XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

12500 YENİDOĞANIN DKÇ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ

Yenidoğanın özellikle doğumun ilk günlerinde DKÇ yönünden değerlendirilmesi DKÇ açısından %0.05 yakın insidans taşıyan Türk toplumu için önemlidir. Aralık 1993-Haziran 1996 ayları arasında 12500 yenidoğan Ortolani, Barlow, Abduksiyon kısıtlılığı ve risk faktörleri yönünden değerlendirildi. Klinik bulguları olan ve risk faktörü taşıyan 1622 yenidoğan ilk hafta içerisinde tekrar kontrole çağrıldı. Kontrole gelen ve bir yıllık izlemi biten 400 bebeğin 294'üne yapılan USG'de 508 kalça Graf Tip 1 ve Tip 2a bulunurken, 80 kalça patolojik bulunmuştur. Bebeklerin 63'ünde risk faktörü saptanmış, 6. aydan sonra istenen röntgenlerde 577 kalça normal, 6 kalça displasik, 2 kalça sublukse, 1 kalça lukse olarak bulunmuştur. Takip grubunda hiçbir bebeğe cerrahi işlem yapılmamıştır. Sonuç olarak yenidoğanın, DKÇ yönünden değerlendirilmesi ile patolojik kalçalara sahip olan bebeklerle, risk grubu bebeklerin klinik, USG ve radyolojik olarak normale gelene kadar izlemeyi ve tedavisini toplumumuzda DKÇ'ye bağlı morbiditeyi azaltacağı kanısındayız.

Yenidoğanın dKÇ yönünden taranması ve sonuçları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de hala önemini korumaktadır. Gerek tüm bebeklere rutin muayenenin yapılmaması, gerekse DKÇ'nin kesin tanısını koyacak klinik muayene yöntemlerinin hala tartışmalı olması sorunun devam etmesine neden olmaktadır. 1983 yılından sonra USG'nin yenidoğanın kalça patolojilerinde kullanılmaya başlaması ile bu konuda yeni çalışmalar ve protokoller oluşturulmaya başlanmıştır. Bizde klinik olarak bu yönde bir çalışma yaparak, bölgemiz bebeklerinin DKÇ profilini çıkarıp, uygun tedavi protokolunu yapmayı amaçladık.

Materyal ve Metod

Çalışma S.S.K. Tepecik Eğitim Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği tarafından Aralık 1993 - Haziran 1996 tarihleri arasında S.S.K. Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesinde doğan 12500 bebek muayene edilerek yapılmıştır. Bebekler doğdukları gün ortopedi asistanı tarafından muayene edilerek bilgiler önceden hazırlanan forma kaydedildi. Kalça muayenesinde bebekler özellikle Ortolani - Borlow - abduksiyon kısıtlılığı ve risk faktörleri yönünden değerlendirildi. Klinik bulguları pozitif olan ya da risk grubunda olan 1622 bebek 2. haftada yeniden kontrole çağrıldı. Kontrollerinde pozitif bulgusu olan ya da risk grubu bebeklerden takibi biten 400 bebek çalışma grubunu oluşturdu.

400 bebeğin 294'üne USG yapıldı. USG'ler radyoloji kliniğinde Siemens SL 7.5 Mhz ve Toshiba Sonlayer 270 A 5 Mhz lineer prob kullanılarak yapılmıştır. USG grafilerinin değerlendirilmesinde Graf yöntemi kullanılmıştır. Bebekler birer ay aralarla kontrol edilmiştir. Röntgenler 5. aydan sonra nötral pozisyonlarda direk pelvis grafisi olarak çekilmiş, Asetebüler İndeks ve Perkins kadranı ile luksasyon, subluksasyon değerlendirilmiştir. Tedavi olarak Tip 2a için ara bezi, sünger yastık, Tip 2b - 2c stabil kalçalar için Frejka, Tip 2c instabil - tip D - Ti 3 - Tip 4 için ise Palvik ilk tedavi olarak kullanılmış ancak kontrollerde adbuksiyon cihazı veya PPA'ya geçilmiştir? Kontrol amacı ile fizik muayeneleri normal kabul edilen 200 bebek 1 yaşında klinik ve radyolojik kontrol için rastgele seçilerek çağrılmışlardır. İstatistiksel çalışmalarda Chi-square testi kullanılmıştır. Risk grubunu PEV, PCV, makat geliş, ailede DKÇ öyküsü, oligohydramnios, çoğul gebelik olan bebekler oluşturmuştur.

