XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

ALT EKSTREMİTE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER ÇİVİ VE EKSTERNAL FİKSATÖRLERİN YERİ VE KLİNİK SONUÇLARI

stremite kırıklarında, intramedüller çiviler ve eksternal fiksatörler diğer tesbit yöntemleri arasında sıklıkla başvurulan yöntemlerdir. Küntcher'in 1940 da tanımladığı intramedüller tesbit yöntemleri zaman zaman sıklıkla olmak üzere, popülartesini koruyarak günümüze değin devam etmiştir(76). Son yıllarda ise unrimerize intramedüller çivilerle olan uygulamalar yeniden yaygınlaşmıştır(3,12). Kapalı kırıklarda intramüedüller çivi uygulamalarının endikasyonları, başarılı sonuçları ve komplikasyonları birçok çalışmada gösterilmiştir(11). Rimeriz ve unrimerize çivilerin daha da iyi sonuçları bulunduğu üzerinde de çok sayıda çalışma bulunmaktadır(3,12,16,21,22). Ekstrernal Fiksatörlerinde endikasyon ve başarılı sonuçları yanında çivi yolu enfeksiyonları, psödoartroz gibi komplikasyonları da bildirilmektedir (1,2,4,5,6,8,9,10,13,15,17,18, 19,20,23). Son yıllarda üzerinde sıklıkla tartışılan konulardan birisinde açık kırıklarda yeri tartışılmayan eksternal fiksatörlerin yerine intramedüller çivi uygulamalarının endikasyon alanıdır. Hangi açık kırıklarda eksternal fiksatörlerin yerine intramedüller çiviler kullanılabilir. Bu çalışmanın amacı kendi olgularımızın retrospetif incelemesi ile özellikle açık kırıklarda intramedüller çivilerin yeri konusunda bilgi sunmaktır.

Materyal Metod

D.E.Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 1988-1996 yılları arasında tedavi edilen 62 alt eksteremite kırığının, kırık yeri, kırık tipi, kaynama zamanı, psödoartroz, angulasyon (açılanma) deformitesi, malunion, refraktür, ameliyat sayısı, ekstremite eşitsizliği ve enfeksiyon yönünden retrospektif olarak incelenmiştir. Konservatif veya plaklı osteosentez yapılmış olgular bu çalışmaya katılamamışlardır. Olgularımızdan 34'ü erkek, 28'i bayan olup bunlardan 26'sında eksternal fiksatör, 36 olguda ise İntramedüller çivi kullanılmıştır. Çalışmamızdaki olguların yaş ortalaması 21 (14-72) ve 38'i erkek, 22 bayandı. İntramedüller çivi uygulananların 30'u Ender ve geriye kalanlar kilitli intramedüller çivi şeklinde idi. Olguların 22'si açık kırıktı. 6 çok parçalı, 3

Tip I, 12 Tip II, 5 Tip I ve 19 kapalı diafiz kırığına uygulanmıştır. Açık kırık olgularının hepsinde ilk görüldüğünde standart olarak acil girişim steril yara bakımı, atelleme, tetanus ve antibiyotik tedavisi uygulanmıştır. Antibiyotik tedavisinde değişik antibiyotikler kullanılmıştır. Yara bakımının kaç saat içerisinde yapıldığı tüm olgularda belirlenememiştir. Kuşkusuz ilk altı saat içerisinde gelen açık kırık olgularında minimal debridman ve piremr olarak yara kapatılmıştır.

Sonuçlar

Tüm olgulardaki sonuçlar 16 olguda çok iyi, 37 olguda iyi, 5 olguda orta ve 4 olguda kötü olarak değerlendirilmiştir. Olgularımızın %78'inde komplikasyon saptanamadı. Olgularımızda enfeksiyon oranı %3, psödoartroz oranı %5 açılanmalı deformitesi 5 derece üzerinde bulunan olgu %4, ameliyat sayısı ortalama 2.4 saptandı. Ender çivisi uygulanmış 36 olguda rotasyonel deformite %12, psödoartroz oranı %4 ve Ender uygulanmış 2 femur kırığın femur 1/3 distalde oblik kırık komplikasyonu, 3 olguda çivi yer değiştirmesi saptanmıştır. Bu olgularda ortalama ameliyat sayısı 2.6 olarak bulunmuştur. Eksternal fiksatörler daha çok Tip II ve Tip III kırıklarda kullanılmıştır. Bunlarda enfeksiyon oronı periostal %11.2, derin enfeksiyon %4.2, psödoartroz oranı %7, angulasyon deformitesi %9 olarak bulunmuştur. Ameliyat sayısı bu grupta 1.8 olarak saptanmıştı r.

