XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI TEDAVİSİNDE KAPALI REDÜKSİYON ÖNCESİ TRAKSİYONUN AVASKÜLER NEKROZ (AVN) OLUŞUMUNA ETKİSİ

Kapalı Redüksiyon öncesi cilt traksiyonu uygulamasının AVN'u oluşumunda etkisi konusunda değişik görüşler olmakla birlikte karşılaştırmalı çalışmaların yapılmamış olması önemli bir husustur.

Bu çalışmada kapalı redüksiyon öncesi cilt traksiyonu uygulama ve uygulanmayan iki grupta AVN görülme sıklığı araştırılarak sunulmuştur.

Materyal ve Metod

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı'nda 1983-1995 yılları arasında 138 DKÇ olgusu kapalı redüksiyon uygulanarak tedavi edildi. 83 hastaya kapalı redüksiyon öncesi cilt traksiyonu uygulandı. 55 hastaya ise traksiyon uygulanmadı. Traksiyon uygulanan hastalar 1. grup, uygulanmayanlar 2. grup olarak ayrıldı.

Takipler sırasında çeşitli nedenlerle ölen, ek cerrahi tedavi uygulanan hastalar, teratolojik kalça çıkığı ve serebral palsi sekeli gibi ilave deformitesi olan ve 18 aydan kısa takibi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Böylece 1. Grupta 37 hasta (66) kalça, 2. Grupta 25 hasta (39) kalça yer aldı.

Hastaların Özelikleri:

Her iki grup arasında tedavi yaşı, cinsiyet, etkilenen taraf, aile hikayesi, kundak uygulaması, daha önce tedavi görüp görmediği, müracaattaki çıkık derecesi, asetabular indeks açıları, femur başı epifiz çekirdeğinin durumu gibi hasta bilgileri özel hazırlanmış form ile bilgisayara kaydedildi. İki gruptaki hastaların özellikleri Tablo 1 'de gösterilmiştir.

Traksiyon Tekniği: 1. gruptaki hastalara kapalı redüksiyondan önce kalçalar ve diz fleksiyonda bilateral vertikal cilt traksiyonu uygulandı. Traksiyonda çocuğun ağırlığına göre her iki tarafa 0.5-1.5 kg ağırlık asıldı. Başlangıçta nötral abduksiyonda, kalça hafif fleksiyonda çekilirken, daha sonraki günlerde kalça fleksiyonu yavaş yavaş azaltılıp, abduksiyon miktarı biraz artırıldı. Ortalama traksiyon uygulama süresi 9 gündü (7-21 ).

Kapalı Redüksiyon Tekniği: Hastaların tümünde genel anestezi altında kapalı redüksiyon uygulandı, grafi çekildi. Konsantrik redüksiyon elde edilen olgularda Human pozisyonunda (45°-60° Abduksiyon, 100° - 110° fleksion) pelvipedal alçı yapıldı. Alçı sonrası tekrar grafi çekilerek redüksiyondan emin olundu. Human pozisyonuda adduktörler gergin olan kalçalara adduktor tenotomi uygulandı. 1. grupta 48 (%73), ikinci grupta 6 (%15) adduktor tenotomi uygulandı. Konsantrik redüksiyon elde edilemeyen kalçalarda ise açık redüksiyona geçildi.

Alçılı Tespit Süreleri: Tüm hastalara 3 ay süreyle alçı tespiti uygulandı. 3 ay sonunda alçı açılarak grafi çekildi. Kalça gelişimi yetersiz olanlara genel anestezi altında tekrar alçı yapıldı. Kalça gelişimi yeterli bulunanlar serbest bırakıldı. Alçı açıldıktan sonra birinci yıl 3 ay aralarla, 2. yıl 6 ay aralarla ve daha sonra yıllık kontrollere çağrıldı.

Tedavi başlangıcında ve kontroller sırasında pelvis ön arka grafisinden femur başı ossifikasyon merkezi transvers çapları ölçülerek femur başının gelişmesi takip edildi.

Hastaların son kontrol grafileri birbirinden ayrı üç ortopedist tarafından değerlendirildi. AVN araştırılması Salter ve Ark.nın(1) AVN kriterleri kullanılarak yapıldı. Hastalar ile ilgili parametrelerin istatistiksel karşılaştırması x2 ve t testi kullanılarak yapıldı.

