XV. MÄ°LLÄ° TÃœRK ORTOPEDÄ° VE TRAVMATOLOJÄ° KONGRE KÄ°TABI

ABSTRAKTLAR, BÖLÜM 5: Çocuk Ortopedisi

<< | Ýçindekiler | >>

SALTER OSTEOTOMİSİNİN DKÇ TEDAVİSİNDEKİ KLİNİK VE RADYOLOJİK GEÇ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

1972-1982 yılları arasında, Çukurova Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde doğuştan kalça çıkığı tanısı koyulan 51 hastanın 69 kalçasına Salter İliak Osteotomisi uygulanmıştır. Bu retrospektif çalışmada, en az onbeş ve ortalama 16 yıl 8 ay izlenen 29 hastanın 41 kalçasına uygulanmış olan Salter iliak osteotomisinin geç sonuçları verilecektir. Grubunun homojen olması açısından Salter İliak Osteotomisi ile birlikte femoral osteotomi yapılan, redislokasyon nedeniyle sonradan femoral osteotomi uygulanan ya da bunun dışında ek girişimler geçiren hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Onbeş yıl üzerinde takip edilebilen hastalarımızın tümü (%100) kız olup, buların ilk ameliyat sırasındaki yaş ortalaması 2.5 (1.5/6) idi. Klinik değerlendirme Barret'in (1 ) modifiye ettiği Mckay(7), radyolojik değerlendirme Severin(10) kriterlerine göre yapıldı. Son kontrolde hastaların %84'ü klinik olarak, %73'ü radyolojik olarak çok iyi ve iyi olarak değerlendirildi. Orta ve kötü radyolojik geç sonuçların en önemli nedenleri lateral fizis arresti, residüel displazi, Kalamchi ve Mc Ewen(5) kriterlerine göre değerlendirildiğinde %6.8 oranındaki femur başı aseptik nekrozu idi. Geç sonuçlarımız radyolojik açıdan klinik sonuçlarla tam bir korelasyon göstermese de; DKÇ tedavisinde Salter iliak osteotomisinin anatomik ve fonksiyonel kalça elde etmeye yönelik en etkin yöntemlerden biri olduğu kanısındayız.

GiriÅŸ

Konjenital kalça displazisi kalça eklemini oluşturan femur başı, asetabulum ve eklem kapsülünün defektif oluşumuna bağlı gelişimsel bir deformitedir. Erken tanı yöntemlerindeki gelişmelere ve erken tedavideki yüksek başarı oranlarına rağmen; halen yürüme çağı sonrası tanı koyulabilen olgular olmaktadır. Özellikle asetabulumdaki malrotasyon ve yetersizlik sonucu gelişen kalça çıkığında, cerrahların öncelikli tercihi asetabuluma yapılacak düzeltici yönlendirmeler olmaktadır. Bu amaçla geliştirilen ameliyatlar arasında Salter'in iliak osteotomisi en seçkin yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir. 18 ay ila 6 yaş arası kongenital, rekürran ve rezidüel klça dislokasyon veya subluksasyonlarında tercih edilen yöntemin erken ve orta dönem sonuçları çok başarılıdır. Ancak adolesan çağı sonrası gerek femur başı gerekse asetabulum tam bir sferik uyumu ne kadar yakalamaktadır? Her şeye rağmen asetabuler displazi ve erken dejenerasyon bulguları gelişme şansı nedir? Geç dönemdeki bu sorunlar ve Salter iliak osteotomisinin özellikle dejeneratif kalça hastalığı oluşma riskini ne derece azalttığı konusunda halen yeterli bilgi oluşmamıştır. Bu amaçla en az onbeş yıllık takipleri olan olgularımızın radyolojik ve klinik geç sonuçları karşılaştırılarak, hastalarımızın maturitesini tamamlayan kalça eklemlerinin geleceği yorumlanmıştır.

