XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

RİSKLİ İNFANT KALÇALARININ ULTRASONOGRAFİK İNCELENMESİ

Ultrasonografi son zamanlarda yenidoğan displazik kalça tanısında önem kazanmıştır. Ultrasonografik inceleme asetabulumun kemik ve kıkırdak bölge görüntülerinin birbiri üzerine binmediği tomgrafi gibi alternatif bir metodudur(9).

Biz çalışmamızda kalça displazileri ile yüksek oranda birlikte görülen deformiteli veya fizik muayene bulguları pozitif olan infantları 2 aylık periodlarla 7. aya kadar ultrasonografi ile, daha sonra radyografilerle izledik.

Kliniğimizde 1990-93 yılları arasında konjenital kalça displazisinin sıklıkla görüldüğü pes ekuinovarus, kalkaneovalgus, metatarsus varus, vertikal talus, konjenital tibia psödoartrozu, ekstremite agenezisleri, plagiosefali, infantil skolyoz, visseral anamaliler, artrogripozis, tortikollis, obstetrikal paralizi, obstetrikal klavikula kırığı, aile anamnezi ve prematürite gibi nedenlerle veya kliniğimizce kalça çıkığı şüphesi ile gönderilen ve fizik muayeneleri pozitif olan 400 infantın 800 kalçası ultrasonografik olarak değerlendirilerek izlenmiştir. Kalçaların incelenmesinde hastanemizde bulunan Kretz marka 7.5 mHZ'lik konveks problu ultrasonografi cihazı kullanılmıştır. İnfantlar prone pozisyonunda, kalçalar 30 derece fleksionda ve nötralde yatırılarak probe trokanter major üzerine konarak frontal planda statik ve dinamik incelemeler yapılmıştır, ancak statik görüntüler dökümante edilmiştir. Ultrasonografik incelemeye ilk başladığımız dönemde Graf'ın(6) belirtildiği gibi çizgiler çizerek alfa ve beta açıları ölçüldü. Ancak konveks probun ölçümlerde yanılmalara yol açacağını düşünerek ve zamanla deneyimimiz arttıkça Zieger'in(13) tüm görüntülerin analizini yaparak oluşturduğu yönteme göre değer-lendirmeye başladık:

