XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 4: External Fiksatör

<< | Ýçindekiler | >>

KALKANEUS DEFEKTLİ KIRIKLARI VE YOKLUĞUNDA EKSTERNAL SİRKÜLER FİKSATÖR UYGULAMALARIMIZ

Kalkaneus kırıklarının anatomisi, patolojisi ve tedavisi pek çok ortopedist tarafından iyice anlaşılabilmiş değildir. Bu tip kırıkların hem tanısı, hem de tedavisi günümüzde, büyük bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Kalkaneus kırıklarının sınıflandırılmasında, ameliyat endikasyonunda, cerrahinin şeklinde ve ameliyat sonrası tedavisinde tam bir görüş birliği sağlanamamıştır. Kırıklar, genellikle; yüksekten düşme (%80), trafik kazası (%30), ateşli silah yaralanması yada mayına basma sonucu (%3) görülmektedir(10,11).

Alt ekstremite mayın yaralanması sonucu karşılaşılan en önemli sorun ise kalkaneusun yokluğu yada yürümeyi engelleyen şekil bozukluğudur. Kalkaneusun yeniden şekillendirilmesi otogreft yada allogreft uygulamalarıyla mümkünse de, elde edilen sonuçların her zaman yüz güldürücü olmaması ortopedik cerrahları farklı rekostrüksiyon tekniklerine yöneltmiştir(6). Bu çalışmada "Distraksiyon Osteogenesisi" GATA Ortopedi ve Travmatoloji ABD tarafından, alternatif bir teknik olarak sunulmuştur.

Materyal Metod

1.10.1995 - 30.06.1996 tarihleri arasında kliniğimizde mayın yaralanmasına bağlı 3 kalkaneus yokluğu ile yürümeyi engelleyen 16 kalkaneus deformasyonunda Ilizarov sirküler eksternal fiksatörü kullanılarak rekonstrüksiyon uygulandı. Toplam 18 olgunun hepsi erkek olup, yaş ortalaması 25.7 idi. bir olguda bilateral deformite mevcuttu. Tüm olguların yumuşak doku defektleri önceden kapatılmıştı. 3 olguda mevcut greftler ve internal fiksatör materyalleri, infeksiyon nedeni ile en az 4 ay önceden çıkarıldı.

Kalkaneus defektli kırıklarının distraksiyon osteogenesisi ile düzeltilmesinde kalkaneusdaki defekt miktarına göre 2 tip Sirküler eksternal fiksatör (SEF) kullandık. Bu sistemlerdeki tek fark kalkaneal halkanın kalkaneusa yerleştirilmesi ve distal tibial halkaya bağlanma şeklinde idi. Defekt miktarı %60 dan fazla olan olgularda "Kalkaneal tip 1 " defekt miktarı %60 dan az olan olgularda "Kalkaneal tip 2" olarak isimlendirilen sistemleri kullandık. Hiç kalkaneusu olmayan olgularda "Tip 1" sistemi kullandık.

Fiksasyonu 1 .8 mm lik tellerle yaptık. İlk olarak kruris distaline bir tam halka yerleştirdik. İkinci seviyeyi bu halkaya bağladığımız üç delikli klemp ile sağladık. Matatarslarda aynı şekilde ayağın dorsumuna dik olacak şekildi bir yarım halka uyguladık. Kalkaneusa bir adet 5/8 lik halka kullandık. Tip 1 sistemde bu halkayı, kalkaneusa uygulamayı planladığımız osteotomi hattına paralel yerleştirdik. Kalkaneal Tip 2 sistemde kalkaneus posterioruna osteotomi uyguladık ve halkayı osteotomi hattının altındaki kemik fragmanına tespit ettik. Kalkaneusu hiç olmayan distal tibiadan osteotomi yaptığımız olgularda distal fibular eksizyon uyguladık.

