XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

ALT EKSTREMİTE AÇILI DEFORMİTELERİN İLİZAROV METODUYLA TEDAVİSİ

Alt ekstremitede farklı etyolojik nedenlerden dolayı açılı deformiteler gelişmektedir. Bunlar arasında epifizi harap eden travma, enfeksiyon, metabolk nedenler, dejeneratif hastalıklar ve konjenital anomaliler sayılabilir. Kimi zaman bu angülasyonlar, hastanın yaşı, kemik tipi, lokalizasyon ve derecesine bağlı olarak tedavi gerektirmeyecek ölçüde olabilir. Cerrahi tedavi sınırı ve girişim tipi yıllardır tartışılan bir konudur.

Materyal Metod

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda Ağustos 1993 Haziran 1996 tarihleri arasında çeşitli derecelerde ve planlarda açısal deformiteleri bulunan 6'sı (%54) erkek, 5'i (%46) bayan toplam 11 hasta İlizarov metoduyla tedavi edilmiştir. Hastalarımızın ortalama yaşı 22(6-48), ortalama cihazda kalma süresi 6.5(2-20) ay, ortalama izleme süresi 11 (6-34) ay idi. 11 hastanın 13 (%71) tibiası, 3 (%29) femuruna cerrahi girişimde bulunulmuştur. Etyolojik olarak 4 posttravmatik açılanma; 3 raşitizim sekeli; 1'i uzatma sekeli olmak üzere 2 malunion, 1 multipl epifizyal displazi, 1 dejeneratif eklem hastalığı saptanmıştır. Ameliyat öncesi 10 (%63) olguda varus, 5 (%32) Olguda valgus, 1 (%5) Olguda rekurvatum yönünde angulasyon vardı r.

1 felmoral uygulamada akut düzeltme, diğer olgularda tedrici düzeltme uygulanmıştır. 5 hastanın ortalama 3.8 (3-6) cm. kısalığı birlikte uzatılmıştır. 1 hastanın 1.5 cm kısalığı kalmış, diğerlerinde eşitsizlik giderilmiştir. Tüm olgularımızda ortalama 5'inin üzerinde açılanma kalmamıştır.

Komplikasyonlarımız; 5 hastada hafif, orta derecede çivi dibi enfeksiyonu, 1 hastada yetersiz fibular osteotomi ve reosteotomi, 1 hastada rehabilitasyona yanıtsız bilateral eklem deformitesi, 1 hastada rijid ayak bileği valgus deformitesi, 1 akut düzeltme uygulanan olguda geçici fibular sinir paralizisi olarak sıralanabilir.

Tartışma

Çeşitli nedenler sonucunda oluşan alt ekstremite eksen bozukluğu ile artroz gelişimi arasındaki ilişki tartışıla gelmiştir.

Günümüzde, orteoartrozun primer etyolojisinin inflamatuar değil, mekanik olduğu konusunda fikir birliği vardır(2,3,13) Eksen bozukluğu ile artrozun birlikteliği ve ilişkisi bilinmekle birlikte patogenez tam anlamıyla açığa kavuşturulamamıştır. Bu, genellikle anormal kıkırdağın normal kuvvetlere yetersiz cevabı, ya da normal kıkırdağın, anormal kuvvetlere yetersiz cevabı ile meydana gelir. Bu noktada iki tanım önem kazanır. Kalça, diz ve ayak bileği ekleminin tek bir çizgi üzerinde olmasını ifade eden "aks" (alignment) ve eklem yüzeyinin bağlı olduğu kemik segmentine göre pozisyonunu uyumu ifade eden "oryantosyan". Deformite düzeltilirken hem uygun mekanik aks sağlanmalı, hem de uygun eklem oryantasyonu sağlanmalıdır.

Özellikle erişkin hastalarda kaç dereceye kadar açılanma kabul edilip edilemeyeceği konusu tartışıla gelmiştir. Hiç kuşkusuz bu soruya cevap vermeden önce ekstremitedeki deformitenin gerçek planını saptamak ve ona göre meydana gelecek biomekanik bozuklukları değerlendirmek gereklidir. Bir ekstremitedeki deformite angüler, translasyonel ya da rotasyonel olabilir veya bunların kombinasyonu biçiminde olabilir. Bu deformiteleri belirlemek için çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Biz olgularımızda Paley ve arkadaşlarının geliştirmiş olduğu "malalignment test"i kullandık(9,10,11). Bu test ile deformitelerin gerçek merkezi veya merkezleri, beraberinde olabilecek translasyonel veya rotasyonel deformitelerin gerçek merkezi veya merkezleri, beraberinde olabilecek translasyonel veya rotasyonel deformiteleri saptamak da mümkündür. Açısal deformiteyle birlikte olabilecek translasyonal ve/veya rotasyonel deformite, patolojinin şiddetini arttırabilir ya da onu azaltıcı yönde etki edebilir(11). Diğer önemli nokta ise deformitenin yönünü saptamaktır. Genellikle biplanar gibi görülen deformitelerin planı tam anteroposterior veya lateral yönde olmadığından her iki grafide de açısal deformite gözlenir. Bunlar deformitenin izdüşümleridir. Gerçek plan, bazı trigonometrik formüller veya basit olarak grafik metoduyla tesbit edilebilir(1,5,11, 12).