Hastalar ve Yöntem

1974-1982 yılları arasında, Çukurova Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde kongenital kalça çıkığı nedeniyle 51 hastanın 69 kalçasına Salter İliak Osteotomisi uygulanmıştır. Bu dönemde femoral osteotomi ile birlikte Salter osteotomisi uygulanan, Salter sonrası redislokasyon nedeniyle femoral osteotomi uygulanan olgular ile Salter operasyonu geçiren ancak yeterli klinik ve radyolojik dökümantasyonu olmayan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Bu retrospektif çalışmada, uygun dökümantasyon elde edilebilen, en az onbeş ve ortalama 16 yıl 8 ay izlenen 29 hastanın 41 kalçasına uygulanmış olan Salter iliak osteotomisinin geç sonuçları verilecektir. Onbeş yıl üzerinde takip edilebilen hastalarımızın tümü (%100) kız olup, bunların ilk ameliyat sırasındaki yaş ortalaması 2.5 (1.5/6) idi. Hastaların yirmibiri (27 kalça) 1.5 ila 4 yaş arası, sekizi (14 kalça) 4 ila 6 yaş arası ameliyat edilmişlerdi. Toplam 29 hastanın 18'i hiçbir tedavi görmeden kliniğimize başvururken, 7 hasta başarısız konservatif tedavi ve dört hasta başarısız çık redüksiyon girişimi geçirmişlerdi. Onbir hastada sol, 6 hastada sağ ve 12 hastada bilateral DKÇ mevcuttu. Tüm hastalar femur başının asetabulum karşısına gelmesi için ameliyat öncesi cilt veya iskelet traksiyonuna alınarak Gage-Winter zonlarına göre traksiyonda tutuldu. Rutin olarak perkütan adduktor tenotomi yapıldı. Salter tarafından tanımlanan ameliyat tekniğine tamamen uyuldu ve kapsül onarımına özellikle dikkat edildi. Hasta birbuçuk ay pelvipedal alçıda tutulup, K tellerinin çıkarılmasını takiben uzun bacak abduksiyon alçısı yapılarak 1.5 ay daha tesbit edildi. 3 ay sonunda gece gündüz Bonsetti cihazına geçilip cihaz altıncı ayın sonuna dek giderek azaltılarak bırakıldı. İki taraflı çıkıklarda iki ameliyat arası genellikle 6 aydı. Klinik değerlendirme kalça eklem stabilitesi, ağrı, aksama, trandelenburg belirtisi ve hareket açılarının test edilip sorgulandığı Barret'in(1) modifiye ettiği McKay(7) kriterlerine göre yapıldı. Radyolojik değerlendirmede ise Severin (10) kriterleri kullanıldı. Kalça eklemi uyumu, Sharp açısı, CE açısı, aseptik nekrozun yanısıra dejeneratif değişikliklerde incelendi.

Bulgular

Klinik değerlendirilmesi yapılan 29 hastanın (41 kalça) yirmidördünde (%84) hareket kısıtlılığı, ağrı, aksama saptanmazken trendelenburg testi negatitti. Bu hasta grubuda ekstremite eşitsizliği ve atrofiside saptanmadı. Dört hastanın üçünde yürümeyi kısıtlayan ağrı, trendelenburg pozitifliği saptanırken, birinde iki cm kısalık ve abduksiyon kısıtlılığı vardı.

Radyolojik değerlendirme kriterleri gözönüne alındığında çok iyi (grade-1 ) ve iyi (grade-2) sonuçların oranı %73 idi. Wiberg'in CE açısı ameliyat öncesi döneme göre ortalama 22 düzelirken; Sharp açısı değerleri 11 ila 33 olup 15 derecelik ortalama düzelme göstermiştir. Klinik olarak hiçbir yakınması olmayan bazı hastaların kalçalarında asetabuler yetersizlik, femur başı ile asetabulum arasında uyumsuzluk ve sourcil'de skleroz artışı gibi dejenerasyon habercisi bulgular vardı. İki (%6.8) hastada (üç kalça) femur başını tamamen deforme eden avasküler nekroz saptanırken, 9 (%22) kalçada ise gerek lateral fizeal arreste ve gerekse yetersiz kapsanmaya bağlı displazik asetabulum saptandı. Baş ve asetabulum arasında sferik veya sferik olmayan uyumsuzluk nedeniyle ileri yaş grubunda dejenarasyona aday kalça oranı ise %27 olarak belirlendi.

Serimizde uygun osteotominin geç dönemde kalçaya sağladığı faydaları irdelemek istediğimiz için redislokasyon nedeniyle tekrar opere edilen kalçaları çalışma dışı tuttuk. Ancak ideal şartlar sağlanarak yapılan Salter osteotomilerinde bile hastanın uzun dönem takipleri sonucu özellikle asetabulumdan kaynaklanan dejenerasyon riskleri sürmektedir. %6.8'lik avasküler nekroz oranını oluşturan sebep ise; bu kalçalara önceden başarısız konservatif ve cerrahi girişim yapılmış olmasıdır.

Tartışma

Doğumsal kalça çıkığında, yürüme çağının başlamasıyla birlikte konservatif tedavi yöntemleri yetersiz kalır ve zaten uyumsuz iki yapının oluşturduğu bu eklemi olumsuz çevresel faktörler daha fazla etkiler. Yeniden şekillenme kapasitesi yüksek bir kemiksel yapıya sahip olan 1.5 ila 4 yaş arası çocuklarda, asetabuler yetmezlik özellikle iliak osteotomiler ile düzeltilmektedir. Salter iliak osteotomiside bu düzeltici osteotomiler içinde en çok bilinen ve uygulananıdır(8).