Hastalara ameliyat sonrası yedinci günde 4x0.25 mm/gün hızıyla distraksiyona başlandı. Haftalık radyolojik kontroller yapıldı. Yaklaşık 4-6 hafta içerisinde radyolojik ve klinik olarak yeterli kalkaneus elde edildiğinde ve longitidünal arkın sağlandığı izlendiğinde distraksiyon durduruldu. Ayağa yük verildi. 1,5 ay sonra aparat ayaktan çıkarıldı 1 gün çivi yerinin bakımı yapıldıktan sonra hastaya kısa bacak yürüme alçısı uygulandı. 1.5 ay alçıda bekletildikten sonra hastanın alçısı çıkarıldı. Aylık kontroller ile hasta takip edildi.

Olguların 14 üne "Tip 1 "; 4 üne "Tip 2" kalkaneal sistem uygulandı. Yaralanmadan sonra en kısa 2,5 ay, en uzun 28 ay olmak üzere ortalama 10.1 ay İlizarov fiksatör ve tekniği uygulanmıştır. Kalkaneal defekt miktarı en az %20; en fazla %80 olmak üzere ortalama %45.5 idi. Olguların deformitelerinin düzeltilmesi için distraksiyon süresi en kısa 35 günden; en fazla 81 gün olmak üzere 59.7 gün idi. Olguların ayaklarında aparat en az 105 gün , en fazla 175 gün olmak üzere ortalama 112 gün kalmıştır. Olgularda aparat çıkarıldıktan sonra en az 21, en fazla 60 gün olmak üzere ortalama 35.8 gün alçı uygulanmıştır.

Bulgular

Elde edilen sonuçlar Paley ve arkadaşlarının geliştirdikleri skorlamaya göre değerlendirilmiştir. Kaynamanın gerçekleşmesi, enfeksiyonun gelişmemesi, 7 dereceden az olarak deformitenini kalması ve uzunluk farkının olmaması çok iyi sonuç; kaynama ile birlikte bu kriterlerden ikisinin bulunması iyi sonuç; kriterlerden birinin bulunması orta sonuç; kaynama yokluğu veya nüks kötü sonuç olarak değerlendirilmiştir(9). Elde edilen fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarımız; 4 çok iyi, 10 iyi, 3 orta ve 2 kötü sonuç elde edilmiştir. Olguların tedavileri ortalama 3.5 ayda tamamlandı. Ortalama takip süremiz 4.2 aydır. Hiç bir olgumuzda enfeksiyon izlenmedi.

Deformite düzeltilmesi esnasında cerrahi girişim gerektiren iki engel ile karşılaşıldı. Bunlar iki olguda çivi yeri infeksiyonu idi. İnfeksiyonlar; çivileri çıkarılıp, debritman ve eksizyon ile tedavi edildi. Üç kalkaneus defektli olguda tel sıyrılması izlendi. Bir olguda kalkaneal halka çıkarıldı, bir olguda yeni tel uygulandı. Tedavi sırasında major komplikasyon olarak bir olguda nüks izlenmiştir.

Tartışma

Ayak deformitelerinin konvansiyonel cerrahi yöntemler ile tedavileri rijit olgularda zordur. Bu durumlarda geleneksel tedavilere alternatif teknikler yardımcı olur. Cilt de dahil olmak üzere ağır deformiteli olgularda tam düzelme elde etmek olanaksızdır. Basamaklı tedaviler, cilt için özel flepler, nörovasküler yapılar için benzen sorunlara sık rastlanır(1,2,5).

Bu çalışmada ilizarov eksternal fiksatör cihaz ve tekniği ile travmatik olarak ateşli silah yaralanması sonucu oluşan deformitelerin düzeltilmesi yapılmıştır.

Defekt miktarı düşük olgularda daha çok iyi sonuç alındığı izlenirken, yaralanmadan sonra geçen sürenin uzun tutulması da başarı oranını artırmıştır.