Krettek 5 derece üzerinde açılınma (angulasyon) olan olgularını %12.7, Keating %5, Wiss %8-9, Cliford %38 Siebenrock %32.8, kendi olgularımızda %4 olarak bulunmuştur. Ender uygulamalarında bu oran %12 olarak bulunmuştur. Ender çivisi uygulanmış 2 olguda (%6.6) femurun distal 1/3'ünde oblik kırık görülmüştür. Ayrıca 3 olguda da çivilerde yer değiştirme komplikasyonu ile karşılaşılmıştır (%10). Psödoartroz oranı bizim olgularımızda %5 olarak görülmüştür. Bu oran Ender çivisi uygulanmış olgularda %4 olarak daha az saptanmıştır.

Tartışma

Alt ekstremite kırıklarında kullanılan implantların seçiminde kırık tipi, kırığın yeri, vasküler yapısı gibi yumuşak doku komponentleri iyileşmede önem taşımaktadır. Her bir yöntemin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Rimerize edilerek yapılan intramedüller çivilemelerde, endosteal vaskülarite ve medüller kanalın iskemesine neden olduğu gösterilmiştir (24). Son yıllarda ise Pankovich, Segal ve Wiss ve diğer bazı otörler ise nonrimerize intramedüller uygulamaların yeniden yaygınlaşmaya başlamıştır(21). Ender intramedüller çivileri uygulama kolaylığı, kırık alanından uzakta yapılması, kırık alanında dolaşımın bozulmaması gibi avantajları bulunmaktadır(11). Dezavantaj olarak fiksasyon rijiditesinin yetersizliği ve ekleme yakın lokalizasyonlarda uygulanamamasıdır(11). Wiss intramedüller unrimerize olgularında enfeksiyon oranını %13 olarak vermiş ve eksternal fiksatör uygulanmış olgularda sonradan intramedüller çivilemeyi önermemektedir(21). Eksternal fiksatörler rijit immobilizasyon ve yumuşak doku rekonstrüksiyonuna olanak vermesi ile sıklıkla alt ekstremite kırıklarında özellikle de açık kırıklarda kullanılmaktadırlar. Eksternal fiksatörler intramedüller çivilerle karışlaştırıldığında özellikle kemik transportuna vermeleri, yumuşak doku bakımındaki üstünlüğü kuşkusuzdur. Ayrıca gerektiğinde lokal anastezi ile de uygulanabilmesi, basit ve efektif bir uygulamasının bulunması da avantaj olarak sayılabilir. Elbette kullanılan eksternal fiksatörün özellikleri ve kırık fiksasyonuna etkileri ve teknik özelliklerine göre kendi içinde avantajlı fiksatörler (Unilateral: Wagner, Orthofix, Sirküler: İlizarov) bulunmaktadır. Ayrıca kendi ülkemizde geliştirilmiş fiksatörler de mevcuftur(10). Açık kırıklarda primer olarak intramedüller çivilerin kullanılması medüller enfeksiyon riskinin fazla olması nedeni ile uygun olmayan bir seçenek olduğu bildirilmektedir (3). Sıklıkla eksternal fiksatör uygulamalarından sonra intramedüller çivi uygulamakları da yapılmaktadır. Bunlarda da bazı araştırıcılar yüksek oranda enfeksiyona dikkat çekmektedirler. Wuu'nun bir çalışmasında Tig III açık kırıklarda eksternal fiksatör uygulamalarından 2 hafta sonra Grosse Kempf kilitli Küntscher uygulamış ve bu olgularda %85.7 kaynama 5.8 ay içerisinde elde ettiği buna karşın %14.3 psödoartroz, %7.2 derin enfeksiyon bildirmiştir(22). Seibenrock eksternal fiksatör uygulamasından sonra intramedüller uyguladığı olgularda enfeksiyon oranının plaklı osteosentez uygulananlardan daha düşük olarak %4.1 ve psödoartroz oranını ise yine %4.1 olarak bildirmiştir(6). 5 derecenin üzerinde olan olgu oranı Keating (12) %12.7, Wiss (21) %8-9, Cliford (6) %38, Seibenrock (16) 32. 8 ve bizim olgularımızda %4 olarak bulunmuştur. Tip I kırıklarda konservatif ve plaklı osteosentez veya intramedüller tesbit yöntemlerinin kullanılması daha avantajlı olabileceği buna karşın Tip II kırıklarda yara debritman ve bakımı iyi yapılmış olgularda Intramedüller çivi uygulamalarının yapılabileceği gibi eksternal fiksatörlerin kullanılması da doğru bir yaklaşım olacağı kanısındayız. Bununla birlikte özellikle Tip III kırıklarda intramedüller çivileme yönetiminin uygun bir tercih yöntemi olamayacağı, bu yöndeki zorlamaların enfeksiyon riskinin artmasını sağlayacağı görüşünü korunmaktayız.

Önceden Eksternal fiksatör uygulanmış ve daha sonra İntramedüller çivi uygulanacak olguların 3 haftadan geç olanlarında kapalı redüksiyonun güçlüğü ile çivi yolu enfeksiyonu anamnezi bulunanlarda kültürle inceleme yapıldıktan sonra üreme olmayanlarda intramedüller uygulama yapılmasına geçilebilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

Referanslar

1 . Barquet A, Silva R, Massaferro J, Dubra A: The AO tubular external fixation in the treatment of open fractures and infected nonunions of the shaft of the femur. Injury (England), 19(6) p.451-20, 1988.