Ultrasonografik olarak infant kalçaları 4 ana grupta incelenmiştir. Doğumdan hemen sonra yapılan ultrasonografik incelemelerin tekrarı ile ileri ayırımlar yapılabilir. Tip I; klinik ve ultrasonografik atarak tam olgun kalçayı gösterir. Bunlarda kemik çatı kenarı ve superior kemik halka anguler veya yuvarlaktır, kıkırdak halka dar, üçgensel ve femur başını iyi örter. Ultrasonogramların değerlendirilmesinde asıl gözönüne alınması gereken yaş faktörüdür. Neonatal kalçasında bazı immatüriteler vardır ve her zaman tam matür Tip I kalça denemez. Bu tip kalçalar fizyolojik immatür kalça olarak değerlendirilir, ancak bunların çoğu 12. haftada tam olgunluğa ulaşır. Bu kalçaların sonografilerinde kemik çatı yeterliyken superior kemik halka kör ve yuvarlak, kıkırdak halka geniş've hipoekoiktir. Bilgilerimize göre alfa açisının minimum olgunlaşma değeri doğumda 50 dereceden büyük iken yaşla artarak l2.ci haftada 60 dereceye ulaşır. Bu zamanda ultrasonografik incelemeler yinelenmelidir, çünkü hepsi aynı olgunluğa erişmemektedir. Diğer tüm kalça tipleri (IIB-III-IV) patolojiktir. Tip II'de superior kemik halkada ossifikasyon defekti vardır, ultrasonografide yuvarlak görülür. Kemik halka olgunlaşmasındaki eksiklik. başı örten genişlemiş kıkırdak yapı ile kompanse edilir. Fizyolojik immatür kalça ile l2.ci haftadan sonra ossifikasyon eksikliği olan kalçaları ayırmak için tip II A, B diye ikiye ayrılmıştır. Neonatal kalça ultrasonografi değerlendirmelerinden edindiğimiz deneyim, fizyolojik immatür kalçanın belirli sınırlara kadar tolere edilebileceğini göstermiştir. Yenidoğanın Tip II-B'deki kalçası Tip II-A'ya ulaşmazsa buna kritik sınırda kalça denir. Bu tip kalçalar zamanla bozulmaya yatkındırlar. Tip JIJI, IV kalçaların değişik derecelerde santralize olmadığı, patolojik kalça sonografileride asetabular tavanın yuvarlaklıktan düzlüğe kadar değiştiği görülür. Değerlendirmelerde femur başının dinamik testlere yanıtıda göz önüne alınmalıdır. Kalçalara dorsokraniyal yönde basınç uygulayarak asetabulumun ağırlık düşen kısmında eksiklik ya da yetersiz kemik oluşumu varsa femur başı ve yumuşak dokuların laterale ve superiora deplase olduğu görülebilir. Femur başına uygulanan basınç bırakılınca femur başı geri dönerek, asetabuler labrum ve kıkırdak çatı femur başını örter. Olgun kalçalara uygulanacak aynı basınç yalnızca labrumun elastik bir hareketine yol açar, ancak femur başı kapsülü ve kıkırdak çatıyı deplase etmez. Tüm bebekler ortalama 7. ayda radyografi ile değerlendirilerek normal olanlar serbest bırakıldı, patolojik olanların ise gerekli tedavileri sürdürüldü. Tedaviler planlanırken infantların tanı anındaki yaşı ve ultrasonografik sınıflamasına göre tipleri de göz önüne alınarak tedavide kalın ara bezi, frejka abduksiyon yastığı, pavlik bandajı, rijid abduksiyon cihazı ve kapalı redüksiyon-pelvipedal alçı uygulandı. İncelenen infantların 32'sinin sağ, 51'inin sol, 5l4inin de her iki kalçasında patolojik olan Tip IIB, III, IV ultrasonografi bulguları saptandı. Kalça tiplerinin değerlendirmesinde, Graf sınıflamasına göre sağ-sol dağılımı Tablo 1 'de verilmiştir, risk faktörlerinin dağılımı da Tablo 2 'de verilmiştir. İnfantların ultrasonografik tiplemeleriyle risk faktörlerinin karşılaştırılması Tablo 3 'te gösterilmiştir.

Bizim serimizde fizik muayene bulguları pozitif olan 219 olgunun ultrasonografik bulguları 85'inde (%39) normal, 134'ünde (%61) patolojik olarak değerlendirilmiştir. Fizik muayenesi normal olan 21 olguda ise ultarsonografi bulgularının Tip-II'ye uyduğu görülmüştür. Bu nedenle, riskli bebeklerin izlenmesinde klinik muayene ile yetinilmeyip ultrasonografik incelemeninde eklenmesi kanısındayız. Çünkü klinik olarak patolojik görünsede ultarsonoggrafki olarak normal görünüm veren infant sayısı oldukça fazladır. Buna karşılık klinik olarak normal görünün ama ultrasonografik olarak displazik olabilecek kalçalarında olabileceği unutulmamalıdır. Olgularda uygulanan tedaviler retrospektif olarak değerlendirildiğinde yaşları da göz önüne alınarak Tip-II'ye giren 75 olguya kalın ara bezi, 35 olguya Frejka abduksiyon yastığı, Tip-III'e giren 13 olguya Frejka abduksiyon yastığı, 11 olguya da pavlik bandajı uygulanmıştır. Bu olgulardan yeterli düzelme olmayan Tip-II görünümlü 14, Tip-III görünümlü 7 hastaya 5 ayda rijid abduksiyon cihazına geçildi. Bunlardan da 6 olguya daha sonraki izlemelerde yeterli gelişme olmayınca kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı uygulanmıştır.

