XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

ENFEKTE DEFEKTLİ UZUN KEMİK PSÖDOARTROZLARINDA İLİZAROV YÖNTEMİ UYGULAMALARIMIZ

İnsanoğlu kırıkla ilk karşılaştığı andan itibaren, kırıkların kaynamasına yönelik değişik yöntemler geliştirmiş olmasına rağmen, uzun kemik psödoartrozları hala ortopedistler için çözümü güç sorunlardan biridir. Uzun süren bir tedavi hikayesi ve birçok cerrahi girişime maruz kalmış olan hastalar için bu durum, bir bakıma sakatlık olarak değerlendirilebilir ve birçok psikososyal sorunlara de yol açmaktadır. Uzun süren iş güç kaybına neden olması ve gerektirdiği uzun süren özelleşmiş tedavi nedeniyle de büyük ekonomik kayıplara yol açmaktadır.

Kırıkların kaynamasını negatif yönde etkileyen faktörler yıllarca araştırılmış, sistemik ve lokal etkiler başlıkları altında birçok faktör bildirilmiş ve tartışılmış, Sekellenrides ve Freemann, Johner ve Wrush lokal faktörler ile ilgili klinik gözlemlerini yayınlamışlardır (1,8,9,10,20,22,28,30,36, 40).

Kırık tedavisi ve osteosentez üzerinde en geniş deneyim ve araştırmalara sahip olan AO grubu ise bu faktörleri

a) Gerilmeye neden olan mekanik faktörler

b) Biyolojik reaksiyon kapasitesi olarak sınıflamışlar ve çözüm olarak

Kompresyon osteosentezini önermişlerdir(36,37,39).

İlizarov 1950 yıllarından beri sürdürdüğü distraksiyon osteogenezi konusundaki çalışmalarını seksenli yıllarda ilk kez dünyaya tanıttığında, yıllardır osteosentezin temel düşüncesini oluşturan kompresyona ters olduğu için büyük kuşkuyla karşılanmıştır.

Son zamanlarda kırık kaynama ilkeleri üzerinde birçok çalışması bulunan Frost kırığın kaynamasını negatif yönde etkileyen sebepleri üç başlık altında sınıflandırmıştır(9,10).

1- Teknik yetersizlik

2- Biyolojik yetersizlik

3- Biyolojik ve teknik yetersizliğin birlikte bulunması

Teknik yetersizlik sebepleri; enfeksiyon, kötü redüksiyon, anafragmanlar arasında defekt bulunması, kırık hattında tekrarlayan büyük amplitüdlü hareket (piston ve makaslama hareketi), yaralanma ve cerrahi nedeniyle lokal kan desteğinin bozulması olarak bildirilmiştir. Biyolojik yetersizlik ise; lokal yerleşimli pluripotent hücrelerin kırık kaynaması yönünde gösterdikleri biyolojik aktivite olarak tanımlanmış, lokal biyolojik aktivite olmaksızın kemik kaynamasının olmayacağı bildirilmiştir.

Kırık kaynaması ile ilgili bilimsel gelişmenin tarihi incelendiğinde uzun kemik psödoartrozları ile ilgili çözülmesi gereken sorunlar enfeksiyon, kemik kaybı ve defekt, deformite, stabil fiksasyon ve biyolojik aktivite yetersizliği olarak tanımlanabilir. Bu çalışmada uzun kemik psödoartrozlarında karşılaşılan tüm bu sorunlara ilizarov yöntemi ile aynı anda çözüm bulunabileceğini gösterilmesini amaçladık.