Sonuçlar

Muayene edilen 12500 bebeğin 1622'si tekrar kontrole çağrılmışlardır. Kontrole gelen bebeklerin %43'ünde kalça muayenesi normal olarak bulunmuştur. Patolojik klinik bulguya ya da risk gruplarına sahip ve kontrolleri biten 400 bebek çalışmaya alınmıştır. 400 bebeğin 168'si (%42) erkek, 232'sİ (% 58) kızdı. Klinik olarak patolojik değerlendirilen kalçaların 94'ü (%23.6) sağ, 154'ü (%38.7) 501, 149'u (%37.7) ise bilateraldi. 21 olguda (%7.8) ortolanı testi (+), 369 kalçada (%92.2) kalçada (-) bulunmuştur. Barlow testi 2319 kalçada (%79.7) (+) iken 89 kalçada (%20.3) (-) bulunmuştur. abduksiyon kısıtlılığı 30 (% 10.2) bebekte pozitif bulunmuştur. 63 olguda risk faktörleri saptandı. (PCV 17, PEV 9, Tortikolis 7, Makat geliş 8, pozitif aile öyküsü 13, diğerleri 9)

Röntgen sonuçları normal 577, displazik 6, sublukse 2, lukse 1 olarak bulunmuştur. 1. USG'si Tip 1 ve Tip 2a olan ve tedavi uygulanmayan 504 kalçanın çekilen grafileri normal bulunurken 3 kalçada displazi, 1 kalçada subluksasyon görülmüştür. 14 kalçada tekrarlayan USG'lerde displazi tespit edilirken 13 kalçada displazi kalıcı olmuş 1 kalçada displaziden subluksasyona dönüşmüştür. 1. USG'de Tip 1 olan 193 kalça aynı kalırken Tip 2a, Tip 2c, Tip 3, Tip 4 olan 176 kalça Tip 1'e dönüşmüştür. (Bunlardan Tip 2c, Tip 3, Tip 4 olan 56 kalça tedavi görmüştür) Toplam 197 kalça iyileşme gösterirken, 5 kalçada sorun ilerlemiştir (Tablo 1 , Tablo 2 ).

59 kalça için Frejka, 21 kalça için Pavlik cihazı kullanılırken 4. aydan itibaren patolojileri devam eden 2 bebek için PPA uygulanmıştır. Luksasyonu olan 1 bebeğin ise, ileri derecede inguinal herni nedeni ile tedavi edilemediği görülmüştür. Bu bebeğe 6. ayda çocuk cerrahisi ile ilgili tedavisinin bitiminde açık redüksiyon yapılmıştır. Bu çalışma grubu içerisinde ilk muayenesi yapılan ve Ortolani (+) bulunan iki hasta kontrol ve tedavilerini başka hastanede yaptırmış ancak 6. ve 8. aylarda kliniğimize başvurularında açık redüksiyon yapılmıştır (Tablo 3 ).

Tartışma

DKÇ insidansının tespiti ve buna bağlı morbiditeyi azaltmak için yapılan yenidoğan taramalarında tüm dünyada %210 arasında değişen instabilite tespit edilmiş ancak tekrarlayan muayenelerde bu oranın gittikçe düştüğü belirtilmiştir. İlk üç ayda %88'e varan bu oran ve displazik kalçalarda klinik muayenenin normal olması nedeni ile duyarlı bir tanı yöntemine ihtiyaç duyulmuştur. Displazi ve instabilitenini tanı ve takibinde USG ayrı bir önem kazanmıştır. Ancak bu konuda rutin klinik ve USG muayenelerin toplumdaki DKÇ insidansını değiştirmediği ve hatta gereksiz atellemelerin yapıldığını belirten yayınlar vardır.