Bütün bu değerlendirmeler yapıldıktan sonra cerrahi tedavi gerekip gerekmediği, gerekiyorsa hangi tekniğin tercih edilmesi gerekliliği tartışılmalıdır. Yıllar boyunca yapılan yoğun tartışmalara rağmen "hangi kemikte, hangi bölgede, hangi dönemde, ne kadar açılanma kabul edilebilir sorularının cevapları halen net olarak verilebilmiş değildir. Eklem hareket planında olduğu için sagittal plan deformitelerinin, frontal plan deformitelerine göre daha kabul edilebilir olduğu ifade edilir. Fakat eksen bozukluğu olmadığında dahi vücut yükünün ortalama %70'i dizin medial kompatmanından geçerken, 4-6'lik varus deformiteleri oluştuğunda ise yükün %90'ının medial kompartmandan geçiyor olması bizi şu ifadeye yaklaştırmaktadır(6,7,13): "Kabul edilebilir yoktur, mümkün olduğu kadar orjinal anatomi sağlanmalıdır."

Tedavi konvansiyonel tekniklerle veya İlizarov metoduyla gerçekleştirilebilir. Open-up veya close-up osteotomiyle deformite düzeltildikten sonra, uygun anatomik aks (eksen) kendisine has değerlendirilmeli ve uygun teknik seçilmelidir. İlizarov metodunun avantajları arasında, hemen her olguya uygun cihazın tasarlanabilmesi, bütün planlardaki deformitelerin aynı seansta veya tedrici olarak istenilebildiği zamanda, planda ve miktarda düzeltilebilmesi, deformite düzeltmeyle birlikte uzatma da yapılabilmesi ve bu şekilde orijinal anatomik kemik biçimi ve uzunluğuna yakın ekstremite elde edilebilmesi gelir. Aynı zamanda tedavi süreci içinde gelişebilecek ek deformitelerin ve komplikasyonların da anestezi gerektirmeden cihaz da yapılabilecek ekleme ve düzeltmelerle düzeltilmesi mümkün olmaktadır.

Angulasyonla birlikte kısalık olduğunda deformite akut olarak düzeltildikten sonra uzatma yapılabilir ya da her ikisi de tedrici olarak uygulanabilir. Özellikle dizdeki ileri genu valgum deformitlerinde düzeltme tedrici yapılmalı, akut yapılacaksa bile profilaktik fibular sinir eksplorasyonu ve dekompresyonu uygulanmalıdır(57. Tek fibular sinir felci gelişen hastamızda da akut düzeltme uygulamıştık. Hastanın felci geç dönemde tamamen geri döndü.

Fibula osteotomisi ise oblik olarak uygulanmalıdır. Eğer yavaş uzatma düşünülüyorsa fibuladan rezeksiyonu önermekteyiz.

Tüm ilizarov uygulamalarında olduğu gibi, cihaz içinde iken ve cihaz çıkarıldıktan sonra yoğun fizik tedavi ve hastayla uyumlu bir kooperasyon, eklem hareket açıklığını korumak ve tedavi sırasında ekstremitelerin kullanılmasını sağlamak, başarılı bir tedavi için "olmazsa olmaz" şartıdır(8) (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Referanslar

1. Bar HF, Breiffus H: Analysis of angular deformities on radiographs. J Bone Joint Surg 71: B; 710, 1989.

2. Bombelli R: Osteoarthritis of the Hip. Berlin, Springer - Verlag, 1983.

3. Chao EYS, Neluheni EVD, Hsu RWW, Paley D: Biomechanics of malalignment. orthop Clin North Am 25: 379, 1984.

4. Eckhoff DG: Effect ot limb malrotation on malalignment and osteoarhritis. Orthop Clin Nort Am. 25: 379, 1994.

5. Green S, Green H. D.: The influence of radiographic projection on the apperance of deformities. Orthop Clin North Am. 25:3, 467, 1994.

6. Hsu RWN, Himeno S, Coventry MB, Chao EYS: Normal axial alignment of the lower extremity and load bearing distribution of the knee. Clin. Orthop 255: 215, 1990.

7. Kettelkamp DB, Hillberry BM, Murrish DW, Heck DA: Dejenerative arthritis of the knee se condary to fracture malunion. Clin Orthop 234: 159, 1988.

8. Paley D. Problems, obstacles, and complication of limb lengthening by Ä°lizarov technique Clin. Orthop 250: 81, 104, 1990.

9. Paley D, Tetsworth K: Mechanical axis deviation of the lower limbs: Preoperative planning of multiapcial frontal plane anguler deformities of the femur and tibia. Clin Orthop 280: 65, 1992.

10. Paley D. Herzenberg J, Tetsworth K, McKie J, Bhave A: Deformity planing for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. 25:3, 425, 1994.

11. Paley D, Herzenberg J, Tetsworttı K.: 5th Annual Deformity Planing Course Book, Baltimore, 1996.

12. Paley D.: Kişisel görüşme, Baltimore 1996. 13. Tetsworth K, Paley D.: Malalignment and degenerative arthropathy. Orthop Clin North Am 35: 3, 367, 1994.