Hastalar ve yöntem

1993-1996 yılları arasında Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesine Uzun kemik psödoartrozu nedeniyle başvuran ve ilizarov yönetimi ile tedavi edilmiş olan 7 hasta bu çalışmanın materyalini oluşturdu. Olguların 6'sı erkek 1'i bayan ve yaş ortalaması 38 yaş (4-62) olarak belirlendi. Olguların 5'i tibia, 1'i femur, 1'i humerusta bulunuyordu. Olguların 4'ünde birincil sebep trafik kazası, 1'inde ateşli silah yaralanması, 1'inde iş kazası, 1'inde ise kronik osteomyelit sekeli olarak belirlenmiştir (Tablo 1 ). (Osteomiyelit sekeli olarak ameliyata alınan ve birincil olarak akut osteomiyelit nedeniyle tedavi görmüş olan hastanın, yapılan patolojik segmen eksizyonun biopsi sonucu enkondrom olarak gelmiştir.) Olguların 5'inde tedaviye kabul edildiklerinde aktif enfeksiyon vardı. Kalan 2 olgudan 1'inde tedavi edilmiş enfeksiyon öyküsü vardı. 1 olguda hiç enfeksiyon gözlenmemişti. Olgular tedaviye kabul edilmeden önce en az 1 en çok 6 kez olmak üzere ortalama 3 kez cerrahi tedavi görmüşlerdi. (Tablo 1 ). Olguların hepsi ilizarovun tanımladığı gevşek tipte psödoartrozdu (27).

HASTALAR

Kısaltmalar: Pri.Se.; primer sebep, T.Ö.S; tedavi öncesi süre, T.Ö.A.S; tedavi öncesi ameliyat sayısı, Kem. Ka; kemik kaybı, Fik. K.Z; fiksatör kalış zamanı, H.Y.S; hastanede yatış süresi

Enfekte olan 5 olguda patolojik dokuya yönelik rezeksiyon uygulandı. Gerek sekestrektomi, gerekse lizis nedeniyle 48 cm'si defekt, 17.5 cm'si kısalık ile karakterize toplam 65,5 cm ortalama 9,3 cm kemik kaybı saptanmıştır. Olguların hepsinde İlizarov tipi eksternal fiksatör uygulanmış olup, 6'sına bilokal kompresyon distraksiyon tipi, 1'inde monolokal kompresyon tipi fiksatör dizaynı uygulanmıştır. Psödoartrozun tibiada yer aldığı üç olguda distaldeki segment çok küçük olduğu için ayak bileği eklemide sistem ile tespit edilmiştir. Bu üç olgunun 2'sinde tedaviye kabul edildiklerinde fibuler sinir lezyonu mevcut idi. Monolokal kompresyon uygulanan olguya primer olarak, bilokal kompresyon distraksiyon uygulanan 2 Oluya sekonder olarak karşılaşma bölgelerine spongioz greft uygulanmıştır. Psödoartrozun femurda yer aldığı 1 olguda, proksimal segmentten, intertokanterik bölgenin altında kortikotomi uygulandı. Distraksiyon esnasında femur boyunda gelişen varusu önleyebilmek için, pelvik sistem uygulanarak proksimalde sistem pelvise tespit edilmiştir.

Sonuçlar

Olguların tamamında kaynama elde edildi. 1 olgu dışındaki tüm olgularda ekstremiteler arasındaki eşitsizlik giderildi. Eşitsizlik giderilmeyen 1 olgu psödoartrozun humerusta yer aldığı ve 2 cm defekt olan olgudur. Tedavi sonrasında bir olguda fiksatör çıkarıldıktan sonra uzatma ve karşılaşma bölgesinde angulasyon, bir olguda ise femur boyun açısının daraldığı izlenmiştir. Tedavi sonrası angulasyon izlenen olgu, serimizde yer alan 4 yaşındaki tek çocuk olgu olup,. distraksiyon ve fiksatör kaldığı sürede yeterli kooperasyon kurulamadığı için ayak bileğinde ekinizim, dizde fleksiyon deformitesi geliştiği için, fiksatör kaynama bulgları gözüktüğü ilk anda çıkarılarak, genel anestazi altında deformitlere düzeltilip uzun bacak sirküler alçı yapıldığı sırada oluşmuştur. Radyolojik olarak proksimalde öne açılanmak (anterior angulasyon), distal uzatma bölgesinde arkaya açılanma posterior angulasyon gözlenen bu olgu da klinik olarak deformite izlenmemektedir. Femur boynu açısının daraldığı 1 olguda, halen gluteus medius topallaması mevcut olup, gluteus medius güçlendirici egzersizlere devam edilmektedir. Ortalama hastanede kalış süresi 183 gün, ortalama fiksatör kalış süresi 10 ay, iyileşme indeksi 32 gün olarak hesaplanmıştır. Üç olguda tedavi sırasında fiksatör revizyonu yapıldı ve iki olguda aynı seansta karşılaşma bölgesine grefonaj uygulanmıştır. Hastaların hiçbirinde fiksatörün çıkarılmasına yol açacak çivi dibi enfeksiyonu gözlenmemiştir.

