırıklarının ve femur başının asetabulum yük binme alanın altına olmadığı non-konsantrik redüksiyonun mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmesini önermektedirler(3,7) çok iyi sonuç aldığımız 4 hastada ameliyat öncesi asetabulumun yük binme alanını sağlam deplasman derecesinin az olduğu tesbit edildi. Yazarlar asetabulumun yük binme alanında 3 mm.den daha fazla deplasmanın kabul edilemeyeceğini, yük binme alanı dışındaki kırıklarda baş-asetabulum uyumu iyi ise daha fazla deplasmanın kabul edilebileceğine işaret etmektedirler (1,3). 3. haftada hastalarımızı koltuk değnekleri ile ayağa kaldırmaya çalıştık. Hastalarımız günde birkaç kez mobilize edildiler. Çok iyi olarak değerlendirdiğimiz hastalarımızda hareket kısıtlığı, topallama ve ağrı yoktu ve grafilerindeki eklem uyum iyi olup heteropik kemik oluşumu da mevcut değildi. Sonuç olarak asetabulum kırıkları tedavi öncesi grafik olarak çok iyi değerlendirilmeli, konservatif ve cerrahi tedavi kriterlerine dikkat edilmeli ve özellikle cerrahi tedavi gerektiren olgularda konservatif kalınmamalıdır. Bizim uyguladığımız eksternal fiksatör ile redüksiyon ve takip metodu da asetabulum kırıklarında tedavinin bir alternatifi olabilir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Judet, R, Judet, J. and Letournel, E.: Fractures of the acetabulum. Clasification and surgical approach for open reduction. J. Bone Joint Surg., 46-A: 1615, 1964.

2. Letournel E.: Acetabular fractures: Classification and management. Clin. Orthop., 151:81, 1980.

3. Matta J., and merritt, P. Displaced acetabular fractures. Clin. Orthop, 230:83, 1989.

4. Müller, M.E., Nazarian, S., Koch, P. And Schatzker, J.,: The Comprehensive Classification of Fracture of Long Bones. Berlin, Springer-Verlag, 1990.

5. Ruesch, PD., Hotdener, H., Claramitaro, M., Mast, J.: A prospective study of surgically treated acetabular fractures. Clin. Orthop. 305:38, 1994.

6. Spencer, R.F.: Acetabular fractures in older patient. J. Bone Joint Surg. 718:774, 1989.

7. Tile, M.: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, Baltimore, Willams & Wilkins, 1995.