XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

TİBİA PSÖDOARTROZLARININ İLİZAROV YÖNTEMİYLE TEDAVİSİ

Uzun kemikler arasında kanlanması ve lokalizasyon nedeniyle psödoartrozuna en sık rastladığımız tibiadır. Tibia psödoartrozu tedavisi amacıyla, intramedüller çivileme, çeşitli greftleme şekilleri, elektrik stimülasyonu ve benzeri birçok metod tanımlamıştır. İlizarov metodu aksiyel elastiki özelliği ve ekstremiteye yük verilebilmesi nedeniyle en başarılı psödoartroz tedavi metodlarından biri olmuştur.

Materyal Metod

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fa45ültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda 16 tibia psödoartrozu İlizarov'un sirküler eksternal fiksatörüyle tedavi edilmiştir. Hastalarımızın 13'ü (%82) erkek, 3'ü (%18) bayan idi..Ortalama yaş 39 (2-73), ortalama cihazda kalış süresi 9 (3-17) ay, ortalama izleme süresi 13 (6-41 ) ay olarak saptandı. Ameliyat öncesi, İlizarov kriterlerine göre hastalarımızın 13'ü (%72) gevşek, 3'ü (%18) sıkı psödoartroz olarak değerlendirilmiştir. 13 (%82) hasta monofokal kompresyon-distraksiyon tekniğiyle, 3 (%18) hasat bifokal segmental kemik transportu tekniğiyle tedavi edilmiştir. Ameliyat öncesi enfekte psödoartroz olarak değerlendirilen 7 (%38) olgumuzun tamamında uygun antibiyotikle ve İlizarov tekniğiyle enfeksiyon eradike edilmiştir. 1 (%63) olgu dışında tümünde osseoz kaynama sağlanmıştır. En sık gördüğümüz komplikasyon, 10 (%63) hastada oral antibiyoterapiyle ve pansumanla gerileyen çivi dibi enfeksiyonu idi. Diğer komplikasyonlarımız ise, 3 (%19) olgu 7 üzeri aks kusuru, 1 olguda rehabilitasyonla yenilemeyen ön ayak ekinizimi, 1 segment kaydırma olgusu kaydırılan segmentin proksimale yer değiştirmesi saptandı.

Tartışma

Tibia psödoartrozin tedavisinde tanımlanan yöntemlerden birisi elektriksel uyarıdır. Bu teknikle kemik greftleme kadar başarılı oranlar bildirilmiştir(7).

Daha yaygın kullanılan teknik ise kemik greftlemedir. Greftleme konusunda serbeset damarlı veya damarsız, sayısız teknik tanımlanmıştır(13).

İlizarov'un eksternal fiksasyon metodunun diğer metodlardan farklılığı, dünyada büyük ilgi çekmiştir. Sistemiri biyolojik ilkesi, periost veya medüller dolaşıma zarar vermeden kompakt diafizin osteotomisi ve ardından tedrici distraksiyon uygulanmasına dayanan "rejenerat" denilen dokuya dayan ı r( 13,14).

Psödoartroz tedavisinde ilk basamak, patolojinin avaskülar (artofik), hipervasküler (hipertrofik) ayrımının yapılmasıdır. Hipertrofik psödoartrozda genelde anamnezde yetersiz konservatif tedavi veya yetersiz tabilizasyon vardır. Klinik muayenede yoğun kallus dokusundan dolayı anormal patolojik hareket alınmayabilir. Direkt grafilerde genelde anormal kallus görünümü mevcuttur. Artrofik psödoartrozlarda ise, öyküde genellikle geçirilmiş birçok ameliyatlar vardır. Klinik muayenede ise anormal patolojik hareket alınır. Direkt grafide ise herhangi bir kallus görülmez (9,13).

İlizarov şu faktörlerin kaybı sonucu psödoartroz oluştuğunu belirtmiştir: Stabilite, aksiyel alignment, vaskülarite ve fonksiyon(13).

Hipertrofik psödoartrozlarda stabilite bozuktur. Herhangi bir teknikle stabilitenin sağlanması kaynamayı sağlayacaktır (9,13). Atrofik psödoartrozlarda ise tüm komponentlerde defekt vardır. Bu tiplerin kaynama potansiyelleri düşüktür ve beraberinde enfeksiyon, deformite, yumuşak doku ve kemik defekti gibi birçok ek sorunlarıda taşır. Kaynama potansiyelini arttırmak için otojen gref, kortikotomi ile kompresyon-distraksiyon gibi teknikler kullanılabilir.

İlizarov'un kendisi primer olarak gref önermemektedir(5). Fakat Anglo-Sakson literatüründe kaynama potonsiyeli düşük olgularda greftleme önerilmiştir(12,13). bizim düşüncemize göre de vaskülaritesi yetersiz olgularda primer otojen spongioz gref ilave edilmelidir. Biz de 4 olgumuzda gref uyguladık.