Hastalar Catagni'nin değerlendirme kriterlerine göre değerlendirilmiştir(5).

1. Kaynama

2. Yeterli eklem hareket açıklığı

3. Enfeksiyon olması

4. Deformitenin olması

5. Kısalığın olması

Çok iyi: Bütün kriterlerin çok iyi olması

İyi: İlk iki kriter tam ve son iki kriterden ikisi tam olmalıdır.

Yetersiz: Kaynama mevcut, fakat yetersiz eklem hareket açıklığı ve 3,4,5. kriterlerden sadece birinin tam olması

Kötü: Kaynama yok diğer kriterlerin mevcut olmaması

Buna göre; 5 (%71,4) hasta çok iyi, 2 (%28,6) hasta yetersiz olarak değerlendirilmiştir.

Tartışma

Uzun kemik psödoartrozlarında tedavi algoritmi, kaynamamaya sebep olan faktörlerin ortadan kaldırılması deformitenin düzeltilmesi, kaynamanın gerçekleştirilmesi ve enfeksiyonun kontrolüdür. İlizarov yöntemi tüm bu sorunlara aynı anda cevap verebilecek bir yöntemdir ve yüksek kaynama oranıyla sonuçlanmaktadır(6,11, 24,33,34).

Enfeksiyon Gustilo ve birçok araştırıcı tarafından kaynamamanın primer sebebi olarak gösterilmezken, lokal olarak kanlamayı bozması, stabil fiksasyon sağlanmasını engellemesi ile indirekt etkiye sahiptir. Gustilo, Rosen gibi araştırcılar enfekte psödoartrozlarda primer olarak enfeksiyonun çözümlenmesini önerirken, Lidgren ve Torholm, Reckling, Campanacci, Lottes gibi araştırıcılar ise stabil fiksasyon şartları altında enfeksiyonun daha kolay kontrol altına alınabileceğini bildirmektedirler (4,13,14,16,17,18,19,25,26, 35,38.39.42.43).

Kemik kaybı ve defektli uzun kemik psödoartrozları çözümü güç sorunlardandır. Bir taraftan sebep olduğu kısalık deformitesi nedeniyle sonucu kötü yönde etkilerken diğer taraftan anafrağmanlar arasındaki mesafe kaynamayı güçleştirmektedir. Defektin çözümü için konvansiyonel greftleme teknikleri 4 cm'ye kadar olan defektlerde önerilmektedir(42). Tibiada yer alan 4 cm'nin üzerindeki defektlerde fibula protibia gibi sinositoz teknikleri önerilirken(4,28), damarlı fibula transferi uygun olgularda, hızlı kaynama sağlaması nedeniyle iyi bir seçenek olmakla beraber, mikrocerrahi teknik gerektirmesi, özellikle alt ekstremitede grefin hipertrofiye olması için uzun zaman gerektirmesi ve bu sürede eksternal tespit gerektirmesi, sık olarak yorgunluk kırıklarının görülmesi, enfekte zeminlerde uygulanamaması, donör bacakta ayak instabilitesi, ayakbileği ve başparmak ekstensiyonunda kısıtlamaya sebep olması dezavantajlarındandır(6,12,21,31,32).

İlizarov yöntemi ile enfekte dokuların radikal debridmanı ve kortikotomi tekniği ile yeni kemik oluşturularak, defektin kapatılması enfekte defekt psödoartrozlarda en etkin tedavi yöntemi olarak bildirilmektedir (2,6,1 1,23,24).

Uzun kemik psödoartrozlarında amaç; kas atrofisini en aza indirecek kas, tendon kontraktürleri, eklem sertlikleri ve kullanmama atrofisine yol açmayacak, mümkün olduğunca fonksiyonel bir ekstremite ile sonuçlanacak kaynamayı elde etmektedir (3). İlizarov yöntemi uygulandığı andan itibaren mobilizasyona izin vermesi, aksiyel mikrohareketlerle izin vererek kas atrofisi ve osteoporozu önlemesi nedeniylede uzun kemik psödoartrozları için uygun bir yöntemdir.