Bizim çalışmamızı da yenidoğanda instabilite ve riskli bebekler tüm bebeklerin %13'ünü oluşturmuştur. Ortolani testi %1 oranında (+) iken Barlow testi %10 (+) bulunmuştur. Barlow testinin çalışmaya katılan hekimlerin deneyim kazanması ile azaldığı dikkat çekicidir. Ortolani testinin bizim çalışmamızda daha duyarlı olduğu görülmüştür. Bebeklerin 2. haftadan sonra yapılan kontrollerinde %43'ünde instabilite tespit edilmemiştir.

2. kontrol muayenesi ve USG'ye göre sonuçlar değerlendirildiğinde patolojik kalçaların insidansı %0.9 iken ilk USG sonucuna göre Ti 2c ve Tip 4 arası kalçalar dikkate alındığında insidans %0.3 bulunmuştur. Bu konu ile ilgili daha önce yapılan çalışmalar bezer rakamlar vermiştir: Bayındır %0.14, Ege-TümerMergen %0.58, Berkman %0.47(3)

Çalışmamızda yalancı pozitifliğin tespitine karşın, yalancı negatiflerin tespiti ülkemizdeki sağlık organizasyonu nedeni ile mümkün olmamaktadır. Dunn 1985(2), Bialik 1986, Boeree 1994(1 ) yılındaki çalışmalarında %0.04 - %0.2 arasında atlanan olgulara dikkati çekmişlerdir. Bizim çalışmamızda bu süre içerisinde çalışma grubunda muayene edilen hiçbir bebek geç DKÇ tanısı ile yakalanmadı. Ayrıca rastgele seçilen ve ilk muayenesi normal 1 yaşına gelmiş 100 bebeğin 200 kalçasında yapılan klinik ve radyolojik kontrolde hiçbir patolojiye rastlanılmadı.

Yapılan taramalarda DKÇ tanısı konan bebeklerin Mitchell %2.7(6), Bernard %0.12, Boeree %0.4 cerrahi girişime gerek duyulduğunu bildirmişlerdir. Bizim grubumuzda 3 bebek ameliyat edildi. Bunlardan biri ortopedi dışı patolojileri, 2 bebek ise tedavilerinin kliniğimiz dışında ve geç başlanması nedeni ile kliniğimize 6 ve 8. aylarda başvurmaları nedeni ile açık redüksiyon ile tedavi edilmişlerdir.

Sonuç olarak Türkiye'de DKÇ profilini çıkarmak ve buna bağlı morbiditeyi azaltmak için oluşturulacak uygun bir protokol ile, tüm yenidoğan bebeklerin ilk ay içerisinde kalça muayenesi konusunda deneyimli hale getirilmiş çocuk uzmanı ya da pratisyenler tarafından muayene edilmeli, patoloji tespit edilen ve risk grubunu oluşturan bebekler 2-4. haftada ortopedistler tarafından tekrar kontrol edilmelidir. Pozitif klinik bulgusu ve risk grubuda olanlar USG kontrol edilerek erken ve doğru tedaviye başlanmalıdır.

Referanslar

1. Boeree NR, Clarke NMP. Ultrasound imaging and secondary screening for congenital dislocation of the hip. J. Bone and Joint Surgery (Br) 19945, 76-B: 525-33.

2. Dunn PM- Evans RE, Thearle MJ, Griffiths HED, Witherow PJ. Congenital Dislocation of teh hip: early and late diagnosis and management compared. Arch. Dis. Child 1985, 60: 407-14.

3. Ege, R., Tumer, Y., Mergen, E.: Doğuştan Sakatlıkların Araştırılması, Erken Teşhis ve Tedavi (6689 Yenidoğanda), Emel Matb., Ankara, 1983.

4. Ege Rıdvan. Kalça Cerrahisi ve Sorunları. 1994 - Ankara: 183.

5. Graf R., Wilson B. Sonography of teh Infant Hip and its Therapeutic Implications 1995: 39-52

6. Mitchell GP. Problems in the early diagnosis and management o fcongenital dislocation of the hip. J. Bone and Joint Surgery (Br) 1972, 54-B: 4-12.