Enfekte psödoartrozlarda geniş sekestr ve ölü kemik dokusu, canlı dokulara ulaşıncaya dek rezeke edilmelidir(2,12). Bu rezeksiyon sonucunda oluşan geniş kemik defekti, kemik transportu veya diğer klasik yöntemlerle kapatılır.

Kemik transportunda uygulanacak olan kortikotomi ve ardından distraksiyon osteogeneziyle tüm ekstremitede % 330 oranında kanlanmanın arttığı İlizarov tarafından gösterilmiştir(10). İlizarov bu fenomeni "osteomiyelitin rejenerasyon ateşinde yanması" olarak ifade eder(2). Tüm olgularımızda antibiyotik kullanmamıza rağmen, enfeksiyonun eradike edilebilmiş olması bu görüşü destekler.

İlizarov cerrahisinde en sık karşılaşılan ve bizimde en sık karşılaştığımız komplikasyon çivi dibi enfeksiyonudur. %63 oranında pansuman veya oral antibiyoterapiyle düzelen çivi dibi enfeksiyonu gözledik. Fakat hiçbir olgumuzda enfeksiyon cihaz veya tel çıkarılmasını gerektirecek düzeyde değildi. Yaptığımız gözlemlerde tel bakımının en iyi yönteminin, tel dibinin alkol yada serum fizyolojik ile temizlenmesi ardından batticon emdirilmiş gazlı bezlerin tel dibine konulması olduğunu gözledik. Gazlı bezler cilt ile tel arasında hareketi azaltarak enfeksiyon oranını önemli oranda düşürmektedir(13).

Özellikle segment kaydırma olgularında en sık karşılaşılan problem "docking site" denen hedef bölgede kaynama gecikmesidir. Bu konuda birçok otör, tranport sürecinde kemik uçlarının skleroze olacağını belirterek, uçların canlandırılmasını ve gerekirse kemik greflemeyi önermektedir(1,3,4,12,13). Kaynama elde edemediğimiz tek olgu hedef bölge problemi olan bir segment kaydırma olgusuydu. Bizimde düşüncemiz tranport tamamlandığında kesinlikle otojen spongioz gretlemenin ilave edilmesidir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 ).

Uzun kemik psödoartrozlarında İlizarov metodu ile hemen tüm sorun ve eksiklikler giderilebilir ve psödoartrozun tipi ve özelliğine uygun, olguya has planlama yapılabilir. Tedavi esnasında ortaya çıkabilecek problemlerin de sistem içinde çözümü mümkündür. Yine tedavi sürecinde hastanın ekstremitesini kullanarak basıp yürümesi mümkün olduğundan, sosyal ve ekonomik açıdan kayıplar minimuma indiğinden, İlirzarov ile tedavi ulaşılabilecek en iyi tedavi seçeneklerinden birisidir.

Referanslar

Catagni MA, Guereschi f, Holman SA, Cattaneo R: Distraction osteogenesis in the treatment of stiff hipertrophic nonunions using teh Ä°lizarov apparatus. Clin orthop 301:159,1994.

2. Green SA: Osteomyelitis The Ä°lizarov perspective. Orthop Clin North Am 22:3,515, 1991.

3. Green SA: Skeletal defects. Clin Orthop 301:111,1994.

4. Ä°lizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part I. The influence of stability of fixation and softtissue preservation. Clin Orthop 238:249, 1989.

5. Ä°lirazov GA: Clinical application of the Tension-Strees effect for limb lengthening. Clin Orthop 239:236, 1989.

6. Kocaoğlu M, Çakmak M, Baştürk S, Tuncay İ: Uzun kemiklerin psödortroz tedavisinde İlizarov metodu ve klinik sonuçlarımız. Acta Otrhop Traum. Turc. 2/29, 120, 1996.

7. Kuzgun Ü, Acar H: Enfekte tibia psödoartrozununu direk elektrük akımı ile tedavisi. Acta Orthop Traum. turc. Cilt XVII. Sayı 3, 185, 1995.

8. Saleh M, Rees A: Bifocal surgery for deformity and bone loss after lower limb fractures J Bone Wount Surg, 77, B, 429, 1995.

9. Schwartsman V, Chors HL, Schwartsman R: Tibal nonunions. Orthop Clin North Am. 21 : 4, 639, 1990.

10. Schwartsman V, Schwartiman R: Corticotomy, Clin Orthop 280: 37, 1992.

11 . Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R: Ä°lizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop 241: 146, 1989.

12. Tucker HC, Kendra JC, Kinnebrew TE: Tibial defects. Orthop Clin North Am. 21: 4, 629, 1990.

13. Tuncay İ.: Uzun kemik psödoartrozlarında İlizarov metodu ile tedavi. Uzmanlık Tezi. İ.Ü. İstanbul Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul, 1997.