2. Barquet A. Massaferro J, Dubra A, Milans C, Castiglioni O.: The dynamic ASIF-BM tubular external fixator in the treatment of open fractures of the shaft of the tibia, Injury (England), 23(7) p.461-6, 1992.

3. Blachut PA, Meek RN, O'Brien PJ: Extemal fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol. J. Bone Joint Surg (Am) (United States), 75(5) p.729-35 Jun 1990.

4. Byrd HS, Cierny G 3 d, Tebbetts JB, The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external pin fixation with early flap coverage., Plast Reconstr Surg (United States), 68(1), p.73-82 Jul 1981.

5. Cannon SR, Taylor Ar, Lynch AR: Simple extemal fixation of open and complicated fractures. ınjury (England), i6(6) p.367-70, May 1985.

6. Clifford RP, Lyons TJ, Webb JK: Complications of extemal fixation of open fractures of the tibia., Injury (England) 18(3) p.174-176 May 1985.

7. Court-Brown CM, Whellwright EF, Christie J, McOueen MM. Extemal fixation for type I11 open tibial fracures. J. Bone Joint Surg(Br) (England) 72(5) p.801-4, Sep. ?990.

8. Etter C, Burri, C, Claes L., Kinz L., Raible M: Treatment by external fixation of open fracturen associated with severe soft tissue damage of the leg. Biomechanical principles and clinical experience. Clin Ortop (United States), (1978) p.80-8 Sep. 1983.

9. Freeland AE: External fixation for skeletal stabliziation of severe open fractures of the hand. Clin Orthop (United States), (214), p.93-100 Jan. 1987.

10. Havıtçıoğlu H, Tiner M, Aksoy S, Karakaşlı A. Üç Boyftlu Eksternal Fiksatör cihazı. Acta Orthop-Traumatol Turc 27, 118-121 1993.

11 . Holbrook JL, Swiontkowski MF, Sanders R.: Treatmenrt of open fractures of thi tibial shaft; Ender nailing versus extemal fixation. A randomized, prospective comparison: J Bone Joint sug. (Am), (United States), 71 (8) p.1231-8 Sep 1989.

12. Keating J.F. Obrein P.J, Blachut P.A, Meek R.N, Broekhuyse H.M. Locking intramedullary nailing with and without reming tor open fractures of he tibial shaft. J Bone and Joint Surg. 79.A 334-341, 1997.

13. Korkala O, Antti-Poika I, Karaharji EO, External fixation in open fractures of leg. Analysis of traps and complications of the method, Rev Chir orthop (France), 78(8) p.637-42 1987.

14. Maurer DJ, Merkow RL, Gustilo RB: Infection after intramedullary neiling of severe of open tibial fractures initially treated with extemal fixation. J. Bone Joint Surg. (Am) (United States), 71 (6) p.835-8 Jul 1989.

15. Reff RB: The use of extemal fixation devices in the management of severe lowerextremity trauma and pelvic injuries in children Clin orthop (United States), (188), p.2133 Sep 1984.

16. Siebenrock KA, Schilling B, Jakob RP, Treatment of Complex tibial shaft fractures. Arguments for early secondary intramedullary neiling. Clin. Orthop (United States), (290) p.269-74 May, 1993.

17. Siege PG, Vander Schilden JL: Minimal intemal and external fixation in the treatment of open tibial fractures, Clin ortop (united States), Sep, (178) p.96-102 1983.

18. Thakur A.J. Patankar J. Open tibial fractures. Treatment by uniplaner external fixation and early bone grafing. J. Bone and Joint Surg. 73(3) 448-451, 1991 .

19. Wiener LS, Kelley M, Yang E, Steuer J, Watnick N, Evans M, Bergman M: The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibia fractures. J. Orthop Trauma (United States), 9(3), p.244-50 Win 1995.

20. Whitelaw GP, Wetzler M., Nelson A., Segal D, Flecher J., Hadley N, Sawka M.: Ender rods versus external fixation in the treatment of open tibial fractures. Clin Orthop (United States), 2539, p.258-69 Apr. 1990.

21. Wiss DA, Stetson WB. Nonunuion of tiba treated with a remed. J. Orthop Truma 8(37 p.269-69 Apr. 1990.

22. Wu CC, Shih Ch: Complicated open fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing. J. Trauma (United States) Jun 1993, 34 (6), p.792-6 Orthop (United States), (290) p.269-74 May 1993.

23. Vidal J, Buscayret C, Connes H, Melka J, Orst G.: Guidelines for treatment of open fractures and infected pseudarthroses by external fixation. Clin orthop (United States) (180), p.83-95, 1983.