Atrofik psödoartrozlarda fragman uçları arasındaki lokal biyolojiyi değiştirmek gereklidir. Lokal biyolojinin değiştirilmesi genellikle greftleme- ve stabil fiksasyon teknikleri ile gerçekleştirilmektedir. Paley İlizarovun kortikotomi ve distraksiyon osteogenezini klasik greftleme tekniğinin karşılığı olarak bildirmektedir(33).

Olguların 1'inde 2 cm kısalık vardı. Bu kısalık olan olgu humerus psödoartrozu olgudur. Üst eksterimitedeki kısalık deformiteleri alt ekstremitedeki gibi sorun oluşturmadığı için kısalığın giderilmesi planlanmamıştır. angulasyon deformitesi gözlenen 4 yaşındaki 1 olguda ise fiksatör, ayak bileğinde ekinizm, dizde fleksiyon kontraktürü gelişmesi nedeniyle erken çıkarılmıştır. Yönetimi uzun yıllardır uygulayan Shevtsov 1994 Akif Şakir Şakar günlerinde bir soru üzerine 5 yaş altındaki çocuklarda yöntemi uygulamadıklarını bildirmiştir. Proksimalden kortikotomi uygulanan olgularda half pin sistemi kalça bölgesi kaslarına karşı yeterli stabilite sağlamamaktadır ve gerekli stabilite sağlayabilmek için bu bölgede uygulanana distraksiyonlarda kalça eklemin tespit edilmesi gerektiği kişisel deneyimimizdir.

Olguların 2'sinde karşılaşma bölgesine sekonder olarak, 1 olguya ise primer olarak spongioz greft uygulanmıştır. Paley İlizarov yayınlarında greftlemeden söz etmek ve gereksiz görürken, Green, Göğüş segment karşılaşma bölgesine greft uyguladıklarını ve fiksatör kalış zamanını kısalttığını bildirmektedir(11,15,20,33).

İlizarov yönteminin önemli özelliklerinden bir diğeri de, erken mobilizasyon ve komşu eklemlerde harekete izin vermesidir. Ancak uzun süre tedavi görmüş psödoartrozlu olgularda mevcut osteoporoz kısa segmentlerin tek seviyeli tespitlerini yetersiz kılmaktadır. Çift seviyeli tespit uygulanamıyan olgularda angulasyon kuvvetlerine hakim olarak yeterli stabilite sağlamak için komşu ekleminde tespite dahil edilmesi Green tarafından önerilmektedir(15). Hastanede kalış süresi ortalama 183 gün, literatürde bildirilen 63 (11), 28(33) ve 38(7) den uzundur. Bu süre hastaları distraksiyon esnasında hastanede tutmak istememizden kaynaklanmaktadır ve ayrıca kalça eklemi tespit edilen ve 18 cm kemik kaybı bulunan olgu mobilize edilemediği için tüm distraksiyon süresini hastanede geçirmiştir. Fiksatör kalış süresi ortalama 10 aydır. Bu süre Paleyin bildirdiği 13,6 ay, Göğüş'ün bildirdiği 12,4 aydan biraz kısadır. Kanımızca bu farklılık çocuk olguda ve humerusta kaynama süresinin kısa oluşu ve karışlaşma bölgesinde greft uygulamamızdan kaynaklanmaktadır(11, 33).

Sonuç olarak defektli, enfekte uzun kemik psödoartrozlarında Ilizarov yöntemi mevcut tüm problemlere cevap verebilecek, sonuçları iyi bir tedavi yöntemidir.

Referanslar

1. Bak, B., Jorgensen, H. H., Andreassen, T. T.: The stimulating effects of growth hormone on fracture healing is dependent on onset and duration of administration. Clin. Orthop. 246: 295, 1991.

2. Başbozkur, M., Ateşafp, S., Kırdemir, S., Kırdemir, V., Gültekin, N., Aydoğan, N.: Tibia kemik defektrlerinin kapatılmasında ve psödoartrozların tedavisinde eksternal sirküler fiksatör uygulamalarımız. Çakmak, M., Kocaoğlu, M.: Eksternal fiksatörler. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği Yayınları, İstanbul, p: 141, 1995.