İlizarov cihaz ve tekniğinin diğer açık tekniklere göre birçok avantajı vardır. Özellikle endikasyonu iyi koymak ve iyi bir ameliyat öncesi planlama yapmak gerekmektedir(3). Skar ve ülser gibi yumuşak doku patolojileri ile birlikte olan deformitelerde, yumuşak doku nekrozu riski nedeni ile açık cerrahi teknikler kontendikedir. İlizarov metodu sıklıkla minimal diseksiyon gerektiren, minimal invazif bir teknik olduğundan, nörovasküler ve yumuşak doku injurisi ile enfeksiyon riskini azaltır(4). Bu özellikleri yönünden multipl travmalı ve daha önce ameliyatlı ayakta avantajlıdır. Bu yöntemde deformitenini miktarı tedavinin başarısına etkilemez, çünkü kemik rezeksiyonu yerine, kemik rejenerasyonu esasına dayanır.

Deneyimlerimiz, ateşli silah yaralanması ile oluşan ayak deformitelerinde açık cerrahi tekniklerin yetersiz kaldığı ve enfeksiyon riskinin fazla olduğunu göstermiştir. İlizarov tekniği ile enfekte durumdaki ayağın tedavisi ve düzeltme yapılabilmekte ve hasta tedavi sırasında ekstremitesinin üzerine basma şansına sahip olduğundan osteoporoz ve sudeck atrofisi riskinden de uzaklaşılmaktadır(8) (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 1c , Şekil 2 ).

Kısa süreli ve sınırlı olgulu çalışmamızda, İlizarov cihaz ve tekniğinin mayın yaralanması sonucu oluşan kalkaneus sorunlarının tedavisinde alternatif bir yöntem olduğunu gösterecek niteliktedir.

Referanslar

1. AYAS, M.: İlizarov tekniği ile ayak detormitelerinin düzeltilmesi. Uzmanlık tezi, Ankara,l996.

2. CALHOUN, J.H., EVANS, E.B., HERNDON, D.N.: Techniques for the management burn contractures with the Ä°lizarov fixator. clinical Orthopaedics and Related Research., Vo1:280, 5:117-124, July 1992.

3. COWEL, H.R.: The foot. Evarts, Surgery of Musculoskeletal System., Section:9., 5:3979-3981., Churchill Livingstone ınc. 1990 USA.

4. GRANT, A.D., ATAR. D., LEHMAN, W.B., The ilizarov technique in correction of complex foot deformities. Clinical orthopaedics and Related Research., Vo1:280., S:94-103., July 1992.

5. HUERTA, F.D.L.: Correction of neglected clubfoot by the Ä°lizarov m(r)thod. Clinical Orthopaedics and Related Research., No0301., 5:89-93 April 1994.

6. ILÄ°ZAROV, G.A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part 1. The incfluence of stabiÃŽty of fixation and soft tissue preservation. Clinical Orthopaedics.. Vo1:238., 5:249-261., 1989.

7. Ä°LÄ°ZAROV, G.A.: Treatment of disorders of the foot. Operative correction of foot deformities. Transosseous Osteosynthesis. Chapter:ll 5:582-634., 1992. GERMANY.

8. LAOUGHLIN, R.T., CALHOUN, J.H.: Ring fixators for reconstruction of traumatic disorders of the foot and ankle. Orthopedics Clinical ot Nurth America., Vo1:26(2) 5:287294., April. 1995.

9. PALEY, D.: Biomechanics of the ilizarov external fixator. Operative principles of Ä°lizarov., Chapter:3 5:33-41 ., 1991 . ITALY.

10. PANNEL, G.F., YADOV, M.P.: Operative treatment of comminuted fractures of the os Calsis,., Clinical Orthopaedics and Related Research 40197-211., 1973.

11. SANDERS, R., GREGORY, H.: Operative treatment of intraarticutar fractures of calcaneus. Orthopedics Clinical of Nurth America. 26:2, 203-214., 1995.