Salter, iliak osteotomisinin ilkelerini açıklarken asıl patolojinin asetabulumda olduğunu belirterek; femoral osteotominin tek başına yapılmasıyla relatif olarak daha normal olan bir yapının anormale uydurulması gibi bir yanlış mantıktan söz eder. DKÇ'de asıl patoloji asetabulumda olduğundan bunun uygun yönlendirilmesi ile elde edilecek bir eklemin daha fizyolojik olacağı kesindir(8,9).

Salter iliak osteotomisi ile alınan erken klinik ve radyolojik sonuçlar çok ümit vericidir. Klinik olarak Gülman(3) Onüç yıllık izlemede %78, Ünsaldı(11) %93, Kapubağlı(6) 6,8 yıllık izlemede %82.1 çok iyi ve iyi sonuç bildirmişlerdir. Salter(9) onbeş yıl üzerinde takip ettiği olgularda 1.5-4 yaş grubunda %93.6 çok iyi ve iyi sonuç bildirmiştir. Radyolojik olarak sonuçlar genel/ikle kliniğe göre daha olumsuzdur.

Sharp açısındaki 15 derecelik ortalama düzelme literatürdeki serilerdeki düzelme oranlarında (10 - 21 ) büyük farklılık göstermiyordu(1,3,5,9,11). Literatürde aseptik nekroz oranları %0-73 arasında değişmekle birlikte; Kapubağlı(6) 16.1, Kalamchi %11, Ünsaldı(11) %17.7, Salter(9) ise traksiyonlu %15 ve traksiyonsuz %30 olarak bildirmiştir. Bizim serimizdeki %6.8'lik oranı ise daha önce başarısız konservatif tedavi gören olgular oluşturduğundan anlamlı bulunmadı.

Konjenital kalça çıkığında başarılı tedavi tanımı; anatomik redüksiyon, normal kalça gelişiminin sağlanması ve dejeneratif artrit gelişiminin önlenmesi ögelerini içerir. Apozisyonel uyumu sağlanan sferik baş ile konkav asetabulum periferal kartilaj ve kenar periostunun yeni kemik oluşturması ile derinleşir. Pubertede oluşan üç sekonder ossifikasyon merkezi de derinliği arttırır. Ancak uzun dönemde ortaya çıkabilen persistan displazi, subluksasyon, aseptik nekroz ve özellikle dokuz yaşından sonra beliren lateral epifizyel arrest gibi önemli sorunlar kalçayı dejenarasyona götürebilmektedir(2,4,12). Bu sorular başarılı bir Salter osteotomisi ile anatomik redüksiyonu sağlanan kalçada bile erken dejenerasyona zemin hazırlayabilmektedir. Geç klinik sonuçlara göre daha kötü olan radyolojik bulgular bunun en önemli kanıtıdır. Bu nedenlerden dolayı; DKÇ tedavisinde başarılı sonuç kararı verebilmek için iskelet matüritesinin tamamlaması gerektiği kanısındayız (Şekil 1a , Şekil 1b , Şekil 1c ).

Salter osteotomisinin DKÇ tedavisindeki klinik de radyolojik geç sonuçlarının karşılaştırılması.

Referanslar

1. Barrett W.P., Staheli L.T., Chew, D.E.: The efectiveness of the Salter innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg., 68-A: 79-87, 1968.

2. Coleman S.S.: The incomplete pericapsular (Pemberton) and innominate (Salter) osteotomies. A complete analysis. Clin. Orthop., 98: 116, 1974.

3. Gülman B. ve ark.: Doğuştan Kalça Çıkığı Tedavisinde Açık Redüksiyon Salter Ameliyatının Geç Sonuçları, Hacettepe Ortopedi Dergisi, 1 ; 3: 145-150, 1991.

4. Heinrich D.S., Missine L.H. MacEwen GD.: The conservative management of the hip atter walking age. Clin. orthop., 281: 34-40, 1992.

5. Kalamchi A, MacEwen GD.: Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg., 62A; 867, 1980.

6. Kapubağlı A., Eroğlu M.: Salter Ameliyatının Geç Sonuçları, XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Emel Matb. Ankara, s. 477-499, 1990.

7. McKay D.W.: A comparision of the innominate and the pericapsular osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. Clin. orthop., 98: 124, 1974.

8. Salter R. B.: Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation ond subluxation of the hip. J Bone Joint Surg., 438; 518, 1961.

9. Salter R.B., Dubos J.P.: The first fifteen years' personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. Clin. Orthop., 98: 72, 1974.

10. Severin E.: Congenital dislocation of the hip. Development of the joint after closed reduction. J Bone Joint Surg., 32A: 507, 1950.

11. Ünsaldı T., İnanoğlu Y., Bulut O.: Salter innominate osteotomisi ile tedavi edilen Doğuştan Kalça Çıkığı Olgularının Değerlendirilmesi, XI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı, Emel Matb. Ankara, s. 480-842, 1990.

12. Weinstein S.L.: Congenital Hip Dislocation. Long-range problems, residuel signs, and symptoms after successful treatment. Clin. Orthop., 281: 69-74, 1992.