3. Brown P.W., Urbun J. G.: Early weight-bearing treatment of open fractures of the tibia. An end-result study of sixty-three cases. J. Bone Joint Surg. 51 a: 59-75, 1969.

4. Campanacci, M, Zanoli, S. Duble tibiofibular synostosis (fibulo pro tibia) for nonunion and delayed union of tibia, End-result of one hundered seventy-one cases. J. Bone Joint Surg. 48-A: 44, 1966.

5. Catagni, M.A., Guerreschi F., Holhman J.A., Cattaneo R.: Distraction Osteogenesis in the treatment of stiff hypertrophic nonunions using teh Ä°lizarov app. aratus. Clin. Orthop. 301: 159, 1994.

6. Cattaneo, R., Catagni, M., Johnson, E.: The treatment of infected nonunions and sememental defects of tibia by the methods of Ä°lnarov. Clin. Orthop. 280: 143-152, 1992.

7. Ciernyy, G., ZORN, K. E.: Segmental Tibial Defects Comparing conventional and Ä°lizarov Methodologies. Clin. Orthop. 301:118, 1994.

8. Cozen, L.: Does diabetes delay fracture healing. Clin. Orthop. 82: 134, 1972.

9. Frost, H. M.: The Biology of fracture healing. An overview for cllincians Part 2. Clin. Orthop. 248: 249, 1989.

10. Frost, H. M.: The biology of fracture healing. An overview for cllincians Part 1 . Clin. Orthop. 248: 294, 1989

11. Göğüş, A., Kabukçuoğlu, Y., Küçükkaya, M., Kuzgun, Ü.: Alt ekstremite defekt psödoartrozlarının segmenter kemik transportu tekniği ile tedavi sonuçları.a ACTA orthop. Traumatol. turc, 30: 347-351, 1996.

12. Glowacki, J.: Tissue response to bonederived implants. Habal, M. N., Reddi, A.H.: Bone greafts and bone substitutes W.B. Saunders Company Philadelphia 1992.

13. Göksan, M. A.: Tibia diafizinin infekte olmayan psödoartrozları ve tedavileri. ACTA. Orthop. Travmatol. Turc, 2: 188, 1974.

14. Göksan, M. A.: Tibia diafiz infeksiyon psödoartrozları ve tedavisi. ACTA. Orthop. Travmatol. Turc, 2: 199, 1974.

15. Green, S. A., Jackson, J. M., Wall, D. M., Marinow, H., Ishkmanian, J.: Manegment of segmetal defecs by ilizarov intercalary bone metod. Clin. Orthop. 280: 136, 1992.

16. Green, S. A. Dlabal, T. A.: The Open bone greft for septic nonunion. Clin. Orthöp. 180: 117, 1983.

17. Gustilo, R. B.: Manegment of infected nonunion. Gustilo R. B., Gruninger R. P., Tsukayama, D. T.: Orthopaedic Infection, W. B. Saundres Company, Philadelphia p. 139, 1989.

18. Gustilo, R. B.: Manegment of open fractures. Gustilo R. B., Gruninger R. P., Tsukayama, D. T.: Orthopaedic Infection, W. B. Saundres Company, Philadelphia p. 87, 1989.

19. Gustilo, R. B.: Manegment of actualy infected fractures. Gustilo R. B., Gruninger R. P., Tsukayama, D. T.: Orthopaedic Infection, W. B. Saundres Company, Philadelphia p. 87, 1989.

20. Ä°lizarov, G.A., Green, S. A.: Historical background of transosseous osteosynthesis. Transosseous Osteosynthesis. Theorical and Clinical aspects of the regeneratin and growth of tissue First edition p, 3 SpringerVerlag, Berlin, Heidelberg, 1992.

21. Ito T., Kohno, T., Freevascularized flbular greft. J. Trauma 24: 756-760, 1984.

22. Johner, R., Wrush, O.: Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid intemal fixation. Clin. Orth. 178:7, 1983.

23. Kelly, C. M., Zinar, D. M. Gold, S. M.: Treatment of posttraumatic disorders of the adult tibia with the Ä°lizarov technique and external fixator. Abstract book 62. annual meeting of AAOS Orlando Florida, Febuary, 16.21.1995 Abstract book, 53: p 399, 1995.