Bulgular

Tedavi edilen hastaların hiç birinde traksiyona bağlı vasküler ve nörolojik komplikasyon görülmedi. Tedavi başında femur başı ossifikasyon merkezleri ön arka pelvis grafilerinden ölçülerek kaydedildi. Ossifikasyon merkezi görülmeyenler 0 (sıfır) kabul edildi. Femur başı ossifikasyon merkezleri 1. grupta ortalama 3.7 m (0-11 mm), 2. grupta ortalama 2.12 mm (0-10 mm) bulundu. Yapılan istatistiki karşılaştırmada 1. grupta femur başı ossifikasyon nükleus çapları anlamlı olarak büyük bulundu (t = 2.32, p = 0.022).

Her iki grupta tedavi öncesi ve sonrası asetabular indeks açıları ölçümleri yönünden istatistiki olarak anlamlı fark yoktu (t = -1.64, p = 9.104).

Tedavi öncesi çıkık dereceleri Tonnis (2) sınıflamasına göre değerlendirildi (Tablo 2 ). İki grup arasında çıkık dereceleri bakımından anlamlı fark yoktu (x2 = 2.630, p = 0.279).

Takip Süreleri: 1. gruptaki hastalar en az 1.5 yıl en çok 12 yıl (ort. 5 yıl), 2. gruptaki hastalar en az 1.5 yıl en çok 3 yıl (ort. 2.7 yıl) takip edildi.

Avasküler Nekroz Gelişimi: Her iki grupta da üçer hastada femur başında geçici düzensizlikler görüldü. Femur başı ossifikasyonu tamamlandığında AVN'a ait belirti kalmadı. Bunlar Salter ve ark.nın (1) kriterlerine göre tip 1 değişiklikler olarak yorumlandı. 1. grupta yer alan 55 kalçada, dördünde (3 hastada) (%6) AVN görüldü. 2. grupta ise takip süresince hiç bir hastada AVN görülmedi. AVN görülmesi açısından iki grup arasında istatistiki olarak anlamlı fark yoktu (x2 = 1.49, p = 0.22). AVN görülen kalçaların özellikleri Tablo 3 'de gösterilmiştir.

Tartışma

Femur başı AVN gelişimsel kalça çıkığı tedavisi sırasında gelişebilen önemli iatrojenik bir sorundur(1,3,4). Ciddi komplikasyonlara yol açtığından önlenmesi tedavinin önemli bir basamağıdır. Etiyolojisinde zorlayıcı manüplasyonlar, Lorenz gibi zorlayıcı alçı tespiti, tespit süresinin uzun olması gibi faktörler sorumlu tutulur (1,3,5,6,7,8).

Kapalı redüksiyondan sonra human pozisyonunda alçı yapılması ise AVN insidansının önemli ölçüde azalabileceği günümüzde kabul edilmektedir(1,3). Redüksiyon yaşının küçük olması, çıkık derecesinin hafif olması gibi faktörler de AVN sıklığını azaltabilir. Ancak kapalı redüksiyon öncesi traksiyonun AVN insidansını azaltabileceği konusu hala tartışmalıdır ve bu konuda karşılaştırmalı bir çalışma yoktur.

Salter ve ark.(1 ) 1952-1957 yıllarında tedavi ettikleri DKÇ olgularında AVN oranını %30, 1957-1962 yılları arasında %15 oranında bildirmişler, insidanstaki bu azalmayı daha sık traksiyon ve addüktör tenaotomi uygulanmasına ve human pozisyonunda alçı yapılmasına bağlamışlardır. Gage ve Winter(3), yeterli traksiyon, aşırı Lorenz pozisyonundan kaçınılması ve nazik redüksiyon ile AVN oranının %34.8'den %4.5'a kadar azaldığını bildirmişlerdir. Ancak son zamanlarda tek başına traksiyonun AVN insidansında azalma sağlamadığı görüşleri de ortaya atılmıştır(9,10,11,12,13,14,15). Fakat bunların içinde karşılaştırmalı bir çalışma yoktur.

Brougham ve ark.(10) kapalı redüksiyonla tedavi ettikleri 184 çocuğun 210 kalçasını içeren bir çalışmada, cinsiyet, taraf, redüksiyon yaşı, traksiyon süresi, traksiyon sırasındaki abdüksiyon derecesi, addüktör tenotomi veya daha önce abdüksiyon cihazı kullanma hikayesi gibi faktörlerle AVN insidansı arasında ilişki olmadığını bildirmişlerdir. Kahle ve ark.(12) traksiyonun AVN sıklığını etkilemediği ancak açık redüksiyon yapı/ma oranının traksiyon yapılmayan hastalarda arttığını bildirmişlerdir. Coleman ve ark.(15), 54 kalçanın yer aldığı bir seride traksiyonsuz kapılı redüksiyon yapılan olgularda AVN oranının ve açık redüksiyon oranının artmadığını tespit etmiştir. Quinn ve ark.(11) alçı tespit şekliyle AVN arasıda önemli bir ilişki olduğunu, kapalı redüksiyon şansının artan yaş ve çıkık derecesi ile azaldığını, traksiyonun 3 yaşından küçüklerde AVN ve açık redüksiyon oranını azaltmadığını, 3 yaşından sonra ise traksiyonun faydalı olabileceğini bildirmişlerdir.