Graf 1983'te(6), infantlarda normal kalçanın ultrasonografik değerlendirmesini yayınlamıştır. Bu teknikle kemik ve kıkırdak asetabulumun inklinasyon açısı ölçülebilmektedir (Şekil 1). Ancak referans noktaları 3. aydan önce zor tespit edilebildiğinden, 3 aydan küçük çocuklarda tam olarak uygulanamayacağı bildirilmiştir(1). Risk faktörü bulunan yenidoğanları inceleyen Clarke ve arkadaşlarının sonuçlarının tersine serimizde geç tanı konulan doğuştan kalça çıkığı tespit edilmemiştir(4). Bu açıdan sonuçlarımız, Jones A.D. ve Paul Niels'in sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir(7). T. Tönnis ve arkadaşları klinik muayene ile ultrasonografi yapılan kalçaları karşılaştırdıklarında patolojik kalça sayısının ultrasonografi uygulanan grupta iki katına çıktığını görmüşlerdir(11). Rene M. Castelein ve arkadaşları, klinik muayenesi normal ancak ultrasonografik incelemede değişik derecelerde displazik kalçaları olan 101 olguyu tedavi uygulamadan izleyerek altıncı ayda çekilen grafilerde yalnızca 4 hastada belirgin displazi tespit etmişlerdir. Bu 4 hastanın 3'ünde ise makat doğum veya aile anamnezi gibi risk faktörü olduğunu görmüşlerdir(2). Ancak bizim serimizde risk altında olan yenidoğanlar ele alındığında böyle bir uygulamaya gitmedik. Biz serimizde hem klinik muayenesi hem de ultrasonografileri normal olan yenidoğanları tedaviye almadan izledik.

Bizce klinik muayene ve ultrasonografik incelemeler birbirini tamamlayan iki değerli yöntemdir ve birinin eksikliği tanısal hatalara veya gereksiz tedavilere sebep olabilir. Geç teşhis edilen doğuştan displazik kalçaların büyük kısmının risk grubunda olduğunu kabul edersek infantların ultrasonografi ile izlenmesi hem ekonomik hem de klinik önemi olan bir tanı yöntemdir.

Referanslar

1. Brandstetter F, Walter R, Sorantin E. Probleme der Hüttsonographie. Ultraschal Klin. Prax 1987; Suppl 1: 11-2.

2. Castelein RM, Sauter AJM. Nature) History of Ultrasound of Hip Anomalies in Clinically Normal Newborns. J. Bone Joint Surg. 1992; 12: 423-427.

3. Clarke NMP. Sonographic clarification of the problems of neonatal hip instability. J. Pediatric Orthop. 1986, 6: 527-32.

4. Clarke N.M.P. Ultrasound screening of hips at high risk for CDH. J. Bone Joint Surg. (Br) 1989; 71-B: 9-12.

5. Graf R. Fundementals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J. Pediatric Orthop. 1984; 6: 735-740.

6. Graf R. Fundementals of sonographic diagnosis of infant hip dysplasia. J. Pediatric Orthop. 1984; 6: 735-740.

7. Jones D.A. Ultrsound and Neonatal hip Screening. J Bone Joint Surg. (Br) 1990; 72-B: 457-9.

8. Schuler P. Ultrasound examination for the early determination of dysplasia and congental dislocation of neonatal hips. Clinical Orthopedics 1990; Sept. 258: 18-26.

9. Schuler P. Ultrasound examination for the early detemination of dysplasia and congental dislocation of neonatal hips. Clinical Orthopedics 1990; Sept. 258: 18-56.

10. Tachdjian M.O.: Congenital dysplasia of the hip. Pediatric Orthopedics. Philidelphia, Saunders Com. 1990, pp. 316-17.

11. Tönnis D. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J. Pediatric Ordıop. 1990; 10: 145-152.

12. Zieger M. Ultrasound of the infant hip Part I Basic principals. Pediatr Radiol 1986; 16: 483-7.