24. Kocaoğlu, M., Çakmak, M., Baştür, S., Tuncay, İ.: Uzun kemiklerin psödoartroz tedavisinde İlizarov metodu ve klinik sonuçlarımız. ACTA. Orthop. Travmatol. Turc, 30, 120-124, 1996.

25. Lidgren, L., Torholm, C.: Ä°ntramedullary reaming in cronic diaphyseal osteomyelitis: preliminery report. Clin. Orth. 151: 215-221, 1980.

26. Lottes, J. O.: Medullary nailing of infected fractures of tibia. J. Bone Joint Surg. 45-A: 1543, 1963.

27. Marsh, J. L., Prouski, L., Biermann, S.: Chronic infected tibial nonunions with bone loss. Clin. Orth. 301: 139, 1994.

28. Maurel, R. C., Dillin, L.: multistaged surgical management of posttraumatic Segmental Tibial Bone Lose. Clin. Orth. 216: 162, 1987.

29. Mayer, P. J., Evart, C. Mc Collister.: Nonunion, delayed Union, malunion, and avascular necrosis. (Complications in Orthopedic Surgery) Second Edition, J. B. Lippincott Company Philadelphia 1, p. 207-229, 1978.

30. Monaghan, B. A., Kaplan, F. S., Lyttle, C. R., Fallon, M. D., Boden, S. D., Haddad, J. G.: Estroge receptors in fracture healing. Clinc. Orth. 280: 277, 1992.

31. Moor, J. R., Weiland, A. J., Daniel, R. K.: Use of free vasccularized bone greft in the treatment of bone tumors, Clin. Orthop. 175: 37. 19983.

32. Osterman, A. L., Bora, F. W.: Free vascularized bone grefting for large gap nonunion of long bones. Orthop. Clin. North Am. 15: 131-142, 1984.

33. Paley, D., Maurizio, A., Catagni, Argnanı, F., Villa, a., Benedetti, B. G., Cattaneo, R.: İlizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin. Orthop. 241: 146, 1989.

34. Paley, D.: The Ä°lizarov bone transport system, Habal, M. N., Reddi, A. H.: Bone greafts and bone substitutes W.B. Saunders Company Philadelphia 1992.

35. Papineau, L. J., Alfageme, A., Delcourt, J. P. Pilon, B. L.: Cronic osteomyelitis of long bones Resection and bone grefting with delayed skin closure. J. Bone and Joint Surg. 52, B: 138, 1976.

36. Perren, S. M., Müller, M. E., Schenk, R., Schneider, R.: Basic aspects of internal fixation., Mechanics of interfaces. Müller, M. E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H.: Manuel of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Third edition. Springer-Verlag, Berlin. p. 46, 1991.

37. Perren, S. M., Colton, Ch. Schatzeker, J.: Basic aspects of internal fixation. Biological reactions. Müller, M. E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H.: Manuel of internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Third edition. Springer-Verlag, Berlin. p. 52, 1991 .

38. Rosen, H.: Pseudarthroses: Müller, M. E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H.: Manuel of internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Third edition. Springer-Verlag, Berlin. p. 713, 1991.

39. Rosen H.: Nonunion and malunion: Browner B. B., Jupiter J. B., Levine A. M., Trafton P. G., Skeletal trauma: Fractures, dislocations, and ligamentous ilnjuries. W.B Saunders Company, Philadelphia. p. 501, 1992.

40. Rothman, R.: The effect of iron deficiency anemia on fracture healing. Clin. Orthop. 77: 276, 1971 .

41. Sekellerides, H. T., Freemann, P. A.: The delayed union and nonunion of fracture of the tibia. J. Bone and Joint Surg. 46-a: 556, 1964.

42. Ueng, W-N., Shih, C-H., Semiopen cancellous bone grefting, A 2 step method for closing bsmal infected tibial bone defects. Clin. Ordiop. 306: 175, 1994.

43. Vidal, J., Buscayret, C., Connes, H., Melka, J., Orst, G.: Guidelines for treatment of fractures and infected pseudartroses by external fixation. Clin. Orthop. 180: 83, 1993.