Her iki tedavi grubundaki hastalar arasında cinsiyet, taraf tutulumu, bilateral olma özelliği, kundak kullanımı, aile öyküsü, doğum şekli, tedavi başında femur başının durumu, tedavi başında asetabular indeks açılar, tedavi yaşı yönünden iki grup arasında yapılan istatistiki karşılaştırmada anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak addüktör tenotomi 1. grupta daha sık olarak yapılmış ve arkadaki fark anlamlıdır (x2=30,357, p= 0.000)

AVN sıklığını etkilediği bilinen tedavi yaşı, alçı şekli, çıkık derecesi gibi önemli kriterler iki grupta benzer olduğu halde traksiyon yapılmayan 2. grupta AVN hiç görülmemiştir. 1. grupta 3 hastanın 4 kalçasında AVN görüldü. iki grubun sonuçlarının istatistiksel olarak karşılaştırılmasında anlamlı fark bulunmadı (x2 = 1 .49, p = 0.22).

Traksiyon uygulaması hastanede kalış süresi, yatak işgalinin artması ve tedavi maliyetlerinin yükselmesine yol açar. Bu çalışmada traksiyon yapılan 2. grupta AVN sıklığının artmamış olması traksiyonun femur başı AVN'u oluşumu üzerinde etkisiz olduğunu ortaya koymuştur.

Referanslar

1. Salter RB., Kostuik J., Dallas S.: Avascular necrosis of the femoral head as a complication of treatment for congenital dislocation of the hip in young children: A clinical and experimental investigation. Can J Surg. 1969, 12: 44-61.

2. Tonnis D., Kuhlman GP.: Unterschungen uber die haufigkeit von huftkopfnekrosen bei sprcizhosenbehandlung und vershiedenen konservativen behandlungs methoden der angeborenen huftdysplasie und huftluxation. Z Orhop. 1968, 106: 651-72.

3. Gage JR., Winter RB.: Avascular necrosis of the capital femoral epiphysis as a complication of closed reduction of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg. 1972, 54-A: 2: 372-388.

4. Gore DR., Wisconsin S.: latrogenic avacular necrosis of the hip in young children. J. Bone Joint Surg., 1974, 56-A: 4: 493-502.

5. Kutlu A, Memik R, Mutlu M, Kutlu R, Arslan A: Congenital dislocation of the hip and its relation to swaddling used in Turkey. J. of Pediatr. Orthop. 1992; 12: 598-602.

6. Carey TP., Guidera KG., Ogden WA.: Manifestations of ischemic necrosis complicating developmental hip dysplasia. Clin Orthop. 1992, 281: 11-7.

7. Kalamchi A., MacEwen DG., Delaware W.: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. W Bone Joint Surg. 1980, 62-A: 6: 876-888.

8. Pous JG., Camous JY., Bilidi S.: Cause and revention of osteochodritis in congenital dislocation of teh hip. Clin Orthop. 1992, 281: 56-62.

9. Schoenecker PL., Dollar PA., Sheridan JJ., Strecker WB.: Closed reduction of developmental dislocation of the hip in children older than 18 months. J Pediatr Orthop. 1995, 15: 6: 763-767.

10. Brougham DI., Broughton NS., Cole WG., Menelaus MB.: Avascular necrosis following closed reduction of congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg., 1990, 72-B: 4: 557-562.

11. Ouin RH., Renshaw TS., Deluca PA.: Preliminary traction in the treatment of developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 1994, 14: 636-642.

12. Kahle KW., Anderson MB., Alpert J., Stevens PM., Coleman SS.: The value of preliminary traction in the treatment of congenital dislocation of the hip. J. bone Joint Surg., 1990, 72-A: 7: 1043-1047.

13. Weinstein SL., Ponseti IV.: Congenital dislocation of the hip: open reduction through a medial approach. J. Bone Joint Surg., 1979, 61-A: 119-124.

14. Weinstein SL., Birch JF.: Closed versus open reduction of congenital hip dislocation in patients under 2 years of age. Orthopedics. 1990, 13: 2: 221-227.

15. Coleman SS.: A critical analysis of the value of preliminary traction in the treatment of CDh. Orthop. Trans. 1989: 13: 180.